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学科交叉:中枢神经系统疾病并发心血管疾病的临床表现

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vancom 发表于 2015-9-5 21:46:50 |阅读模式 |复制链接
多种中枢神经系统(central nervous system,CNS )疾病可直接或间接引起心血管系统疾病,我们称其为脑源性心脏病。CNS疾病并发的心血管疾病常常关系到患者的预后,所以对其进行及时、恰当的诊断及治疗非常关键。其中常见的心血管系统表现有:心律失常、应激性心肌病或心脏自主神经功能紊乱,较少见的心血管系统表现有:心力衰竭、收缩或舒张功能障碍、心肌梗死(myocardial infarction,MI)、高血压、肺动脉高压。CNS疾病导致的心律失常包括室性或室上性心律失常,可引起心悸、头昏、眩晕、晕厥、濒死状态甚至心源性猝死以及癫痫中不明原因的猝死(sudden unexplained death in epilepsy,SUDEP)。CNS疾病导致的心肌病主要是Takotsubo综合征(Takotsubo syndrome,TTS),又称左心室心尖球囊综合征、应激性心肌病。可并发TTS的CNS疾病包括癫痫、缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血、可逆性后部脑病综合征等。心脏自主神经功能紊乱可表现为心率变异性的升高或降低。引起脑源性心脏病最常见的CNS疾病包括癫痫、脑卒中、蛛网膜下腔出血、细菌性脑膜炎、颅脑损伤及部分神经系统退行性疾病等,我们就此作一综述。

1癫痫
癫痫发作对心血管系统有严重的影响,这种影响甚至决定癫痫患者的转归。Finsterer等研究发现癫痫发作主要的心血管并发症是 :严重的心律失常、SUDEP、TTS、高血压以及心肌细胞受损。癫痫发作可出现多种类型的心电图异常,包括室性心动过速、心源性猝死。一项纳入120例强直阵挛发作患者的研究表明,心电图异常是由癫痫发作时、发作后、以及发作间期的心脏自主神经功能紊乱所致。在一项35例癫痫持续状态患者的研究中发现,其中63%的患者出现心肌损伤,66%出现窦性心动过速,50%出现窦性心动过缓。在发作癫痫的患者中,有1%发生癫痫发作期心脏停搏和晕厥,癫痫发作可能出现心脏停搏或心动过缓而导致晕厥。难治性癫痫患者可能出现心脏的交感神经反应性及活性增高,而副交感神经的反应性与活性减弱。虽然SUDEP不排除有肺源性因素的可能,但其心血管机制更显合理。诱发SUDEP的机制包括癫痫发作期或间歇期的心律失常:心动过缓、房室传导阻滞、心脏停搏、室性心动过速以及心脏交感神经支配受损。SUDEP在遗传性和非遗传性癫痫中都有发生,遗传性癫痫包括家族性婴儿癫痫(PRRT2基因变异)、婴儿癫痫性脑病(SCN8A变异)、Dravet综合征(SCN1A变异)、特发性癫痫(SCN5A变异及SCN1A变异)等;另外,非遗传性强直阵挛发作也可触发SUDEP。Finsterer等报道癫痫诱发的第二常见的心血管并发症是TTS。很多病例报告提出癫痫全面性发作可诱发TTS,在一些病例中,TTS甚至是致死性因素。此外,癫痫另一个常见的心血管并发症是高血压,可引起后期可逆性脑病。

