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ICU患者的气道管理(附:成人气道分泌物吸引专家共识)

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vancom 发表于 2015-7-3 10:59:37 |阅读模式 |复制链接
综合气道管理不仅仅是护理人员的工作,每个ICU医护工作者都必须了如指掌,尤其是广义的气道管理还涉及液体、循环功能评估...
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目前各类质量考核及控制检查项目中,人工气道管理是核心内容之一
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但临床工作人员对该类技术的掌握与运用,认识上差异极大

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《成人气道分泌物吸引专家共识》

  气道分泌物的吸引是指患者咳嗽能力降低而不能有效排除气道内的痰液、血液、误吸的胃内容物及其他异物,需外界吸引下排除,以保持气道的通畅。

  人工气道的建立致使上气道原有功能丧失,尤其是大量镇静剂的使用,显著降低了患者的咳嗽能力。

  因此,在咳嗽能力差,尤其是建立人工气道的患者中,气道分泌物的吸引已是医务工作者必须掌握的常规技术之一。

  为规范我国成人患者气道分泌物的吸引操作,中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展,制定本共识。

  其中的推荐意见依据2001年同际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准,将涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次,推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A-E级,其中A级为最高。

  1.吸痰适应证:

  吸痰操作能导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低,因此不必要的吸引应尽量避免。

  当患者出现氧饱和度下降、压力控制模式下潮气量下降或容量控制模式下气道峰压升高、呼气末二氧化碳升高等临床症状恶化,怀疑是气道分泌物增多引起时;人工气道出现可见的痰液;双肺听诊出现大量的湿哕音,怀疑是气道分泌物增多所致时;呼吸机监测而板上出现锯齿样的流速和(或)压力波形,排除管路积水和(或)抖动等引起时,才进行吸引。

  推荐意见1:不宜定时吸痰,应实施按需吸痰(推荐级别:B级)。

  2.吸痰前生理盐水注入:

  吸痰前注人生理盐水的目的是稀释黏稠的痰液,增加痰量的排除。但部分研究结果表明,吸痰前注入生理盐水并未增加痰液量,反而使氧合降低。

  一项小样本随机对照研究结果表明,吸痰前注人生理盐水不增加呼吸机相关肺炎( ventilator-associated pneumoma,VAP)的发生率,一项大样本随机对照研究结果表明可减少VAP的发生率,但另一项大样本随机对照研究结果表明VAP的发生率显著增加。

  一项系统综述结果表明,目前的研究尚不能确定吸痰前注入生理盐水是否有益。对物理治疗师的调查结果显示,仅在气道分泌物黏稠而常规治疗措施效果有限时,才应注入生理盐水以促进痰液的排除。

  推荐意见2:吸痰前注人生理盐水可使患者的氧合降低,不宜常规使用(推荐级别:C级)。

  患者痰液黏稠且常规治疗手段效果有限时,可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除(推荐级别:E级)。

  3.吸痰管的选择:

  吸痰管是气道分泌物吸引的主要用品之一,不同样式的吸痰管所产生的效果亦不相同。有侧孔的吸痰管在吸痰时不容易被分泌物阻塞,其效果优于无侧孔的吸痰管,并且侧孔越大效果越好。

  吸痰管的管径越大,吸痰负压在气道内的衰减就越小,吸痰效果也就越好,但吸痰过程巾所造成的肺塌陷也越严重。当吸痰管的管径超过人工气道内径的50%时,将显著降低气道内压力和呼气末肺容积。

  推荐意见3:选择吸痰管时,其管径不宜超过人工气道内径的50%,有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔的(推荐级别:D级)。

  4.吸痰负压的选择:

  吸痰的负压越大,吸痰效果越好,但所造成的肺塌陷、气道损伤也越严重。一项荟萃分析结果表明,大多数文献报道的吸痰时所用的负压为-80~-120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),少部分报道可至-200mmHg。对于痰液黏稠的患者,可适当增加负压,以达到清除痰液的日的。

  推荐意见4:吸痰时负压控制在-80~-120 mmHg,痰液黏稠者可适当增加负压(推荐级别:C级)。

  5.吸痰前后患者给氧:

  在吸痰操作前后短时给患者吸入高浓度的氧,可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症;仅在吸痰前给患者短时吸入高浓度的氧,可使吸痰过程中低氧风险降低32%;吸痰前后均给氧,可使低氧风险降低49%,联合肺复张可使低氧风险降低55%。

