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中国颈动脉内膜剥脱术指导规范

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vancom 发表于 2015-9-25 12:18:26 |阅读模式 |复制链接

颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一,早在上世纪50年代开始,颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)已被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法,但在我国开展较晚,因此,组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范,其目的在于规范、科学的开展手术,并帮助更多的医生稳妥地开展CEA。


一、颈动脉狭窄的基础与临床


为了安全有效地治疗颈动泳狭窄,有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握,作简要概括。


1.病因:主要病因是动脉粥样硬化,也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等,这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作CEA。


2.病理:颈动脉粥样硬化主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处,可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。


3.发病机制:可能多种机制,包括1)动脉栓塞:局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑落导致的栓塞;2)急性闭塞:斑块破裂导致急性血栓形成;3)低灌注缺血:重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。


4.临床表现:定位表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失,同侧单眼盲或视觉-空间能力异常,以及同侧同向偏盲等。具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄,其他临床表现包括头晕、头昏,或反应迟钝、记忆力降低,甚至认知功能障碍等,仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。


5.辅助检查:确定诊断有赖于有效的辅助检査。全脑血管造影仍是诊断的金标准和CEA评估的方法:CT血管成像(CTA)也具备相似的优势;颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果,但需要严格的质控评价;磁共振血管成像(MRA)虽然也可以获得较好的图像质量,但非强化的MRA特异性相对较差。无论何种检査方法,特别强调不应只进行颈动脉检查,其他脑供血动脉和颅内血管也必须检査予以评价。


6.诊断:建议采用“侧别/症状与否/狭窄度”的组合方式做出规范诊断,例如左侧症状性颈动脉重度狭窄;其中,狭窄度推荐按照NASCET方法测量。


7.颈动泳狭窄的治疗


7.1  药物治疗:包括抗血小板聚集、控制危险因素等,详细内容参见国家卫生计生委其他相关指导规范。


7.2  颈动脉内膜切除手术(CEA):仍然被视作治疗颈动脉狭窄首要选择,技术细节详见后面内容。


7.3  颈动脉支架血管成形术(carotid artery stmting,CAS):一般被认为是CEA的有效替代方法,虽然与CEA的对比仍存在争议,但在中国确实得到广泛开展,详细内容见国家卫生计生委CAS指导规范。


二、CEA的理论基础


1.手术时机:在短暂性脑缺血发作(TIA)或卒中的2周内进行干预,可降低卒中复发的风险,但也有增加再灌注损伤的可能,推荐术前使用磁共振弥散技术排除新生脑梗死的可能,这样对减少再灌注损伤的机会有帮助。


2.CEA的临床证据:临床试验证实,对于症状性患者,CEA使重度狭窄患者2年卒中率降低17%,使中度狭窄患者5年卒中率降低6.3%,均具有预防意义,对于无症状患者,CEA使重度狭窄患者卒中率降低10%,同样具有预防意义。


3.手术适应征:由于我国没有相关的循证医学证据,因此大部分采用国外相关指南。


3.1  症状性患者:6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状(包括大脑半球事件或一过性黑),具有低中危外科手数风险;无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%,或血管造影发现狭窄超过50%,且预期围手术期卒中或死亡率应小于6%。


3.2  无症状患者:颈动脉狭窄程度大于70%的无症状患者,且预期围手术期卒中或死亡率应小于3%。


3.3  慢性完全性闭塞患者:鉴于该类患者的卒中发生率可能并不高,指南并不推荐对该类患者行CE A治疗,但近年来部分中心的闭塞再通尝试似乎有所帮助,因此,建议仅在下述情况下尝试闭塞再通治疗。


3.3.1  症状性患者;


3.3.2  脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球呈现血流动力学障碍;


3.3.3  仅在有经验的中心或医生实施;


3.3.4  建议在严谨的前瞻性临床试验中实施;