2缺血性脑卒中

研究表明缺血性脑卒中可诱发心血管疾病。脑梗死后出现的心血管并发症包括心律失常、TTS、MI、突发性高血压以及自主神经功能紊乱。脑梗死患者常出现的心电图异常包括:T波、Q波异常、ST段压低、ST段抬高、QT间期延长以及显著的U波。Ritter等研究发现,急性脑梗死后24h内出现窦性心动过缓及窦性心动过速的概率增高。在一项急性脑梗死患者的研究中发现,QT间期延长仅见于右侧大脑中动脉供血区脑梗死的患者。Henninger等研究了131例缺血性脑卒中患者,发现37%的患者出现QT间期延长,且与颞叶缺血相关。急性脑梗死后出现QT间期延长与心源性猝死风险之间存在正相关。Karnatovskaia等报道缺血性脑卒中患者也可出现TTS。一项对426例缺血性脑卒中患者的研究中,4.9%的患者在发生脑血管事件后很快出现MI,出现MI的患者比没有MI的患者初期脑卒中更严重,美国国立卫生研究院卒中量表评分中位数7:5。Rincon等对655例缺血性脑卒中患者的研究表明,其中有44例因MI、心力衰竭及心源性猝死而死亡。多变量分析研究显示,左顶叶脑卒中患者的心源性猝死风险较高。一项在缺血性脑卒中患者中的研究表明,副交感神经比交感神经更易受损。右侧岛叶皮质缺血性脑卒中容易出现心血管事件,刺激左侧岛叶皮质可引起心血管的副交感神经反应,而刺激右侧岛叶皮质可引起心血管的交感神经反应。

3脑出血

脑出血的心血管并发症包括心律失常、TTS、心力衰竭、收缩功能减退、MI以及室壁运动异常。住院期间心房颤动及既往MI病史是脑出血患者在住院期间出现严重心血管并发症的独立危险因素。后颅窝出血可并发T波异常。Hjalmarsson等选取了97例脑出血患者进行研究发现,最常见的心电图异常包括异常Q波(40%)以及QT间期延长。QT间期延长是远期死亡率增高的独立危险因素。一项有关948例脑出血患者的回顾性研究中,急性严重心血管并发症发生率为4%,包括3例MI,3例室性心动过速甚至心室颤动、36例急性心力衰竭,还有3例心源性猝死。脑出血患者也可出现心脏收缩功能障碍而不表现出明显的心力衰竭症状。在一项126例脑出血患者的回顾性研究中发现,14%的患者出现无症状性室壁运动异常。

4蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血的心血管并发症包括心律失常、心力衰竭、收缩功能障碍、舒张功能障碍、TTS、非ST抬高型MI或肺动脉高压。并发心律失常包括窦性心动过缓、窦性心动过速、房室传导阻滞、QT间期延长、ST-T异常、室性期前收缩、室性心动过速或心脏停搏。 蛛网膜下腔出血导致心律失常或其他心血管并发症,可能是由于儿茶酚胺释放增加导致心肌应激性增强所致。在一项617例非外伤性蛛网膜下腔出血患者的回顾性研究中,61%的患者出现心律失常,47%出现MI,31%出现心力衰竭,44%出现心电图异常,其中17%出现T波倒置,14%出现ST段压低,8%出现ST 段抬高,10%出现QT间期延长,5%出现束支传导阻滞。在一项301例蛛网膜下腔出血患者的前瞻性研究中,室壁运动异常是影响转归的独立危险因素。Banki等对173例蛛网膜下腔出血患者的研究发现,入院第1天左心室射血分数<50%的患者占8%,入院后第6-8天增加到10%。由于儿茶酚胺的释放,蛛网膜下腔出血患者可能出现动脉压增高以及窦性心动过速。一些患者在高动力循环下可能出现反应性心肌收缩和舒张功能障碍。在一项299例蛛网膜下腔出血患者的回顾性研究中,有16%的患者出现TTS,其病死率较未出现TTS的患者更高;另外,按照Barthel指数评分,出现TTS者较未出现者的神经功能缺损恢复状况差。多变量分析表明,TTS与临床死亡、血管痉挛等呈正相关。蛛网膜下腔出血后出现继发性MI的患者较未出现者的病死率显著增高。Baroldi等对27例蛛网膜下腔出血患者进行尸体解剖研究发现,89%的患者出现心肌收缩带坏死。

