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Sepsis定义更新:3.0版本!颠覆性更新。

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vancom 发表于 2015-5-25 23:18:13 |阅读模式 |复制链接
      美国重症医学会现任主席Craig Coopersmith教授启动了Sepsis 3.0,如果说SIRS太靠前,septic shock、MODS太靠后,Sepsis 3.0则比较居中,感觉是2.0版本里的Severe sepsis打败了原有的sepsis,大致可以这么认为Sepsis 3.0=Severe sepsis(sepsis2.0);虽然这个标准仍然比较宽泛。 [icu.cn评论]
Craig Coopersmith.JPG

Craig Coopersmith教授

     在上周末召开的中华医学会第9次全国重症医学大会上,美国重症医学会主席Craig Coopersmith教授在题为 《为什么要重新定义Sepsis?》的演讲中引爆了一颗“重磅炸弹”—Sepsis 定义3.0版(Sepsis 3.0)!详情将在2015年末至2016年初发表。随后,北大人民医院重症医学科主任安友仲教授进行了有意思的补充和分析。
  由于现在中文翻译“脓毒症”和“脓毒性休克”已无法包含现在Sepsis和Septic Shock的全部定义,因而为保证严谨,本文保留Sepsis和Septic Shock。

重新定义Sepsis的缘由

  Sepsis定义1.0版和2.0版于1992年和2001年相继发表,其中Sepsis 1.0指在感染的基础上符合全身炎症反应综合征(SIRS)的2条及以上标准(即Sepsis=感染+SIRS≥2 ),而Sepsis 2.0则在Sepsis 1.0的基础上再加上了21条诊断指标。可惜的是,Sepsis 2.0过于复杂,故临床上很少应用。

  然而十几年过去了,随着人们对Sepsis的了解更加深入,传统定义的缺陷越来越显露:2003-2011年,Sepsis诊断率提高170%,同期肺炎诊断率下降了22%。然而,并非所有被诊断为Sepsis的患者都是Sepsis,各地治疗方法和死亡率也有所差异,主要归咎于原发病不同,其导致的症状也不同。为此,由16名来自美、欧、澳3地的顶尖学者组成了特别小组,以大数据分析为主要工具完成这项工作,旨在为Sepsis患者的诊疗和管理提供参考。这项工作的意义在于使Sepsis的定义更适应于病理生理学、检验学和流行病学,从而让医生知道感染何时不再仅仅是感染,而会发展到更严重的后果。

SIRS太过宽泛,缺乏特异性

  专家组达成共识,患者的炎症反应是关键,而Sepsis不仅仅是一种全身性炎症反应。20多年来,Sepsis的诊断都是以SIRS作为标准,但SIRS往往忽视了机体的抗炎反应和对于炎症的适应性反应。同时以SIRS为标准的传统定义太过宽泛,特异性太低了。举个例子,小编最近得了细菌性感冒,前天去公园跑步,跑完后心率100+次/分,呼吸也快30次/分了,根据以往的标准,小编应该被刻上Sepsis的烙印,随后被送进ICU,身上插满管子进行治疗而不是在这里给大家分享Sepsis 3.0(笑)。在临床上也因为这样给了许多符合“Sepsis”标准的患者过度医疗。

  经过大数据分析,专家组发现以SIRS作为标准预测疑似Sepsis患者的不良预后(ICU驻留≥3 d或死亡)的数据分析中,SIRS的表现为0.77(1.0为完美),而且约有35%的患者不存在2条及以上SIRS表现,以现在的医疗技术来讲,专家组认为还可以确定更好的标准。

Sepsis 3.0:Sepsis应以器官衰竭为核心

  专家组经过讨论,认为Sepsis应该指情况糟糕的感染,这种感染情况可导致器官衰竭(OD),而OD是导致Sepsis患者预后较差的重要因素。因此,Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义,即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。由此可见,对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感染患者将不被诊断为Sepsis。专家组认为,相对治疗感染患者,治疗具有OD等死亡风险的感染患者才是重点。无论OD和感染孰先孰后,只要两者并存即可诊断为Sepsis。

SOFA是定义更加准确的标准

  专家组将Sepsis 2.0中的21条诊断指标进行数据分析,从而筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标,结果有3个指标脱颖而出:呼吸频率(RR)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、收缩压(SBP)。这3个指标被专家组命名为Quick SOFA[qSOFA,SOFA即序贯性器官功能衰竭评分(表)],将qSOFA、SIRS、SOFA进行大数据分析,分析哪种指标能更精确地预测Sepsis患者预后,结果qSOFA优于其他两者,而且qSOFA是重症监护中非常容易获取的数据。

  在定义OD时,专家组认为SOFA是现在普遍被大家接受,也是反映患者严重程度上相对精确的量表。专家组建议当SOFA评分≥2时,可以认为患者出现OD,也就是说Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2。

  表  SOFA评分量表

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Septic Shock:关注低血压和血乳酸水平

  既然Sepsis的定义出现了变更,那么对应的,Septic Shock的定义也要做出修改。由于过去Septic Shock的定义过于模糊,以至于Septic Shock的死亡率变异性非常大(25%~75%),换句话来说就是100个人眼里有100个Septic Shock。专家组认为Septic Shock不单单是循环衰竭,更是细胞分子水平上的损伤,这对生物学来说是重要的,但对临床工作的意义不大。

  因此他们用得出qSOFA的方法来分析哪些指标能够引起Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡风险。结果3个指标脱颖而出:血压、血乳酸水平和液体复苏量。但由于各地液体复苏量的标准不同,因而专家组无法确定多少补液量是足够的,所以重点强调另外2个指标。再次经过大数据分析后,结论是在低血压使用升压药但血乳酸水平正常时,其死亡率为30%左右,但在此基础上当血乳酸水平>2 mmol/L时,其死亡率可达到42%,而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8%~12%。综上所述,Septic Shock的最新定义就是在Sepsis的基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平>2 mmol/L。

  总之,Sepsis定义的修改主要基于三方面考虑:对于Sepsis的认识逐渐深入;在各地研究中更可靠;在临床实践中更容易实现。当然在以后可能有更好的方法,使得Sepsis 4.0、Sepsis 5.0等问世,但基于现在的认识,暂时用上述方法进行定义,最终目标是以生物学指标和病理生理学机制来定义Sepsis。
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