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医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议

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vancom 发表于 2015-9-25 12:25:37 |阅读模式 |复制链接
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism,DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE),是住院患者常见的疾病,常并发于其他疾病,是医院内非预期死亡的重要原因,已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题【1】。医院内VTE发生的风险与患者住院的病情和(或)手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素(如高龄、肥胖或其他合并疾病)有关。早期识别高危患者,及时进行预防可明显减少医院内VTE的发生。为规范VTE的临床管理,有效开展医院内VTE预防,降低VTE发生,减少医疗费用,中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会提出了本建议,旨在指导临床上科学、有效地开展VTE医院内预防与管理,降低医疗风险,提高医疗质量。
  一、建立医院内VTE综合预防体系【2-3】
  
1.医院组成多学科专家参与的医院内VTE预防管理组。
  2.根据各医院情况,制定综合有效的医院内VTE预防与处理方案并推进实施。
  3.医院应定期或根据需要对VTE预防与管理方案的实施进行督导,评估实施效果并作出改进。
  4.定期对医院内各科各级医务人员举办VTE知识培训,提高全院医务人员对VTE的防治意识与能力。
  二、医院内患者VTE风险和出血风险评估
  
1. 对每位入院患者应进行VTE风险评估。发生VTE危险因素包括【4-5】:(1)患者因素:卧床≥3 d、既往VTE病史、>40岁、脱水、肥胖[体质指数(BMI )> 30 kg /㎡]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等;(2)外科因素:手术、创伤等;(3)内科因素:恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等;(4)治疗相关因素:肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。
  2. 鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症,应对患者出血风险进行评估。评估包括以下几个方面【4-6】:(1)患者因素:年龄≥ 75岁;凝血功能障碍;血小板 < 100×109/L等。(2)基础疾病:活动性出血,如未控制的消化性溃疡,出血性疾病或出血素质等;既往颅内出血史或其他大出血史;未控制的高血压,收缩压>180 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)或舒张压>110 mm Hg;可能导致严重出血的颅内疾病,如急性脑卒中(3个月内),严重颅脑或急性脊髓损伤;糖尿病;恶性肿瘤;严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用药:正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。(4)侵入性操作:接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4 h和之后12 h等。
  针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。
  三、医院内患者VTE预防的路径及策略
  
根据患者发生VTE风险和出血的风险情况制定适当的预防措施(表1),并评估VTE预防效果及不良反应。当患者发生VTE和出血的风险情况变化时应及时修正预防方案。
表1   VTE风险分级评估及预防建议
分级
等级标准
建议预防措施
低危
小手术,能够活动
内科患者,能够活动
尽早活动
物理预防(必要时)
中危
大部分普外科,脊柱外科,妇科,泌尿外科,心、胸、血管外科手术伴有VTE危险因素
伴有其他高危因素内科患者, 卧床或危重患者
以上危险因素伴出血风险
低分子肝素(推荐剂量)或磺达肝癸钠或低剂量普通肝素(2次/d或3次/d)
联合物理预防
物理预防,出血风险降低后联合药物预防
高危
全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部骨折、大创伤、脊髓创伤
盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术
以上危险因素伴出血风险
低分子肝素(推荐剂量)或磺达肝癸钠或低剂量普通肝素(2次/d或3次/d)
联合物理预防
物理预防,出血风险降低后联合药物预防
注:VTE:静脉血栓栓塞症
  四、医院内实行VTE药物和物理预防的患者和(或)家属告知书
  
鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险,应对患者和(或)家属进行相关知识教育与病情告知,包括:住院患者常存在发生DVT-PTE甚至死亡的风险,也可能由此引起血栓栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性VTE而致残【1,7】。进行有效预防可以明显减少上述风险,对大多数VTE高危患者是安全的。VTE预防措施也存在一些不可预期的风险:包括皮下出血和淤血;手术部位和切口出血;肝素诱导的血小板减少;脑出血和消化道出血,甚至导致死亡;即使在有效的药物和物理预防情况下,仍不能完全杜绝VTE的发生。
  五、医院内VTE预防措施
  
1. 一般措施:下肢主动或被动活动;尽早下床活动;避免脱水;手术者操作精细微创。
  2. 药物预防:对出血风险低的VTE高危患者,可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能选择药物——低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、普通肝素(尤其可用于肾功能不全患者)和华法林等,给予药物预防。确定剂量、药物预防开始和持续时间。对长期药物预防的患者,应评估预防的收益和潜在的出血风险,并征求患者和(或)家属的意见【5-7】。
  3. 物理预防:对出血或有大出血高风险及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予物理预防——间隙充气加压装置(intermittent pueumutic compression,IPC),抗栓弹力袜(anti-embolism stockings,AES),足底静脉泵(venous foot pumps,VFPs)。早期开始大腿和小腿及踝关节活动对于预防DVT具有重要意义。当出血或出血风险已降低,而发生VTE风险仍持续存在时,可以进行抗凝药物预防或药物预防联合物理预防【8-9】。
  4. 腔静脉滤器:不建议常规置入下腔静脉滤器作为 VTE 医院内预防措施。对存在抗凝禁忌证、抗凝治疗并发症的高危VTE风险患者,或髂静脉、下腔静脉血栓,存在发生高危PTE风险的患者,可考虑置入可回收下腔静脉滤器。
  5. 特殊问题:对因其他疾病(如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治疗的患者,应结合患者合并疾病的治疗情况进行权衡,尽量避免抗栓药物联合应用,以免增加VTE预防的出血风险;择期手术的女性患者应在术前4周停用含雌激素类药物;采取各种预防措施前,应参考药物及医疗器械生产厂提供的产品说明书。
  六、出血并发症早期识别及处理  
  
