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IABP在急性心肌梗死患者治疗中地位的再评价

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vancom 发表于 2015-9-25 12:30:39 |阅读模式 |复制链接
    t017053e9a3ea7adf7c.jpg     根据2014年8月公布的《中国心血管病报告2013》统计结果,我国有心血管病患者2.9亿人,而且我国心肌梗死的死亡率也在明显增加,从2005年开始,甚至呈现快速上升的趋势。在过去的几十年中急性心肌梗死的治疗取得了显著进展,包括药物治疗,急诊介入治疗和外科搭桥手术,尤其是对于一些急性心肌梗死并发心源性休克的患者,在对其进行介入治疗或外科搭桥时辅以主动脉内球囊反搏泵(Intra Aortic Balloon Pump, IABP)可有效地提高救治效果。目前在临床上,IABP已成为促进冠心病患者心功能恢复、外科或介入术中循环支持和心脏移植术前过渡治疗的主要手段。但2012年公布的IABP-SHOCK II试验显示,对于心源性休克的患者使用IABP并没有降低其30天的死亡率【1】。一年之后,2013年的ESC会议再次公布,IABP对早期行血运重建治疗的心肌梗死合并心源性休克患者,随访1年时也显示不能降低全因死亡率【2】。鉴于此,IABP在国际治疗指南中的推荐适应证从I级(AHA/ACC IB和ESC IC)降到II级(AHA/ACC IIB和ESC IIC)。这些结果,不仅让长期处于临床救治一线的医生一片哗然,我们不禁要问,难道IABP真的没有用了么?
一、主动脉内球囊反搏泵(Intra Aortic Balloon Pump, IABP)的应用历史
    主动脉内球囊反搏技术是一种有效的临时循环辅助装置,它由气囊导管和反搏机组成,通过在动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端约2cm,在舒张期气囊充气,增加舒张期冠脉的灌注压,在心脏收缩前气囊排空,使左室后负荷降低,心脏做功降低,减轻氧耗,从而起到辅助衰竭心脏的作用。IABP在1968年由Kantrowitz首先应用于临床,初期主要用于冠状动脉旁路移植术后左室衰竭;晚期左室功能障碍者做大型非心脏手术;辅助伴有左心功能受损的心血管外科患者的围术期处理。现在的应用范围得到了很大扩展,如急性心肌梗死并心源性休克;梗死后再发心绞痛或梗死后室间隔穿孔;高危病人(严重心功能不全、左主干、三支病变介入治疗或CABG前预防性使用IABP)。
    以往的多项研究均提示IABP的使用可以明显降低冠心病伴重症心衰患者的病死率,Barron教授对23180例心源性休克患者的资料进行了回顾性分析,其中使用IABP和溶栓联合治疗的患者为7268例,结果显示,联合治疗组病死率为49%,而单独溶栓组则为67%(P<0.001)【3】。而对于IABP使用对这类患者的长期预后的效果如何,也有不少的研究,Cheng等分析了1990年到2004年间的300例心梗并发心源性休克应用IABP治疗的患者,最长的随访期限达15年,研究显示,使用IABP后患者的30天生存率和1,5,10年生存率均有明显提高,而对长期生存率有影响的主要因素为住院期间的心律失常和肾功能不全【4】。在复杂、危重类型的冠心病患者的介入治疗过程中,IABP也发挥了非常重要的作用,已有非随机研究显示IABP对EF>30%的和高龄的经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)手术患者(高危PCI)有益【5】。
二、IABP-SHOCK Ⅱ及其后续相关研究简介
    2012年发表在New England Journal of Medicine杂志的IABP-SHOCK Ⅱ研究结果引发了大家对IABP效果的质疑,后续的系列研究也对IABP在急性心肌梗死并发心源性休克患者中的应用引发热议。IABP-SHOCK Ⅱ研究是一个多中心、随机对照研究,共纳入了来自德国37个医学中心的600例患者,目的是评价IABP在急性心梗合并心源性休克患者中的有效性。在600例患者中,95.8%的受试对象实施初次PCI,3.5%实施CAGB术,而3.2%没有进行血管再通治疗。在干预组,IABP在血管再通前置入或是血管再通后立即置入保证血液动力学稳定,由术者决定。在此项研究中,IABP应用的平均时程是3.0天。给予植入IABP为301例和未植入IABP组共299例。随访30天时,IABP组死亡119例,常规治疗组死亡123例,两组的主要终点事件(30天全因死亡率)分别为39.7%和41.3%(95%可信区间:0.79-1.17,p=0.69),且其他终点事件如主要出血事件(3.3vs4.4%,p=0.53),败血症(15.7vs20.5%;p=0.15)和脑卒中(0.7vs1.7%;p=0.28)两组之间也无明显统计学差异【1】。IABP-SHOCK Ⅱ研究随访一年的结果于2013年发表于柳叶刀杂志,在该研究中完成12个月随访的共595例患者,结果显示,IABP组和常规治疗组的患者在死亡率、再次血运重建、卒中、再次PCI或CABG方面无差异【2】。IABP-SHOCK研究的这些结果均提示,与常规最佳药物治疗相比, IABP并未降低冠心病心源性休克患者的死亡率,也未发现IABP治疗为患者带来其他获益。此后进行的多项荟萃分析也再次得出了与该研究一致的结果【6】,而且认为,IABP组与常规治疗相比,卒中、出血等不良事件发生率更高。
三、对IABP相关临床试验的客观评价
    近40余年IABP的临床实践证实,使用IABP可以在急性期迅速稳定大多数泵衰竭患者的病情,进而有效逆转外周器官低灌注,增加尿量,降低代谢性酸中毒的发生概率,最终改善患者预后。特别是在接受溶栓或者非再灌注治疗的急性泵衰竭患者中,IABP能显著降低死亡率。但多项临床调查发现,IABP在临床中应用比例并不高,国外统计这一比例大约为20%到30%左右,这可能与医生担心其带来相应的并发症有关。而且2010年以来的几项荟萃分析和前瞻性对照研究均对IABP在高危冠心病患者治疗中的有效性提出了质疑,这中间最为引人瞩目当属IABP-SHOCK II研究,它的结果出乎研究者意料,但我们必须对其进行谨慎地分析。一、该研究入选600例急性心梗合并心源性休克的患者,随访30天时,共有242名患者死亡,40%的死亡率决定了样本量应远超过600人才能符合统计学的规则;二、在IABP-SHOCK Ⅱ研究中有30名对照组的患者应用了IABP,而IABP治疗组也有13名患者并未应用IABP,最终这13人中11人死亡。此外,在对照组中还有部分患者接受了其他经皮心室辅助装置,这也可能从一定程度上改善了对照组30天的死亡率,影响到了试验的整体结果;三、在笔者自己的临床实践中体会,此类患者在PCI过程中风险最高,故认为IABP置入应在PCI之前,但在这项研究中,有86.6%患者IABP植入是在PCI之后,而且IABP组中10名患者在IABP植入前死亡,这样的设计和入组也会影响到结果的判读;四、该研究的纳入标准中将急性心肌梗死合并机械并发症(如室间隔穿孔、二尖瓣反流)的病例排除在外,而我们的临床实践体会,这类危重患者恰恰极有可能从IABP使用中获益。2013年国内学者的一项荟萃分析也支持了这一观点。该meta分析共纳入13个随机对照试验,1958例急性心肌梗死患者,其中接受IABP治疗组970例,对照组988例。结果显示,在伴有心源性休克亚组中,IABP治疗组30天病死率低于对照组(P=0.04)。IABP治疗组6个月后的病死率明显低于对照组(P=0.02),结论认为IABP治疗可降低急性心肌梗死患者1~6个月的病死率,对伴心源性休克的AMI患者更能早期获益。