  最常用的高浓度氧是100%的纯氧,维持30~60 s 。肺复张操作可通过简易呼吸器或呼吸机实现。

  采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多:

  (1)气道峰压不容易控制,有时可高达96 cmH2O(1cnlH20=0.098kPa) ;

  (2)输送的氧浓度不能达到100%;

  (3)潮气量控制不佳,有三分之一的医护人员不能输送足够的潮气量;

  (4)在急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者中,采用简易呼吸器做肺复张操作,因呼气末正压的丧失,反而导致肺泡塌陷,使患者氧合降低。

  在急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者中,采用呼吸机做肺复张操作,可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生。

  推荐意见5:吸痰前后应常规给予纯氧吸人30~60 s(推荐级别:C级)。

  推荐意见6:采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多,不宜使用(推荐级别:D级)。

  对于急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者,吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作,可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生(推荐级别:C级)。

  6.封闭式与开放式吸痰:

  封闭式吸痰因无需断开呼吸机,在吸痰过程中保证了持续的通气和氧合,越来越受到医护人员的青睐。封闭式吸痰与开放式吸痰相比,能降低肺塌陷的发生率,尤其是在肺塌陷的高危患者(如急性呼吸窘迫综合征等)中更明显。

  在氧需求和(或)呼气末正压需求高的患者中应用,能降低氧合下降的程度。一项荟萃分析结果表明,封闭式吸痰与开放式吸痰相比,能缩短机械通气时间,降低吸痰所致心律失常的发生率。

  当患者存在以下情况之一时均可应用封闭式吸痰:(1)呼气末正压≥10 cmH2O;(2)平均气道压≥20 cmH2O:(3)吸气时间≥1.5s;(4)吸氧浓度≥60%;(5)患者吸痰≥6次/d;(6)断开呼吸机将引起血流动力学不稳定;(7)气道传染性疾病患者(如肺结核等)。

  但需注意:(1)封闭式吸痰影响呼吸机的触发;(2)不能降低VAP的发生率。

  封闭式吸痰管每日与2d更换、每日与7d更换,VAP的发生率、病死率、机械通气时间以及住重症监护室时间均无显著差异。

  因此,封闭式吸痰管无需每日更换,当出现可见污染时应及时更换,每次使用后应及时冲洗。

  推荐意见7:吸痰过程中,封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度,降低吸痰所致心律失常的发生率(推荐级别:A级)。

  封闭式吸痰可缩短机械通气时间,但对VAP的发生率无影响(推荐级别:A级)。

  封闭式吸痰管无需每日更换,当出现可见污染时应及时更换(推荐级别:B级)。

  封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗,最长可7d更换(推荐级别:D级)。

  7.吸痰时间:

  吸痰时间越长,吸痰导致的肺塌陷和低氧也越严重。吸痰时间宜限制在15 s以内。

  推荐意见8:吸痰时,吸引时问控制在15 s以内(推荐级别:D级)。

  8.声门下吸引:

  声门下吸引可有效地清除积聚在气囊上方的分泌物,降低VAP的发生率、延迟VAP的发生时间减少抗生素的使用,缩短机械通气时间。

  推荐意见9:声门下吸引可减少VAP的发生率,缩短机械通气时问(推荐级别:A级)。

  9.口腔吸引:

  持续口腔吸引可减少VAP的发生率、延迟VAP的发生时间。在翻身前给予口腔吸引,亦可减少VAP的发生率。

  推荐意见10:持续口腔吸引可减少VAP的发生率和延长VAP的发生时间(推荐级别:C级)。

  翻身前口腔吸引,可减少VAP的发生率(推荐级别:D级)。

  10.经鼻吸痰:

  在尚未建立人工气道而咳嗽能力差、痰液较多的患者中,经鼻吸引可降低插管率、减少窒息的发生率。经鼻吸引困难时或出血风险较大的患者,可建立并通过口咽通气道行气管内吸痰。

  推荐意见11:未建立人工气道的患者,经鼻气管吸痰可降低插管率(推荐级别:D级)。

  11.支气管镜吸痰:

  使用支气管镜在可视的条件下吸痰,能较好地避免气道损伤,且能在气道检查的同时进行气道内分泌物吸引,尤其是对常规吸痰不畅的患者临床效果更好。

  由于支气管镜吸痰费用较贵,操作繁琐,限制了在吸痰中的应用。

  推荐意见12:支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除,可用于常规吸痰效果不佳的患者(推荐级别:D级)。

            
《中华结核和呼吸杂志》2014年第11





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