5脑膜炎或脑炎

脑膜炎或脑炎出现心血管并发症的研究相对较少,多见于一些病例报告,包括心律失常、心源性猝死、TTS、MI、收缩功能障碍 、以及自主神经紊乱。Huemer等报道了一例并未合并心肌炎的疱疹性脑炎患者,出现继发性QT间期延长,并进展至多形性室性心动过速、心室颤动。Azendour等报道了合并败血症的葡萄球菌脑膜炎、重症肺炎球菌脑膜炎、奈瑟氏菌脑膜炎患者并发MI的病例。Griffiths等研究了88例肠道病毒71型感染的儿童脑炎患者,其中11例出现心、肺功能受损,如心脏收缩功能障碍或心源性猝死。在脑脊液中的细胞因子比在血清中明显增高,这说明心血管并发症的主要原因是CNS因素。但是继发的心、肺功能紊乱也可能是病毒介导的全身炎性反应所致。细菌性脑膜炎发病后可出现心内膜炎,虽然并不多见,一旦出现则预后不良。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌脑膜炎以及李斯特菌属脑炎可出现TTS。Kleiter等报道蜱传脑炎患者可出现自主神经功能紊乱,表现为心率变异性减低、体位性低血压、尿潴留以及胃肠道症状。

6颅脑外伤

颅脑外伤的心血管并发症包括心律失常、心源性猝死、TTS、收缩功能障碍、MI、心力衰竭、高血压及自主神经功能紊乱。颅脑外伤常并发的心电图异常包括ST段抬高,是神经源性心肌功能障碍的表现。Grunsfeld等发现脑外伤较少见的心血管合并症包括高血压、心肌收缩功能障碍以及心源性猝死。Godino等调查了246例脑死亡患者发现,34%的患者死亡原因为血流动力学障碍。有一例颅脑外伤患者合并反向TTS,反向TTS是以心室基底部及中部节段性室壁运动减弱为特征,与冠状动脉分布无关的一种应激性心肌病。Baroldi等对27例颅脑外伤患者的尸体解剖研究发现,心肌收缩带坏死为4%,散在性透壁性心肌损伤更常见,引起颅内压快速增高的颅脑外伤出现心肌损伤,而慢性进展的颅脑损伤患者则无此临床表现。一些重症颅脑外伤的患者出现交感神经兴奋症状,交感神经兴奋的临床表现是多方面的,其心血管表现包括阵发性血压增高和心率增快。颅脑外伤也可出现迷走神经活性增高,使心率变异性增高。Baguley等研究发现,自主神经功能失调的脑损伤患者可出现明显的交感神经亢进,对伤害性刺激出现心率变异性降低。

7睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome,SAS)

SAS包括呼吸中枢病变引起的呼吸暂停(较少见)和由气道解剖结构变化引起阻塞而出现的呼吸暂停(较多见)。前者包括Rett综合征、缺血性脑卒中、Prader-Willi综合征、先天性中枢性肺换气不足综合征、强直性肌营养不良以及Arnold-Chiari畸形。SAS可以诱发或加重心血管疾病,如:心律失常、心力衰竭、收缩功能障碍、动脉压增高、肺动脉高压以及自主神经功能紊乱。SAS是高血压 、心力衰竭、脑卒中的独立危险因素,且增加冠心病患者的死亡风险。SAS易诱发心律失常,增加肺动脉高压的风险,加重心力衰竭。SAS也可以出现收缩功能障碍。有研究结果表明,SAS可诱发夜间缓慢性心律失常或心率增快。SAS并发心血管疾病的主要病理生理机制包括交感神经兴奋、炎性反应及氧化应激等。

8偏头痛与睡眠周期性肢体运动(periodic limb movements in sleep,PLMS)