4.在现在药物治疗效果越来越好的情况下,应该更加严格手术适应证,其他因素不建议作为手术指证。


三、CEA的相关治疗


1.围手术期治疗:


i.抗栓治疗:推荐围手术期单一抗血小板治疗,降低血栓形成机会;术中在动脉阻断前给予肝素抗凝,并无固定剂量推荐,术中监测活化部分凝血活酶时间(APTT)或根据体重确定剂量均可,不推荐肝素的中和治疗;


ii.控制危险因素:高血压、髙脂血症、糖尿病等必须得到严格控制,尤其是他汀的使用,据信可以获得长期获益;


iii.其他治疗:有的临床报告表明,术后第一天使用部分激素或周围神经营养药物,有利于保护颅神经的功能,但没有确切的证据证实。


2.麻醉


国内大部分中心采用全麻手术,对于患者自身的感觉体验、术中生命体征的稳定等,更为适合,与全麻相比较,局麻能实时观察患者血流阻断后的神经系统体征变化,所以会降低转流的使用率,但是局麻对于术者和麻醉医师的技术要求较高,对患者会带来额外的风险和痛苦,因此,麻醉的选择在于不同中心的习惯,对于无专门培训的医院,建议常规采用全麻方式。


3.术中监测与转流技术


CEA术中推荐进行相应的监测,目的是明确脑血流在阻断和开放颈动脉时的变化,从而降低手术风险。目前主要的监测手段有经序多普勒超声(transcranial Doppler,TCD)、脑饱和度、残端扭、脑电图(EEG)、诱发电位、颈静脉饱和度以及颈静脉乳酸水平等,尚无法确定哪一项特异性和准确性最好,参考国外Meta分析结果,推荐残端压与TCD或EEG联合使用能获得最好的监测结果。


四、颈动脉内膜切除手术方法


1.标准颈动妹内膜切除手术(standard CEA,sCEA):患者取仰卧位,头偏向对侧,取胸锁乳突肌前直切口,如果病变位置较高,切口上缘应沿下颌缘向后上转折,以避免损伤面神经下颌缘支,依次切开皮肤、皮下及颈阔肌,沿胸锁乳突肌前缘纵行分离,显露颈动脉鞘后,游离暴露出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉,分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。


纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁,剥除颈动脉内膜及斑块,阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后,沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉,沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁,提起颈内动脉血管壁,并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑块,像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离,直至斑块和正常内膜的移行部,锐性切断,去除斑块,然后将颈内动脉端侧吻合到原切口处。依次缝合切口,手术结束。sCEA是CEA的基础和标准,适用范围更加广泛,虽然后期有补片成型技术和翻转式CEA的诞生,但sCEA仍是国内外最主要的手术方式之一。


2.翻转式颈动脉内膜切除手术(eCEA):在分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后,沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉,沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁,提起颈内动脉血管壁,并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑块,像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离,直至斑块和正常内膜的移行部,锐性切断,去除斑块,然后将颈内动脉端侧吻合到原切口处。依次缝合切口,手术结束。eCEA的优点是,避免颈内动脉远端的切开和缝合,从而可能降低因缝合导致的再狭窄率。


3.补片成形修补技术:在sCEA中,外科医生很担心由于连续缝合的技术原因,而导致术后管径丢失或远期再狭窄,因此,补片成形修补技术得以使用。采用的补片包括静脉补片和合成材料等,方法是在sCEA清除斑块后,先将补片一端固定在切口上缘,然后分别做连续缝合。


4.改良翻转式颈动脉内膜切除术:Kumar等人对翻转式CEA进行了改良,首先从颈总斑块近段纵切动脉,剪到颈内球部分叉处,不横行切断颈内动脉,直接翻转剥离斑块,该方法也取得了较好疗效,但在实际手术中,操作并不简便。


5.CEA术中需要的转流技术,目的是为了在阻断颈动脉后保持一定的脑血流,从而避免阻断导致的脑梗塞。


5.1  转流与否的选择:CEA术中是否需要转流存在一定争议,建议通过有效的术中监测手段来判断是否需要转流,例如,在动脉阻断后,如果TCD监测显示同侧大脑中动脉血流降低至50%以下,推荐使用转流技术。有一些学者对所有病例均采用转流,但存在转流管损伤动脉内膜等风险;也有的学者对所有病例均不进行转流,代之以大幅度提升血压,但有证据表明,术中血压的大幅度变化可能造成患者心脏功能的损害,存在潜在的风险。


5.2  转流技术:放置转流是在动脉阻断并切开后般先放置颈总动脉端,在转流管排气后,再放置颈内动脉端。而在动脉结束缝合前,取出转流管,再进行动脉管腔的排气,最后缝合剩余的几针。


