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如何制定你的危重病人营养支持策略?

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vancom 发表于 2015-8-28 19:15:28 |阅读模式 |复制链接
                    
危重病人的ICU治疗过程中,营养支持的合适程度决定着病人的预后,中华医学会也推出了营养指南意见,但是具体操作过程中却是仁者见仁智者见智的事情,随着肠内营养操作技术的发展,也许你自己的方案就是最合适的,因为你最清楚自己病人的一切情况。


1,基本原则

  转入ICU≥24小时,血流动力学稳定时应考虑营养支持;除非疾病限制或治疗需要,原则上应以肠内营养为主;对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径;肠内营养的绝对禁忌症:机械性,麻痹性肠梗阻,肠瘘;相对禁忌症:短肠综合症,炎性肠病,胰腺炎,胆囊炎;肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘;

  肠外营养需要超过1个月的采用PICC。

2,方式的选择



  --经口营养:无气管插管,清醒,服从指令,合作,吞咽功能,消化功能正常。

  --肠内营养:有气管插管,吞咽功能异常,肠道功能正常。

  --经中心静脉肠外营养:肠道功能异常,或无法胃肠留置导管或造瘘;


  --经外周静脉肠外营养:肠道功能异常,或无法胃肠留置导管或造瘘,中心静脉置管禁忌。

3,监测



  (1)体重计算

  理想体重

  男性=50+0.91*(身高cm-152.4)

  女性=45.5+0.91*(身高cm-152.4)

  (2)营养监测

  
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  (3)营养状态评价

  1)体重

  126% IBW:肥胖

  111%~125% IBW:超重

  90%~110% IBW:正常。恰当能量储备

  80%~89% IBW:轻度能量储备不足

  70%~79% IBW:中度能量储备不足

  <69% IBW:重度能量储备不足。

  2)蛋白储备

  严重肝,肾功能衰竭,肌酐清除率<50 ml/min时以下指标不准确蛋白储备评价



  
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  大量液体复苏后的白蛋白水平不准确

  3)氮平衡

  总氮摄入=摄入总蛋白(g)/转化系数

  肠内营养:转化系数=6.25

  肠外营养:转化系数=6.06

  总氮排除=24小时总尿氮(g)+不显丢失

  或

  总氮排除=24小时尿素氮(g)+4g(不显丢失+非尿素氮)氮平衡(0~3)=Nin-Nout

  肌酐清除率<50ml/min时不准确

  4,营养支持计算



  (1)热卡计算

  1)基础能量消耗(BEE)

  男性:66+(13.7*体重kg)+(5*身高cm)-(6.8*年龄)



  女性:655+(9.7*体重kg)+(1.8*身高cm)-(4.7*年龄)


  或

  男性:24 cal/kg; 女性:22~23 cal/kg.

  2)活动因素(AF)

  --卧床:1~1.2

  --镇静,机械通气:0.8~1.0

  --非卧床,不活动:1.2

  --正常活动:1.3

  3)应激因素(SF)

  --一般性手术,无并发症:1.1

  --合并感染,大手术,无并发症:1.2

  --骨折:1.35

  --多发性骨折,烧伤面积>20%:1.5

  --Sepsis ,MODS,ARDS:1.6~1.8

  4)总能量消耗

  总热卡=BEE*AF*SF

  多数病人在25~30cal/kg/天,高代谢状态30~35cal/kg/天,镇静病人减少20%。

  5)营养素要量


  蛋白,脂肪,糖要量

  蛋白(4cal/kg)

  危重病人:1.2~2.5g/kg

  占总热卡百分比:15~25%

  非蛋白热卡:氮    :   100~150:1

  肾衰         无应激,无透析        0.6~0.8g/kg/d

                      应激,无透析          0.8~1.0 g/kg/d
                      血液透析              1.2~1.4 g/kg/d
                      腹膜透析              1.2~1.5 g/kg/d
                      CVVH                 1.5~1.8 g/kg/d

  脂肪(9cal/kg)

  占热卡比例最低不得少于10%,以避免必需脂肪酸缺乏占热卡比例最高不得超过60%过2g/kg

  一般<30%,避免免疫抑制

  甘油三酯>300需减少

  高血糖,胰岛素抵抗时增加脂肪减少糖摄入

  Intralipid:30%~3kcal/ml;20%~2 kcal/ml; 10%~1.1kcal/ml



  异丙酚:1kal/ml

  

  提供主要的非蛋白热卡

  葡萄糖:3.4kal/g

  蔗糖:4 kal/g

  (2)TPN初始配制方案


  1)每日蛋白要量

  非应激状态:0.8g/kg/天


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  应激状态:1.0~1.5g/kg/天


  2)总蛋白热卡

  非蛋白热卡=总热卡-蛋白热卡

  3)葡萄糖,脂肪乳剂量

  葡萄糖(g)=0.7*非蛋白热卡/3.4

  脂肪乳(g)=0.3*非蛋白热卡/9

  4)液体量

  25~40ml/kg,或1ml/cal

  脂肪乳(g)=0.3*非蛋白热卡/9

  5)电解质


  
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  6)后续调整

  TPN开始后应严密监测营养状态,不断调整以达到正氮平衡为主要目的。

5,肠内营养


  管饲100~200ml水,观察胃排空及肠道运动,逐步过度到全肠内营养。无大便者给予通便药物:

  床头抬高30度,避免误吸

  预期管饲>6周者考虑造瘘;

  鼻肠管放置后摄腹部平片观察导管位置;

  鼻肠管放置失败2次,考虑胃镜下放置;

  24小时均速输入,初始输注速度15~30ml/小时,之后每4~12小时增加15~20ml,直至达到目标速度;



  每6小时检查胃潴留,胃液潴留>150ml时停止营养,胃排空,2小时后原速度的1/2起始;


  出现腹泻:检查粪常规,排除C,Diff感染,药物调节肠道菌群,止泻,减慢,停止肠内营养,肠内营养液稀释,降低渗透压。

  评价吞咽功能,肠道运动功能;

  病情趋向稳定,无须药物辅助而胃肠动力正常,将持续输注营养转为每4~6小时间断管饲,并逐步过度至经口进食。

6,肠外营养


  中心静脉置管:

  100%TPN;

  评价胃排空及肠道运动,逐步过度至肠内营养,随肠内营养增加,等量减少TPN热卡;特殊营养制剂

  --力肽--使用时加入到其他氨基酸溶液或含有氨基酸的输液中,每日剂量:1.5~2.0ml/kg/天。每日最大剂量,2.0ml/kg。每100ml活性药物成分:N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g(约等于L-丙氨酸8.20克,L-谷氨酰胺13.46克)。通过力肽供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%。

  --力能MCT--每1000ml含豆油100g,中链甘油三酯MCT100g,卵磷脂12g,甘油25g,剂型规格:20%250ml/7,外周静脉营养

  (1)条件

  --甘油三酯<200;

  --外周静脉通路良好

  --能够耐受3L/天输液量

  --中心静脉置管禁忌,肠内营养禁忌。

  (2)要求

  --氨基酸浓度<10%

  --初始葡萄糖浓度<20%,持续输注<12.5%

  --脂肪乳<2g/kg/天,总热卡60%。

  --尽快转向其他方式营养。


来源:医学界急诊与重症频道
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