有研究提示偏头痛发作可诱发TTS,同时TTS也可诱发偏头痛发作。Garg等报道一例出现TTS是因为服用佐米曲坦。偏头痛患者出现儿茶酚胺水平增高可能是诱发TTS的机制。PLMS是一种随着年龄增长而发生在睡眠中的不随意夜间肢体运动。PLMS可以与不宁腿综合征并存,也有学者将PLMS作为不宁腿综合征的一部分,PLMS也可独立存在,可出现在健康的老年人群中。近期的研究发现,PLMS是心血管疾病的诱发因素。PLMS诱发的心血管疾病包括左心室肥厚及心房颤动等。一项大样本研究显示,不宁腿综合征会增加冠心病的风险。不宁腿综合征和PLMS均可出现突发的心率增快和血压升高。Shneyder等对49例不宁腿综合征患者的研究中,与健康对照组比较,不宁腿综合征的自主神经功能紊乱症状明显增多,尤其是胃肠道及心血管的相关症状。

9免疫性脑炎

免疫性脑炎在临床上主要表现为边缘性脑炎、进行性小脑萎缩、伴有强直和肌阵挛的进行性脑脊髓炎、脑干脑炎、Morvan氏综合征 、僵人综合征以及Ophelia综合征等。Gelow报道一例73岁女性边缘性脑炎患者,磁共振液体衰减反转恢复序列出现内侧颞叶均匀强化,表现为逆行性和顺行性遗忘,心电图显示,多个导联T波深倒置,心室造影发现TTS。边缘系统与岛叶皮质之间存在广泛的联系,而岛叶皮质涉及交感神经调节,推测这是边缘性脑炎出现TTS的机制。Lee等报道了一例41岁女性N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者,在连续视频脑电图监测中出现心脏停搏 。

10帕金森病
帕金森病和其他运动障碍性疾病均可并发心血管疾病。最常见的并发症是心血管系统自主神经功能紊乱。研究发现,多系统萎缩和进行性核上性麻痹的压力反射敏感性显著下降,所有帕金森病患者均表现出心电图异常。另外,帕金森病患者对重力的交感神经调节活性减退,这就是为什么神经系统退行性疾患如帕金森病、多系统萎缩常常会出现体位性低血压的原因

综上所述,CNS疾病最常见的心血管并发症是心律失常。常在急性CNS受损时出现,可轻度的,也可危及生命,如尖端扭转型室性心动过速,或持续性室性心动过速等;可有症状也可无症状;可与其他的心血管疾病共存,也可独立存在。需警惕CNS疾病急性期的各种心律失常,对癫痫、脑卒中、脑膜炎、颅脑外伤、SAS患者需严密心电监护,尤其是常规心电图已经出现严重问题时更需谨慎。一旦出现心脏停搏或严重的心动过缓,需置入心脏起搏器治疗。若出现室性心动过速,可用抗心律失常药物或者行埋藏式心律转复除颤器置入治疗。对CNS疾病并发的心律失常进行及时有效的处理可以防止心源性猝死。目前,推测心律失常是中枢自主神经系统通过干预自主神经纤维对心脏起搏点和心脏传导系统的影响所致。自主神经系统是CNS疾病影响心血管系统的主要途径之一。自主神经系统对心脏的影响包括:心律异常(心动过缓、心动过速、心率变异性降低或增强)、血压昼夜节律异常(非杓型、反杓型)及心肌收缩力减低等。另一个逐渐引起重视的脑源性心脏病是TTS。TTS可出现急性心力衰竭、致死性室性心律失常甚至心室破裂。CNS疾病并发TTS的病理机制可能是:既往未曾经历过的症状可能诱发恐惧、焦虑及心理应激,出现交感神经兴奋,刺激儿茶酚胺大量释放 ,进而诱发TTS。越来越多的研究证据显示,CNS疾病可以直接或间接地引起心血管疾病。CNS疾病并发心血管疾病可能比我们认识中的更为普遍。但目前仍缺乏多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究。急需进一步研究,以便更有效地指导我们处理这类患者并改善其预后。
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