6.关于几种术式的选择:虽然有几种手术方式,但总体而言,各种方法各有所长,手术技术本身并没有先进与否之分,关键是针对患者的具体情况,个体化选择。


6.1  sCEA与eCEA:Shah等人1993年-1998年间的数据表明,eCEA术后并没有出现sCEA术后的远端管径变小的情况,eCEA的并发症率低于sCEA,包括死亡率和神经功能缺损率,更重要的是,随访发现eCEA再狭窄率为0.3%,而sCEA为1.1%。这一研究与KoskasU和Entz等人的前瞻性研究,共同肯定了eCEA的优势。


但在此之后,Cao等人的文献回顾分析显示,虽然eCEA可能对降低再狭窄率有所帮助,但对患者卒中或死亡的改善作用并不显著,而且由于病例数尚少,仍无法证明其优越于sCEA。另一方面,eCEA也存在一些技术局限性,如缝合操作时间较长,端侧吻合时外翻缝合较为困难等,另外,对于颈总动脉受累广泛的患者,eCEA难以很好的去除所有斑块。


同时,由于eCEA是横切颈内动脉分叉处,且由于外翻的需要,颈内动脉需要沿整个周径被分离,所以颈动脉窦神经很可能会被切断,从而损伤压力感受器,丧失压力感受反射,导致术后髙血压或难以控制的血压波动,有研究发现,eCEA患者术后易出现交感神经兴奋,导致高血压、脉压和心率增加,甚至在平均9.5个月的中期随访后,部分eCEA患者仍需要较大剂量的降压药物治疗。


6.2  sCEA与补片成形术:目前,关于sCEA中补片成形术的研究较多,大部分文献支持术中使用补片。—般认为,使用补片修补后动脉闭塞明显减少且能防止再狭窄,有一项荟萃分析显示,使用补片修补可以降低围手术期的卒中率、闭塞率和术后再狭窄率,因此,在最近eSVS和ASVS的指南中一致推荐使用补片进行血管重建。


但补片成形术仍存在一定的缺点,首先,手术时间和难度的增加可能会无形中增加患者的风险;其次理想的补片材料并不存在,静脉补片过薄可能会破裂,合成材料则存在感染的风险。因此,对于补片成形术,应该客观的看待,毕竟相关的研究时间均较早,目前的指南建议也均建立在这些研究的基础之上,但当时的手术细节、围手术期治疗并不非常满意,而近20年的发展,药物可以对CEA后的急性闭塞和再狭窄起到积极预防作用。


7.显微颈动脉内膜切除术(Micro-GEA):显微CEA手术是现代显微镜与外科技术相结合的产物,与肉眼下或手术放大镜下的CEA相比,Micro-CEA具有很多优势,首先,可以提供更为理想的手术光源和照明,尤其对于很高位病变手术的深部照明;其次,显微镜下可以清晰地分辨出动脉壁各层与斑块的关系,使分离变得非常清晰和简便。


第三,颈内动脉远端内膜的处理更为精细,在显微镜下,可以清楚地分辨斑块与正常内膜的移行部,锐性切断并修剪远端内膜,无需额外的钉缝,降低了术后血栓或夹层的可能;第四,在缝合过程中,针距更小,缝合更细致,且可以避免将外膜组织带入吻合缘,从而降低术后血栓或远期再狭窄的可能。


虽然有部分临床研究显示Micro-CEA的优势,但由于需要额外的培训和设备条件,目前Micro-CEA仍限于神经外科医生,显微镜下与肉眼下或手术放大镜下的手术仍有差异。


8.手术入路相关的讨论:对于CEA而言,解剖标志清楚,层次简单,从单纯技术角度评价并不复杂,但由于各种变异或其他因素的影响,在手术入路方面,仍有一些值得商榷的问题。


8.1  纵行切口还是横行切口:CEA—般选择胸锁乳突肌前缘的纵行切口,优点在于很容易暴露下颌角和胸骨角,对于髙位和低位的手术均可以适用,但术后疤痕很不美观;而横切口则是沿颈部皮肤的纹理切开,能够保持美观但是在病变范围较广或术中需要使用转流时,则暴露范围受限。两种切口一般依据患者情况和医生的经验,进行个体化选择。


8.2  颈静脉内侧还是外侧入路:在颈阔肌切开后,—般选择经过颈内静脉内侧暴露颈动脉分叉处,沿途结扎从颈内静脉和颈外静脉发出的横行分支,而且要暴露舌下神经以防将其损伤,暴露颈袢,必要时也可将颈袢切断,暴露胸锁乳突肌动脉,迷走神经等。