出现下列一种或以上情况为主要出血事件:血红蛋白下降至少20 g/L;为纠正失血需要输血至少2 U(红细胞悬液或全血);腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血;导致严重或致命临床后果(如脏器衰竭、休克或死亡);需内科抢救或外科止血。有关出血并发症的处理:明确出血原因与部位以及患者出凝血状态;延迟抗凝药给药时间或中止药物治疗;应用相应的拮抗药物,如鱼精蛋白、维生素K;一般止血药物;输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换;局部加压包扎或外科干预。
  七、VTE的临床处理
  
根据患者有无VTE的危险因素、临床表现进行临床评估。对DVT临床低度或中度可疑者,可进行血浆D-二聚体(D-Dimer)、下肢静脉加压超声检查;如果下肢静脉加压超声等DVT检查阳性,则DVT诊断成立,立刻进行DVT治疗。
  如果患者出现PTE相关的临床表现,可进行血浆D-二聚体、胸片、心电图和血气分析等检查,对可疑者,进而进行PTE的确诊诊断检查,如CT肺动脉造影(CTPA)或肺核素灌注显像和肺通气显像,以尽快明确诊断【6-7,10】,并作出PTE危险程度评估。
  临床高度疑诊VTE的处理:对临床高度疑诊VTE的患者,如果没有抗凝禁忌证,即可立刻抗凝治疗,包括皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠,静脉或皮下注射普通肝素等。
  对于确诊的急性 DVT、急性低危(非大面积)PTE和中危(次大面积)PTE,进入DVT和PTE规范诊治程序。
  急性高危(大面积)PTE:判断标准:(1)低血压(收缩压 < 90 mm Hg)甚至休克;(2)心脏骤停。处理策略:(1)开放静脉通路;(2)制动;(3)心肺复苏准备;(4)请相关科室会诊,进入PTE规范诊治程序。
(翟振国、李拥军 整理)
《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》主要参与专家(按姓氏笔画排序):
  丁晓榕(中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会),马信龙(天津医科大学骨科临床学院),王平(北京大学第一医院),王伟(华中科技大学同济医学院附属同济医院),王辰(卫生部北京医院),王怡(北京协和医院),王深明(中山大学附属第一医院),史旭波(首都医科大学附属北京同仁医院),田红燕(西安交通大学医学院第一附属医院),刘昌伟(北京协和医院),吕富荣(重庆医科大学附属第一医院),孙仁华(浙江省人民医院),安友仲(北京大学人民医院),严世贵(浙江大学医学院附属第二医院),何菊(天津天和医院),余楠生(广州医学院第一附属医院),佟飞(河北医科大学第二医院),吴海山(第二军医大学附属长征医院),应可净(浙江大学医学院附属邵逸夫医院),张立红(中华医学会中华医院管理杂志编辑部),张伟滨(上海交通大学医学院附属瑞金医院),张抒扬(北京协和医院),张震宇(首都医科大学附属北京朝阳医院),李小鹰(解放军总医院),李玉军(北京积水潭医院),李拥军(北京协和医院),李明(第二军医大学附属长海医院),李淳德(北京大学第一医院),李惠玲(苏州大学附属第一医院),杨庆铭(上海交通大学医学院附属瑞金医院),杨柳(第三军医大学附属西南医院),杨惠林(苏州大学附属第一医院),狄文(上海交通大学附属仁济医院),邱炳辉(南方医科大学附属南方医院),邱贵兴(北京协和医院),邱海波(东南大学附属中大医院),邹叶芳(苏州大学附属第一医院),陆慰萱(北京协和医院),陈荣昌(广州医学院附属第一医院),陈新石(中华医学会中华医学杂志编辑部),周乙雄(北京积水潭医院),周玉杰(首都医科大学附属北京安贞医院),周跃(第三军医大学附属新桥医院),易群(四川大学华西医院),金大地(南方医科大学附属第三医院),查振刚(暨南大学附属第一医院),郦忠(浙江大学医学院附属邵逸夫医院),钟南山(广州医学院第一附属医院),钟梅(南方医科大学附属南方医院),唐佩福(解放军总医院),秦英智(天津市第三中心医院),翁习生(北京协和医院),耿仁文(南方医科大学附属南方医院),高小雁(北京积水潭医院),高润霖(北京阜外心血管病医院),勘武生(华中科技大学附属普爱医院),彭南海(南京军区南京总医院),景在平(第二军医大学附属长海医院),曾炳芳(上海交通大学附属第六医院),程南生(四川大学华西医院),蒋电明(重庆医科大学附属第一医院),廖威明(中山大学附属第一医院),漆松涛(南方医科大学附属南方医院),翟振国(首都医科大学附属北京朝阳医院),裴福兴(四川大学华西医院),管向东(中山大学附属第一医院), 蔡道章 (南方医科大学附属第三医院),黎介寿(南京军区南京总医院),黎毅敏(广州医学院附属第一医院),薛张纲(复旦大学医学院附属中山医院)
  志谢  《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》在完稿过程中以下90位专家提供了宝贵的修改意见,在此谨致以诚挚感谢(按姓氏笔画排序)
