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IDSA:2016 新版曲霉菌病诊治指南

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vancom 发表于 2016-9-23 14:59:54 |阅读模式 |复制链接
曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病,可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统,严重者导致败血症,病例呈世界性分布。病原体曲霉菌属丝状真菌,是一种常见的条件致病性真菌,广泛分布于自然界,其感染者并不少见。

时隔 8 年,美国感染病学会(IDSA)就曲霉菌病临床关注的热点问题,总结现有不同类型曲霉菌病相关证据,于近期发布了新版曲霉菌病诊治指南,替代 2008 旧版指南,旨在为临床医生诊治管理此病提供参考。该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。现将主要内容简述如下。

流行病学与感染风险因素

1. 易感者如何预防曲霉菌病?何为易感人群?
(1)应将住院的异体造血干细胞移植(HSCT)接受者安置在受保护的环境中,以减少霉菌暴露机会(强烈推荐;证据级别低)。

(2)也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病(IA)的高危患者相应防护措施,如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者(强烈推荐;证据级别低)。

(3)若住院无法提供防护病房的条件,推荐此类患者入住单独病房,且病房远离施工场地,也不允许将绿植或鲜花带入病房(强烈推荐;证据级别低)。

(4)建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施,以减少霉菌暴露机会,包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地(强烈推荐;证据级别低)。

(5)白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。若发现霉菌感染率超过基线水平,或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染,应当立即对医源性感染情况进行评估(强烈推荐;证据级别低)。

曲霉菌病的诊治

2. 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断?
(6)在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前,推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养。如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药,可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定(强烈推荐;证据级别低)。

(7)对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。

(8)建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感染,根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该方法诊断时,应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况(强烈推荐;证据级别中等)。

(9)对于特定患者亚群(血液系统恶性肿瘤、HSCT),推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液(BAL)中的半乳甘露聚糖(GM),作为诊断 IA 的精确标志物(强烈推荐;证据级别高)。

(10)不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液 GM,但可对这类患者的支气管镜样本检测 GM(强烈推荐;证据级别高)。

(11)不建议对实体器官移植(SOT)接受者或慢性肉芽肿性疾病(CGD)患者筛查 GM(强烈推荐;证据级别高)。

(12)推荐对于高危患者(血液系统恶性肿瘤、HSCT),使用血清试剂盒检测(1→3)-β-D-葡聚糖诊断 IA,但不具有曲霉菌特异性(强烈推荐;证据级别中等)。

(13)当临床怀疑侵袭性肺曲霉病(IPA)时,无论胸片结果如何,推荐行胸部 CT 扫描检查(强烈推荐;证据级别高)。

(14)不建议在行胸部 CT 扫描检查时常规使用造影剂(强烈推荐;证据级别中等)。当结节或肿块靠近大血管时,推荐使用造影剂(强烈推荐;证据级别中等)。

(15)建议在治疗至少 2 周以后行胸部 CT 扫描,以评估 IA 对治疗的反应;如果患者临床病情恶化,提示更早期进行 CT 评估(较弱推荐;证据级别低)。当结节靠近大血管时,可能需要更加频繁地监测(较弱推荐;证据级别低)。

(16)推荐对 IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查(强烈推荐;证据级别中等)。患有重大合并症者不宜行 BAL 检查,如低氧血症、出血、需输注血小板的难治性血小板减少症。对于患有外周结节性病变者,BAL 回收量较低,应考虑行经皮或经支气管肺活检。推荐标准化 BAL 采集过程,并将 BAL 样本常规送检行真菌培养和细胞学检查,以及行以非培养法为基础的各项检查(如 GM)(强烈推荐;证据级别中等)。

3. 选用何种抗真菌药治疗及预防侵袭性曲霉菌病?
(17)两性霉素 B 脱氧胆酸盐及其脂质衍生物,是曲霉菌感染初始治疗以及伏立康唑无法给药时补救治疗的适宜选择(强烈推荐;证据级别中等)。

(18)对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者,可考虑使用两性霉素 B 雾化吸入制剂进行预防性治疗(较弱推荐;证据级别低)。

