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急性肾损伤诊断分期标准:从RIFLE、AKIN到KDIGO

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vancom 发表于 2015-10-24 18:58:25 |阅读模式 |复制链接
人们很早就认识到了急性肾衰竭(ARF),但ARF一直缺乏广泛认同的诊断标准,且忽视了肾脏损害早期的病理生理变化。因此目前在逐步使用急性肾损伤(AKI)来取代ARF,期望在肾损伤的早期将之识别,并给出一个统一的诊断分期标准。
急性透析质量指导组(ADQI)在2002年给出了ARF的RIFLE分级诊断标准,其主要根据肾小球滤过率(GFR)和尿量,分为3个严重程度级别:危险(Risk)、损伤(Injury )、衰竭(Failure)和2个预后级别:肾功能丧失(Loss)、终末期肾病(ESRD)。
RIFLE 标准中最大的问题在于基线GFR难以测定,而通过公式推导的GFR只有在病情平稳时才可靠,在急性状态下评价GFR是困难的;此外,RIFLE标准以GFR或Scr变化、尿量为标准进行划分,未考虑年龄、性别、种族等因素对Scr的影响。
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为进一步提高AKI诊断的敏感性和准确性,2004 年ADQI和更多的相关协会一起提出急性肾损伤的概念,其定义为不超过3 个月的肾功能或结构方面异常,包括血、尿、组织学检测或影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。此外,还成立了急性肾脏损伤网络(AKIN)专家组,并于2005年在RIFLE标准的基础上提出了AKIN诊断标准。
AKIN分别采用1、2、3期替代R、I、F的分级,去掉了L和E两个级别,因为这两个级别与AKI无关,属于预后判断;摒弃了RIFLE中的GFR标准;提高了AKI诊断的敏感性,即Scr升高≥ 26.5 μmol/L就考虑AKI。需要注意的是:(1)病变时间不超过3个月,3个月后属于慢性肾病;(2)Scr的变化发生在48 h内;(3)需排除影响尿量的一些因素如尿路梗阻、利尿剂的使用等。
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但是临床实践中发现,对于同一患者群体应用两种标准诊断AKI,均具有较高的相互漏诊率。为综合RIFLE和AKIN标准的优点,改善全球肾脏病预后组织(KDIGO),在RIFLE 和AKIN标准的基础上,于2012年3月发布了KDIGO分期标准。KDIGO标准将AKI定义为:(1)在48 h 内Scr 升高≥ 26.5 μmol/L;(2)在7 d之内Scr 升高超过基础值的1.5倍及以上;(3)尿量减少(< 0.5 ml/kg/ h)且持续时间在6h以上。KDIGO分期标准见下表。

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以上各种标准主要是根据血清肌酐和尿量来评估肾功能。但是血清肌酐并非一个敏感指标,不能及时地反映肾功能变化,血清肌酐水平易受多种因素影响,不能真实反映肾小球滤过率的改变;尿量也易受利尿剂、尿路梗阻等因素影响,二者作为诊断或分期指标,存在很多缺陷,尚不能及时、准确地反映肾功能。因此,还有待进一步的研究,提出更佳评估肾功能的指标。

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