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重症患者白蛋白治疗:用还是不用?

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vancom 发表于 2016-8-21 21:26:28 |阅读模式 |复制链接

正方观点:白蛋白对重症患者有利


作者:重庆医科大学附属第一医院重症医学科 张丹


 白蛋白对重症患者有利

白蛋白作为人体内最丰富的血清蛋白,有多种重要的生理功能。低白蛋白血症与重症患者的不良预后密切相关。对于重症患者,白蛋白既可维持血浆胶体渗透压,又可发挥载体、抗氧化、抗凝血和保护微循环等维持内稳态的作用。与晶体和胶体液相比,白蛋白可更好地维持血浆胶体渗透压,且天然白蛋白较人工胶体更安全。

研究表明,白蛋白治疗整体上对重症患者无害,且对相当一部分重症患者亚群体有利,例如,接受心脏手术体外循环、大量腹水连续腹穿或存在威胁生命的肝硬化难治性水肿和少尿、大面积烧伤、肝移植术后并发低蛋白血症的患者等,还可作为血浆去除术的补充治疗。


  对于白蛋白相关研究及临床应用,应深入剖析,正确取舍

  在重症疾病急性期,对于低血容量、低蛋白血症和液体分布异常的白蛋白治疗,目前仍存在较多争议,这可能与患者亚群体和治疗目的不同及使用方法混杂有关,也可能因研究终点过于单一(生存预后)所致。

  重症患者群体极具异质化的特点及在强大的综合治疗背景下观察干预措施效果的重症医学研究特点,都使追求群体化、大样本的循证研究方法效率大大降低。同时,在这样异质化群体研究中取得的结果也不能使群体中每个个体均受益。

  因此,对于循证医学证据必须审慎地、有保留地接受,既不能完全放弃基本医学原理,也不能放弃通过大量个体化医疗实践所获得的临床经验,即,白蛋白治疗对重症患者有利。

  反对白蛋白在重症患者中使用者不能自圆其说的理由

  观点 1低白蛋白血症只是重症疾病的一个Marker,不须处理,应积极纠正原发病。

  确切证据显示,低白蛋白血症与重症患者的不良预后密切相关,很难说重症疾病急性期应激引起的低白蛋白血症不须处理,且亦无可靠的循证医学证据说明白蛋白治疗会引起不良预后,原发病治疗与必要的白蛋白补充间并无矛盾。

  观点 2重症患者白蛋白治疗加重白蛋白外渗,将引起更严重的水肿。

  重症疾病急性期的白蛋白外渗是机体重要的应激反应,其意义尚未阐明。严重渗漏引起的低白蛋白血症并非不须纠正。研究显示,在急性期,随着毛细血管渗漏,将发生代偿性淋巴回流增强,而补充晶体液会导致更快更严重的液体外渗。

  观点 3白蛋白不是最佳营养品,重症患者补充白蛋白是一种浪费。

  重症患者补充白蛋白的目的不是给予营养,而是保持基础血浆白蛋白水平,以维持机体正常稳态。在重症疾病状态下,机体代谢重新优化选择,蛋白合成下降,尤其部分患者伴有基础肝脏疾病,即使正确的营养支持也往往需数周、数月才能将血浆白蛋白升至正常水平。因此,限制白蛋白治疗对重症患者预后不利。

  观点 4白蛋白太贵,能用其他胶体液代替就尽量不用白蛋白。

  虽然其他人工合成胶体液能短期维持血浆胶体渗透压,但不能替代白蛋白的其他重要生理作用(如前所述),且天然白蛋白较人工胶体更安全。白蛋白的药物经济学不仅须考虑其价格,还应同时看到其使用的必要性和疗效。

  观点 5重症患者消耗白蛋白多,存在广泛的滥用白蛋白现象。

  低蛋白血症对重症患者预后的不良影响得到了临床医师的广泛认同。毋庸置疑,重症患者是白蛋白治疗的重要群体之一。至今获引用最多的2000年美国大学医院联合会指南有明显的历史局限性。因循证医学证据难以获得,当前指南对重症患者白蛋白治疗的推荐意见不能满足临床实践需要。用非权威指南和片面的循证医学证据评判重症患者白蛋白使用,必会导致偏颇。