    从临床应用角度来看,使用IABP的患者其心肌均已濒临或已死亡,IABP在短期内可以起到过渡或桥梁作用,并非代表其可以影响到患者的远期生存率,因这些患者后续的医疗干预还受其他疾病因素或环境的限制,所以笔者认为,评价IABP的疗效不能简单地以死亡率为判断终点,更应综合评价其在患者身上使用后血流动力学指标的变化,以及为后续其他病因治疗争取时间和创造条件的能力。这也正是各方指南并未完全摒弃IABP的原因,我们应依据指南,结合患者个体情况,合理应用IABP装置。
    参考文献
1 Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Fuhrmann J, Böhm M, Ebelt H, Schneider S, Schuler G, Werdan K; IABP-SHOCK II Trial Investigators. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012, 367(14):1287-96.
2 Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, de Waha A, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Lauer B, Böhm M, Ebelt H, Schneider S, Werdan K, Schuler G; Intraaortic Balloon Pump in cardiogenic shock II (IABP-SHOCK II) trial investigators. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet. 2013,382(9905): 1638-45.
3 Barron HV, Every NR, Parsons LS, Angeja B, Goldberg RJ, Gore JM, et al. The use of intra-aortic balloon counterpulsation in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: data from the National Registry of Myocardial Infarction 2. Am Heart J. 2001,141(6): 933-9.
4 Cheng JM, Valk SD, den Uil CA, van der Ent M, Lagrand WK, van de Sande M, et al. Usefulness of intra-aortic balloon pump counterpulsation in patients with cardiogenic shock from acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2009,104(3): 327-32.
5 Wang SL, Liu MX, Wang XZ, Wang B, Jing QM, Wang ZL, et al. Efficacy and safety of intra-aortic balloon pump-assisted interventional therapy in different age groups of patients with acute coronary syndrome. Chin Med J (Engl),2009 ,122(22): 2724-7.
6 Romeo F, Acconcia MC, Sergi D, Romeo A, Gensini GF, Chiarotti F, Caretta Q. Lack of intra-aortic balloon pump effectiveness in high-risk percutaneous coronary interventions without cardiogenic shock: a comprehensive meta-analysis of randomised trials and observational studies. Int J Cardiol. 2013, 167(5): 1783-93.
7 Sjauw KD, Piek JJ. Is the intra-aortic balloon pump leaking? Lancet. 2013, 382(9905):1616-7.
8 Negi SI, Kar B, Gregoric I, Loyalka P. Supporting the failing myocardium: is intra-aortic balloon pump enough? The IABP-SHOCK II trial. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013, 11(2): 147-9.
9 Ihdayhid AR, Chopra S, Rankin J. Intra-aortic balloon pump: indications, efficacy, guidelines and future directions. Curr Opin Cardiol. 2014, 29(4): 285-92.
10 张贤锐,苏立,陈少杰,张晓歌,殷跃辉. 主动脉球囊反搏辅助治疗急性心肌梗死患者疗效评价. 中华心血管病杂志,2013,(41)5:432-7.
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