(19)棘白菌素是补救治疗 IA 的有效药物(单用或联合用药),但不建议作为 IA 常规单药治疗用药(强烈推荐;证据级别中等)。

(20)多数患者可优选三唑类药物防治 IA(强烈推荐;证据级别高)。

(21)唑类用药者血药浓度达到稳态时,推荐进行治疗药物监测(TDM)(强烈推荐;证据级别中等)。

(22)临床医生应当了解唑类抗真菌药(伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑)血清谷浓度及可能的药物交叉反应,如与环孢菌素、他克莫司和西罗莫司(及其他 CYP3A4 底物如酪氨酸蛋白激酶抑制剂)的相互作用,以优化疗效并避免潜在毒性作用(强烈推荐;证据级别中等)。

(23)多烯类或唑类药物与棘白菌素联合用药,可发挥药物协同或加强作用。然而,目前试验研究尚未得到确切结论(较弱推荐;证据级别低)。

(24)不建议在初始感染阶段对分离菌株常规抗真菌药敏试验,而应作为疑似唑类耐药、抗真菌药治疗无反应者或用于流行病学研究时的参考方法(强烈推荐;证据级别中等)。

4. 侵袭性曲霉菌病推荐治疗方案和辅助治疗方法都有哪些?
(25)推荐使用伏立康唑作为主要治疗用药(强烈推荐;证据级别高)。

(26)对于强烈怀疑 IPA 的患者,有必要在进行诊断性评估的同时,尽早开始抗真菌治疗(强烈推荐;证据级别高)。

(27)替代治疗用药包括两性霉素 B 脂质体(强烈推荐;证据级别中等)、艾沙康唑(强烈推荐;证据级别中等)或两性霉素 B 其他脂质制剂(较弱推荐;证据级别低)。

(28)对于确诊为 IPA 的患者,可考虑使用伏立康唑和棘白菌素的联合抗真菌治疗(较弱推荐;证据级别中等)。

(29)不建议使用棘白菌素作为主要治疗用药(强烈推荐;证据级别中等)。当唑类和多烯类抗真菌药禁用时,可使用棘白菌素(米卡芬净或卡泊芬净)治疗(较弱推荐;证据级别中等)。

(30)建议持续治疗 IPA 至少 6~12 周,治疗时间很大程度上取决于免疫抑制程度及持续时间、病灶部位和病情改善的证据(强烈推荐;证据级别低)。

(31)对于成功治疗 IPA 且后续仍需维持免疫抑制状态者,应当进行二级预防治疗用来防止复发(强烈推荐;证据级别中等)。

(32)在可行的情况下,建议在抗曲霉菌治疗的过程中减少免疫抑制剂用量或不用药(强烈推荐;证据级别低)。

(33)对于确诊或疑似 IA 的患者,出现中性粒细胞减少可考虑给予细胞集落刺激因子(较弱推荐;证据级别低)。

(34)若中性粒细胞减少的 IA 患者行标准治疗无效,或预计该状态可能会持续超过 1 周,可考虑行粒细胞输血治疗(较弱推荐;证据级别低)。

(35)对于慢性肉芽肿病患者,推荐使用重组γ-干扰素作为预防治疗用药(强烈推荐;证据级别高)。

(36)对于病灶易于清除的患者,应当考虑手术治疗曲霉菌病(如侵袭性真菌性鼻窦炎或局部皮肤病)(强烈推荐;证据级别低)。

(37)IA 并非是欲行化疗或 HSCT 者的绝对禁忌症(强烈推荐;证据级别中等)。

(38)确诊为曲霉菌病后,在决策何时进行辅助化疗或 HSCT 时,应当综合考虑感染病专家、血液病专家/肿瘤学专家的意见。如果延迟治疗,必须权衡考虑抗肿瘤治疗期间曲霉菌病进展风险与因恶性肿瘤死亡风险孰轻孰重(强烈推荐;证据级别低)。

(39)推荐排除新发病原体感染,并根据患者病情进展速度、严重程度、感染范围及合并症情况,进行个体化治疗(强烈推荐;证据级别低)。补救治疗策略一般包括:更换抗真菌药物类别;在可能的情况下削弱或逆转免疫抑制状态;对特定病例选择手术切除坏死病灶。