反方观点:重症患者应用白蛋白弊大于利

作者:中南大学湘雅医院重症医学科 张丽娜  

重症医学在我国起步虽晚,但发展迅速。年轻的重症科医师学习认真,思维活跃,对于目前临床上一些尚有争议的问题,积极查找文献,勇于表达自己的观点。今后,我们将陆续刊登他们对争议问题的辩论。在这里,没有对与错,有的是知识的普及和观点的碰撞。

  重症患者低蛋白血症发生率虽高,但不直接影响预后,且其主要原因是毛细血管渗漏,外源性补充白蛋白不仅无意义,甚至会加重渗漏,导致疾病恶化。

  尽管有文献和共识推荐对严重脓毒症患者应用白蛋白,但依据并不充分,其用于液体复苏不比其他液体有优势,而费用却十分昂贵。同时,有研究证实,在某些疾病中应用白蛋白甚至增加死亡率。此外,我们也不能规避在白蛋白使用过程中对器官功能的损害及副作用。

  因此,重症患者应用白蛋白,弊大于利。

  白蛋白液体复苏不比其他液体好

  白蛋白是否有益于液体复苏并改善患者的预后,是重症患者是否应该应用白蛋白的焦点问题。赞成者主要依据的是2011年欧洲重症医学会对胶体在重症患者中应用的推荐意见。该共识以B级推荐意见建议在严重脓毒症患者液体复苏中应用白蛋白,其主要依据文献是2011年德莱尼(Delaney)等的一项荟萃分析,结论为白蛋白较其他液体复苏能降低脓毒症患者死亡率。

  但仔细阅读这些文献后发现,各项研究的液体复苏终点目标大相径庭,多数研究的液体复苏终点目标与现行脓毒症治疗指南完全不同,且一半以上研究结果取自亚组分析,这无疑会影响推荐意见的可信度。最近公布的一项前瞻性研究(EARSS)也证实,脓毒症休克患者早期应用白蛋白不改变其生存率。

  因此,从目前观点看,白蛋白液体复苏并不比其他液体好,对于脓毒症患者亦然。

  白蛋白导致某些患者死亡率增加

  早在1998年,科克伦(Cochrane)等就指出,重症患者应用白蛋白明显增加死亡率。2004年SAFE研究虽证实应用白蛋白和生理盐水无明显差异,但亚组分析提示创伤患者应用白蛋白死亡率增加。随后,颅脑创伤尤其是重度颅脑外伤患者研究显示,与生理盐水相比,应用白蛋白明显增加28天、6个月、12个月及24个月死亡率。

  因此,2011欧洲胶体应用建议明确指出,不推荐对颅脑外伤患者应用白蛋白液体复苏。同样的结论还见于烧伤患者。

  白蛋白的器官功能损害

  白蛋白会增加肺水肿发生率,尤其在合并基础心脏疾病的患者中更为突出。研究显示,白蛋白虽增加血浆容量和肾血流量,但降低肾小球滤过率,可致肾功能损害。芬夫(Finfer)等研究发现,对于严重脓毒症患者,白蛋白和生理盐水复苏在肾损伤、序贯器官衰竭估计评分(SOFA)及需肾脏替代治疗例数方面无差异,白蛋白并未增加肾脏及其他脏器功能损伤风险。

  但我们必须注意肾脏损伤标记物问题。单纯应用肌酐、尿素氮评价的肾脏功能显然说服力不够,在临床上我们就看到非常多的患者在肌酐、尿素氮甚至尿量均正常情况下,肾脏彩超示肾脏叶间动脉血流明显减少,肾脏功能损伤。因此,须寻找和应用敏感性和特异性更高的肾损伤指标来评价白蛋白对肾脏功能的影响。

  作为血制品,白蛋白可能传播疾病

  我们不能忘记,白蛋白是血制品。在血制品严重匮乏的今天,我们有责任杜绝血制品滥用。

  同时,尽管在白蛋白生产环节中有着严密的献血员、原料血浆及生产管理,但感染性疾病窗口期无法检测、商品制作工艺不能全部达标及非法献血等问题难以规避,在使用中的过敏反应也不容忽视。

  白蛋白治疗费用昂贵

  对于白蛋白治疗,另一个不能忽视的问题是昂贵的费用。这显然与节约是美德,抵制浪费,构建节约型社会的方针相违背。




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