  丁丽娟(常熟市第二人民医院),王亚平(宜兴市第二人民医院),王导新(重庆医科大学附属第二医院),王志强(天津医科大学总医院),王勇强(天津市第一中心医院),王润洁(无锡市人民医院),王琪(武警后勤学院附属医院),卢伟杰(广州医学院附属第一医院),叶宏伟(常熟市第一人民医院),宁世杰(郑州大学医学院第一附属医院),甘晓璐(第三军医大学大坪医院),刘成伟(武汉亚洲心血管病医院),刘学双(天津中医药大学附属第一医院),刘静乐(上海市第一人民医院分院),华玉蓉(无锡市第三人民医院),孙军(宜兴市第二人民医院),许闫平(华中科技大学附属普爱医院),许妍(上海市青浦中心医院),齐宝庆(天津医科大学骨科临床学院),何东伟(重庆医科大学附属第一院),何涛(武汉市中心医院),余虹(武汉市第二中西医结合医院六七二医院),吴小忠(江苏宜兴市第二人民医院),吴云(武汉大学中南医院),吴立东( 浙江大学医学院附属第二医院),吴洪军(宜兴市第二人民医院),宋斌(番禺何贤纪念医院),张浩(东莞市康华医院),张向鑫(苏州市立医院),张岚(天津医科大学总医院),张国斌(天津环湖医院),张益辉(上海市第一人民医院分院),张继阳(第三军医大学大坪医院),张晶(天津天和医院),张超(马鞍山市人民医院),张碧波(常熟市第二人民医院),李小燕(上海交通大学医学院附属第六人民医院),李光海(包头医学院第一附属医院),李宪智(天津市第三中心医院),李新(天津医科大学总医院),李鹏(华中科技大学同济医学院附属普爱医院),李增彦(天津医科大学总医院),杜艳华(华中科技大学同济医学院附属普爱医院),杜朝晖 (武汉大学中南医院),汤展宏(广西医科大学附属第一医院), 杨万杰(天津市第五中心医院),杨士伟(首都医科大学附属北京安贞医院),杨春(武汉钢铁(集团)公司职工总医院),苏东东(广州军区武汉总医院),邹和群(南方医科大学附属第三医院),陈戈(广州军区武汉总医院武汉总医院),陈苏(湖北省新华医院),陈显峰(广西医科大学第一附属医院),陈铎(河北医科大学第二医院),林建东(福建医科大学附属第一医院) , 周仲明(宜兴市第二人民医院),周青(武汉大学中南医院),周培理(天津市南开医院),尚平(广州市花都人民医院),欧阳晨曦(华中科技大学同济医学院附属协和医院),保海军(华中科技大学同济医学院附属普爱医院),姚运峰(安徽医科大学第二附属医院),胡家明(华中科技大学同济医学院附属普爱医院),赵宏胜(南通大学附属医院),赵艳芳(南京解放军八一医院),赵萍莉(上海交通大学附属第六人民医院),赵渝(重庆医科大学附属第一医院),倪嘉(第三军医大学西南医院),徐大军(中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会),徐丽娜(天津市胸科医院),徐建敏(无锡市第三人民医院),徐研文(无锡市第二人民医院),郭风劲(华中科技大学同济医学院附属同济医院),郭梅闪(河南省人民医院),顾晓松(东南大学附属中大医院),高勇(南京军区南京总医院),常斌(广州医科大学附属南方医院),梅志军(第二军医大学附属长海医院),黄英姿(东南大学附属中大医院),彭昊(湖北省人民医院),曾春英(华中科技大学同济医学院附属普爱医院),程波(重庆医科大学附属第一医院),焦竞(华中科技大学同济医学院附属普爱医院),喻莉 (武汉市中心医院),葛衡江(第三军医大学大坪医院),董晓静(重庆医科大学附属第二医院),熊吉信(南昌大学附属第二医院),谭晓(南方医科大学附属第二医院),樊仕才(南方医科大学附属第三医院),魏路清(武警后勤学院附属医院)
1.      Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Thromb Vasc Biol2008, 28: 370-372.
2.      International Union of Angiology, Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus statement. Int Angiol2006, 25: 101-161.
3.      Schulman S, Beyth RJ, Kearon C, et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest2008133(6 Suppl):257S-298S.
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9.  《 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 》写作组. 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议. 中华结核和呼吸杂志,2009,32(1):3-8.
10.中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案). 中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259-264.
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