(40)在补救治疗时,可在当前方案中添加其他抗真菌药,或联合使用与初始方案类别不同的抗真菌药(较弱推荐;证据级别中等)。

(41)对于正在接受某种抗真菌药治疗而因此表现出不良反应者,推荐改为替代类别的抗真菌药,或使用不会造成不良反应叠加的替代药物(强烈推荐;证据级别低)。

(42)补救治疗可选药物包括两性霉素 B 脂质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑。使用三唑类药物进行补救治疗时,应当综合考虑到之前抗真菌治疗影响、宿主因素、药代动力学及可能耐药性等多个因素(强烈推荐;证据级别中等)。

(43)特定患者亚群(血液系统恶性肿瘤、HSCT)可进行 GM 连续检测,以监测病情进展、治疗反应并预测结局(强烈推荐;证据级别中等)。

(44)关于使用(1→3)-β-D-葡聚糖预测 IA 患者结局,尚未广泛开展相关研究(强烈推荐;证据级别中等)。

(45)曲霉菌病患儿治疗同成人患者;但用药剂量有所不同,且一些抗真菌药物可用儿童剂量尚不清楚(强烈推荐;证据级别高)。

(46)气管-支气管曲霉菌病(TBA)出现真菌定植时,无需进行抗真菌治疗,除非患者有症状或处于免疫功能低下状态。治疗包括支气管镜去除黏液堵塞。若免疫功能低下患者存在侵袭性疾病无法根除的可能时,推荐使用具有抗霉菌活性的三唑类药物(强烈推荐;证据级别中等)。

(47)支气管中心性肉芽肿病的治疗同变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)(强烈推荐;证据级别低)。

(48)TBA 出现侵袭性疾病时,可采用具有抗霉菌活性的三唑类药物或静脉给予两性霉素 B 脂质制剂治疗(强烈推荐;证据级别中等)。还建议在可行的情况下,尽量削弱或逆转免疫抑制状态,并对特定病例的气道病变行支气管镜清创(强烈推荐;证据级别低)。

(49)对于肺移植接受者,推荐全身性抗真菌治疗包括定植状态在内的 TBA。另外,对于 TBA 合并支气管吻合口缺血或缺血再灌注损伤者,采用两性霉素 B 吸入剂进行辅助治疗(强烈推荐;证据级别中等)。抗真菌治疗至少持续 3 个月,或直到完全清除 TBA 为止。

曲霉菌病的肺外管理

(50)推荐使用伏立康唑作为中枢神经系统曲霉菌病的主要治疗用药(强烈推荐;证据级别中等)。对于伏立康唑不耐受或耐药的患者,可使用两性霉素 B 脂质制剂治疗(强烈推荐;证据级别中等)。

(51)对于曲霉菌感染性眼内炎患者,推荐伏立康唑口服或静脉给药全身治疗+玻璃体内伏立康唑或两性霉素 B 脱氧胆酸盐局部给药治疗(强烈推荐;证据级别弱)。

(52)推荐治疗侵袭性曲霉菌感染性鼻窦炎时,既可采用手术治疗,也可采用两性霉素 B 脂质制剂或全身伏立康唑治疗,但当鼻窦存在曲霉菌真菌球时,只采用手术治疗。可能需要扩大鼻窦造口,以改善引流并预防复发(强烈推荐;证据级别中等)。

(53)对于曲霉菌感染性心内膜炎患者,推荐早期手术干预并联合抗真菌治疗,以防止发生栓塞并发症和瓣膜功能失代偿(强烈推荐;证据级别中等)。推荐初始治疗采用伏立康唑或两性霉素 B 脂质制剂(强烈推荐;证据级别低)。在手术置换感染受累瓣膜后,应考虑进行终身抗真菌治疗(强烈推荐;证据级别低)。

(54)对于曲霉菌感染性骨髓炎和关节炎患者,在可行的情况下,建议进行手术干预联合伏立康唑治疗(强烈推荐;证据级别中等)。

(55)皮肤病变可能提示发生播散性感染,推荐使用伏立康唑治疗,此外还需评估感染的主要病灶(强烈推荐;证据级别低)。

(56)对于烧伤或大面积软组织创伤部位的曲霉菌病,建议进行手术清创联合抗真菌治疗(强烈推荐;证据级别中等)。

(57)对于曲霉菌感染性腹膜炎患者,建议立即拔除腹膜透析导管,同时进行伏立康唑全身抗真菌治疗(强烈推荐;证据级别低)。

(58)对于食管、胃肠道和肝曲霉病患者,建议使用伏立康唑治疗并进行手术咨询,以预防并发症如出血、穿孔、梗阻或梗死(较弱推荐;证据级别低)。

(59)对于肝曲霉病患者,建议使用伏立康唑或两性霉素 B 脂质制剂作为初始治疗用药。对于肝外、肝周胆道梗阻或局部病变耐药者,应考虑进行手术干预(较弱推荐;证据级别低)。