也可以选择颈静脉外侧入路,同样是从胸锁乳突肌前缘进入术中需要向内侧牵拉颈内静脉,来自胸锁乳突肌的1-2支小分支血管可能从颈内静脉侧方汇入,该入路需要将颈袢发出的一些神经纤维进行离断,一定要将迷走神经和颈内动脉后壁分离开,以防止牵拉时损伤迷走神经,导致术后声嘶。


两种入路比较,颈内静脉外侧入路对颈内动脉前面和远端暴露更好,同时,由于无需处理颈静脉的横行分支,操作简便快速,一般无需暴露舌下神经,从而减少其损伤机会,但有可能因为牵拉迷走神经而增加声音嘶哑的可能。


8.3  颈后三角入路:主要是针对高位CEA的显露,能将颈内动脉暴露到第一颈椎水平。选取胸锁乳突肌后缘直切口,进行皮下分离时注意勿损伤表浅的耳大神经和枕小神经;术中需要仔细分离副神经,将颈内静脉和胸锁乳突肌一同向前牵拉以暴露颈动脉分叉;为防止牵拉损伤迷走神经,可将其保留在颈动脉后方,必要时可将其游离移向前内侧以防损伤喉上神经。


纵观所有的手术方法,不同的技术方法和改进部是为了更好的解决问题,因此,会存在基于医生习惯和患者病情的个体化差异,虽然有的方法显示出较好的趋势,伹单就技术本身而言,没有先进与落后之分,现在,尚没有哪一种手术方法可以完全取代其他方法。


五、手术并发症与处理


CEA的可能并发症主要包括死亡、卒中,心血管意外和局部并发症、与它处并发症。


1.卒中和死亡:在最初的北美症状性颈动脉内膜切除术研究中,症状性重度狭窄患者术后30天内的卒中和死亡率为5.8%,而ACAS中,无症状性重度狭窄患者围手术期卒中和死亡率为2.1%,因此,美国卒中学会对于症状性患者要求围手术期死亡和卒中在6%以下,而无症状患者在3%以下。


其中,CEA后死亡发生率较低,大多数报道在1%左右,其中,心肌梗死占一半。因此,术前、术后认真评价心脏和冠状动脉的功能非常重要,并应给予积极的内科处理。其他相关因素还可能包括急诊CEA、同侧卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄大于70岁等。而对于术后卒中,有出血性卒中和缺血性卒中,一般要求术中和术后严格的个体化血压管理,术中密切监测以降低血流动力学障碍的梗死,术中轻柔操作减少栓塞风险,围手术期加强抗血小板治疗等。


2.心血管并发症:CEA中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等,在欧美国家相对较多,但国内多个中心的发生率都在1%以内,可能与国人心肌梗死发生率较白种人低有关。但严重并发症多伴随心血管意外,因此,术前还是要严格评价患者的心血管状况,并给予相应治疗。


3.局部并发症:包括局部血肿、颅神经损伤、皮神经损伤等,其中,局部血肿大多与局部止血不彻底、动脉缝合不严密有关;因此,应强化缝合技术、术中仔细止血,尤其是大范围的静脉和淋巴结在分离中损伤,应严密止血;CEA后颅神经损伤的发生率在各中心变异较大,从1.7%到17.6%不等,一般而言,发生率在5%左右,最常见子舌下神经、迷走神经、副神经等,多为暂时性症状,可能与手术牵拉水肿有关,一般会在术后1-2周好转,个别病人可能延续到术后6个月好转,在分层次解剖、细致手术的情况下,永久性损伤相对少见。皮神经损伤对于CEA而言,—般很难避免,因此,术后患者会出现下颌周围或耳后麻木,但不会造成其他影响,一般在术后6个月左右会有不同程度改善。


4.其他并发症包括肺部感染、伤口不愈合等,一般与合并症相关,应在术前评价时予以关注。


5.CEA后再狭窄:CEA后再狭窄的发生率一般较低,在1%-3%之间,相关的原因包括术中处理不当、术后药物治疗不充分、平滑肌和内膜过度增生等,对于CEA后再狭窄的患者,优先推荐CAS治疗,避免二次手术的困难。


脑卒中防治系列规范指导编审委员会

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