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感染性休克血管活性药物的使用

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vancom 发表于 2015-6-22 09:37:27 |阅读模式 |复制链接


休克的治疗应根据休克的不同病因和不同阶段采取相应的措施,比如补充血容量、抗感染、纠正酸中毒、应用血管活性药物等。而血管活性药物主要包括:肾上腺素能激动剂、洋地黄类药物、磷酸二酯酶抑制剂、钙增敏剂、血管扩张药(硝普钠、硝酸甘油等)等。

作者:李鸿政
来源:医学界呼吸频道   

  因为这类药物在呼吸科、RICU、ICU的抢救工作中具有不可替代、极其重要的作用。如同其他药物一样,本类药物也有滥用、误用情况发生。

  在抗休克治疗中,肾上腺素类血管活性药物占有非常重要地位,α受体兴奋可导致皮肤、黏膜血管以及内脏血管收缩,从而使血压升高;而β1受体兴奋,可使心肌收缩力增强,心率增快,也可升高血压,但心肌耗氧量增加;而β2受体兴奋主要是使冠脉、骨骼血管扩张,这些药物当中兴奋β2受体的主要是异丙肾上腺素。题外话一句:以前异丙肾上腺素作为平喘主流药物,因为可以激动支气管平滑肌的β受体,舒张支气管,但后来被特异性更高的沙丁胺醇等药物取代。



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去甲肾上腺素是感染性休克的首选血管活性药


  2006年感染性休克指南指出:多巴胺和去甲肾上腺素均是感染性休克的一线血管活性药,而在2014年的脓毒性休克指南中已改口:去甲肾上腺素是首选的血管活性药。从指南更迭可以看出,多巴胺在感染性休克的治疗当中地位下降,而去甲肾上腺素终于做到“舍我其谁”。当然,这里突出的是感染性休克,而非所有的休克。因为呼吸科、RICU最常见的休克当然是感染性休克。

  以往认为去甲肾上腺素是强烈的α受体兴奋剂(如上图所示),担心会加重内脏缺血,但现在研究已经表明它不仅可以改善全身血流动力学,还可改善肠道等内脏缺血缺氧,明显优于多巴胺、肾上腺素等。去甲肾常用剂量为0.03-1.5 μg/kg/min,但剂量超过1.0 μg/kg/min时,可由于β受体的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗。

多巴胺已走下神坛


  一直以来,无论是感染性休克还是心源性休克,一有低血压,人们马上想到用多巴胺来维持血压。2006年的感染性休克仍把多巴胺作为一线血管活性药,但到了2014年的指南,多巴胺默然转身,把大哥位置让给了去甲肾上腺素,哥俩再也不是平起平坐。人们对多巴胺的依赖会逐渐平淡,而对去甲肾上腺素的恐惧也会逐渐消失。

  正如上图所示,多巴胺对α、β和多巴胺受体均有兴奋作用,其效应具有剂量依赖性,当多巴胺为1-5 μg/kg/min时主要激动多巴胺受体,5-10 μg/kg/min时主要激动β受体,10-20 μg/kg/min时主要激动α受体。当超过20 μg/kg/min时应换用(或联合)其他药物。传统认为小剂量多巴胺具有肾脏保护作用,但现在的研究已经表明多巴胺并不具有这个功能。指南也明确指出:不推荐常规应用小剂量多巴胺进行肾脏保护。虽然多巴胺已经不是感染性休克的首选血管活性药物,但不意味着不能用它,相反,很多地方由于某种原因仍在非常习惯地使用多巴胺。多巴胺仍是一种非常有效的“升压药”,但要注意它的剂量效应关系,准确调整多巴胺剂量,否则容易弄巧成拙。


肾上腺素扮演什么地位


  肾上腺素具有强大的正性肌力作用,明显增加休克患者心率、心输出量和氧输送,也明显增加肠道血流量,但同时更大幅度增加肠道缺氧,综合结果是导致肠道缺氧明显加重。因此,感染性休克不会首选肾上腺素。正因为如此,在感染性休克来说,肾上腺素的使用频率远远低于多巴胺及去甲肾上腺素。

  那感染性休克就不用肾上腺素了吗?不是。这种情况可以考虑使用肾上腺素:1、去甲肾上腺素、多巴胺等无效;2、血流动力学表现为低心输出量和低外周血管阻力。

  当然,在抢救过敏性休克、心脏骤停的时候,肾上腺素仍然是这些药物当中的大哥大,因为它有异常强大的α、β激动作用,这是其他肾上腺素能药物无可比拟的。在某些地区,肾上腺素仍可被用来抢救支气管哮喘。

多巴酚丁胺什么时候用?


  多巴酚丁胺是强烈的β受体激动剂(如上图),多巴胺可以明显增加心输出量,增加肠道血流,改善胃黏膜灌注,而且研究表明多巴酚丁胺对危重患者的肾功能有保护作用。多巴酚丁胺对心率和心肌氧耗的影响明显低于异丙肾上腺素。

  对于感染性休克来说,多巴酚丁胺不是首选(首选去甲肾上腺素),但它是心源性休克的常用血管活性药物。如果感染性休克合并心功能障碍的话,则可以去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺,可相得益彰,进一步改善肠道缺氧,降低动脉血乳酸水平,而不会增加全身和肠道的氧耗。多巴酚丁胺的应从小剂量开始,一般认为是2 μg/kg/min,根据病情变化及使用效果调整,但当剂量超过10 μg/kg/min时可引起心率增快,甚至心律失常。但这个不良反应较肾上腺素和多巴胺要低。

参考文献
1、成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(2006)
2、中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
3、 陈新谦。新编药物学。第十七版
4、 邱海波。ICU主治医师手册
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