(60)对于肾曲霉病患者,建议采用药物治疗与泌尿系统管理相结合的方式治疗。一侧或双侧输尿管梗阻时,可能情况下应当进行减压处理,并局部给予两性霉素 B 脱氧胆酸。肾实质疾病最好使用伏立康唑治疗(较弱推荐;证据级别低)。

(61)对于非侵袭性曲霉菌感染性外耳炎患者,应对外耳道进行彻底清洗,随后局部使用抗真菌药或硼酸治疗(强烈推荐;证据级别中等)。

(62)建议临床医生在治疗耳部 IA 时延长伏立康唑全身用药时间,一般可联合手术治疗(强烈推荐;证据级别低)。

(63)对于曲霉菌感染性角膜炎患者,推荐使用 5% 那他霉素眼用混悬液或局部伏立康唑用药治疗(强烈推荐;证据级别中等)。

(64)对于非移植患者的曲霉菌感染性支气管炎,可对呼吸道分泌物(一般为痰液)检出曲霉菌进行诊断,采用 PCR 法结合 GM 检测比单纯培养法敏感度要高得多(较弱推荐;证据级别低)。

(65)建议在口服伊曲康唑或伏立康唑治疗时,进行治疗药物监测(较弱推荐;证据级别低)。

侵袭性曲霉菌病的预防性治疗

5. 有哪些预防性治疗推荐方案、治疗适宜人群以及如何处理突破性感染?
(66)预防性治疗推荐用药包括泊沙康唑(强烈推荐;证据级别高)、伏立康唑(强烈推荐;证据级别中等)和/或米卡芬净(较弱推荐;证据级别低)。预防用卡泊芬净也可能有效(较弱推荐;证据级别低)。预防用伊曲康唑有效,但可能受限于药物吸收和耐受性限制(强烈推荐;证据级别中等)。三唑类药物不应与其他已知具有可能同样毒性的药物(如长春花碱)同时使用(强烈推荐;证据级别中等)。

(67)HSCT 接受者患移植物抗宿主病(GVHD)具有发生 IA 的高风险,推荐采用泊沙康唑进行预防治疗(强烈推荐;证据级别高)。

(68)对于慢性免疫抑制的 GVHD 患者,推荐在整个免疫功能低下的期间持续进行抗真菌治疗(强烈推荐;证据级别高)。

(69)对于接受肺移植的患者,推荐在手术后进行抗真菌预防治疗,可采用全身三唑类用药如伏立康唑、伊曲康唑或两性霉素 B 吸入制剂持续治疗 3 至 4 个月(强烈推荐;证据级别中等)。

(70)对于肺移植接受者,若肺移植前后发现存在霉菌定植、被移植的肺存在霉菌感染、鼻窦真菌感染以及单肺移植接受者,建议采用伏立康唑或伊曲康唑全身用药治疗,而不采用两性霉素 B 吸入制剂治疗(较弱推荐;证据级别低)。

(71)对于肺移植接受者,若使用胸腺细胞免疫球蛋白、阿仑珠单抗或大剂量糖皮质激素进行免疫抑制强化治疗,推荐重新开始进行抗真菌预防治疗(强烈推荐;证据级别中等)。

(72)对于实体器官移植接受者,推荐在医疗结构感染流行病学和个体风险因素评估的基础上,制定预防治疗策略(强烈推荐;证据级别低)。

(73)对于突破性感染者,建议综合考虑感染进展速度、严重程度及当地流行病学情况,进行个体化治疗。原则上,推荐使用支气管镜和/或 CT 引导下肺周病变活检,进行积极而及时的确诊(较弱推荐;证据级别中等)。

