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千呼万唤升出来:脓毒症指南修订(2015)

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vancom 发表于 2015-5-19 22:16:31 |阅读模式 |复制链接
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2014-2015年间,NEJM紧锣密鼓发布了三项脓毒症临床试验:ProCESS、PRISE、ProMISe,这些研究表明:
  EGDT不能降低严重脓毒症/脓毒性休克患者90天死亡(ARISE)。
  基于protocol的EGDT或标准治疗后脓毒性休克60天、90天、360天死亡率不优于常规治疗(ProCESS)。该研究主要针对的是质疑EGDT中所强调中心静脉置管监测CVP和SCVO2,以指导静脉输液、升压药、红细胞以及多巴酚丁胺,在一定程度上否定了这一操作的必要性。
  EGDT的治疗强度更高:如输入更多的静脉输液、升压药、红细胞。由此带来的后果则是器官衰竭评分增加、心血管支持时间更长、ICU住院时间更长。最终,EGDT不降低反而增加患者cost,其降低cost的可能性不高于20%。
  如此密集的RCT发布暗示NEJM对国际学者对指南更新诉求的强烈支持。对此,拯救脓毒症运动委员会进行了回应并做了折中处理,近期在其官网(http://www.survivingsepsis.org)上发布了6h集束化复苏管理的更新,即要求在6h内完成如下项目:
  --------------------------------------------------------------------------------

应用升压药维持平均动脉压在65mmHg以上。
  初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4mmol/l时需要重复评估容量状态和组织灌注,可通过以下两者之一予以评估:
  ①评估生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变②测量CVP+SCVO2+床旁超声(心肺)+被动抬腿试验或液体负荷试验以评估液体反应性(任意两项)如果初始乳酸水平增加则重复予以测量。
  注:红色为变更内容,这是对三项RCT所采取的回应,提示也可以采用传统的方法进行评估。但强调这些评估需要由licensed independent practitioner执行。
  值得注意的是,委员会并未对3h集束化目标进行修订:测量乳酸;应用抗生素(广谱)前获取血培养;低血压或乳酸高于4mmol/l时输注30ml/kg晶体液。
  附:2012原版集束化管理内容
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