6. 何时对患者进行经验性治疗?
(74)对于长期合并中性粒细胞减少的高危患者,若在应用广谱抗菌药物治疗的情况下仍然发热,推荐进行经验性抗真菌治疗。可选抗真菌药物包括两性霉素 B 脂质制剂(强烈推荐;证据级别高)、棘白菌素类(卡泊芬净或米卡芬净)(强烈推荐;证据级别高)或伏立康唑(强烈推荐;证据级别中等)。

(75)对于预计短期中性粒细胞减少者(持续时间<10 天),不建议进行经验性抗真菌治疗,除非存在提示侵袭性真菌感染的指征(强烈推荐;证据级别中等)。

(76)检测血清或 BAL 中的真菌标志物如 GM 或(1→3)-β-D-葡聚糖,有助于减少无症状或发热的高危患者接受不必要的抗真菌治疗比例(强烈推荐;证据级别中等)。

(77)对于强烈怀疑 IPA 的患者,有必要在进行诊断性评估的同时尽早开始抗真菌治疗(强烈推荐;证据级别中等)。

(78)对于疑似或已确诊的突破性 IPA 患者,有关唑类药物预防性治疗或经验性抑制治疗的效果尚无临床试验数据证实,但建议可改用其他类别的药物进行治疗(较弱推荐;证据级别低)。

(79)对于没有进行抗霉菌预防治疗的肺移植接受者,在术后 6 个月内或接受免疫抑制强化治疗避免排异反应的 3 个月内,若出现呼吸道曲霉菌无症状定植,建议先行抗霉菌治疗(较弱推荐;证据级别中等)。

(80)肺移植 6 个月以后,以及近期无免疫抑制强化治疗时,停用抗真菌治疗曲霉菌气道定植应慎重(较弱推荐;证据级别低)。

7. 如何处理慢性曲霉菌病、过敏综合征或非侵袭性综合征?

(81)诊断慢性空洞性肺曲霉病(CCPA)要求满足以下条件:①慢性肺部症状、慢性肺病或进展性影像学异常,如空洞、胸膜增厚、空洞周围浸润及偶有真菌球;②曲霉菌 IgG 抗体升高或其他微生物学证据;③没有或少见免疫功能低下,通常合并一种或多种基础肺病。其中,曲霉菌 IgG 抗体检测是最灵敏的微生物学试验(强烈推荐;证据级别中等)。PCR 法检测痰液中曲霉菌比培养法更敏感(较弱推荐;证据级别中等)。

(82)CCPA 患者若无以下情形,可不进行抗真菌治疗,而是每 3~6 个月随访一次,即未合并肺部症状、无体重减轻或明显疲劳、肺功能无重大损伤或渐进性减弱(较弱推荐;证据级别低)。

(83)CCPA 患者、具有全身症状或肺部症状者、肺功能进行性减弱或影像学检查病变进展者,应当至少进行 6 个月的抗真菌治疗(强烈推荐;证据级别低)。

(84)口服给药优选伊曲康唑和伏立康唑(强烈推荐;证据级别高);对于治疗出现不良反应或临床治疗失败者,可选用泊沙康唑作为三线治疗药物(强烈推荐;证据级别中等)。

(85)治疗咯血可采用以下方法,即口服氨甲环酸(较弱推荐;证据级别低)、支气管动脉栓塞(强烈推荐;证据级别中等)或抗真菌治疗以预防复发(强烈推荐;证据级别低)。采用上述方法治疗失败者,需进行手术切除(较弱推荐;证据级别中等)

(86)对于治疗失败者、三唑类耐药者和/或具有不良反应者,可给予米卡芬净(较弱推荐;证据级别低)、卡泊芬净(较弱推荐;证据级别低)或两性霉素 B(较弱推荐;证据级别低)静脉给药有一定效果,疗程可能需要延长。

(87)对于病灶局限、药物治疗无效(包括广泛唑类耐药烟曲霉感染或支气管动脉栓塞下仍持续性咯血)者,可选用手术切除治疗(强烈推荐;证据级别中等)。

(88)对于疾病呈进展性、长期甚至需终生抗真菌治疗者,可能需要控制病情并持续检测药物毒性和耐药性(较弱推荐;证据级别低)。

(89)无症状单一曲霉肿患者,以及空洞大小在既往 6~24 个月无进展者,应当继续进行病情观察(强烈推荐;证据级别中等)。

(90)有症状者特别是严重咯血者,合并单一曲霉肿时,应当在没有禁忌症的情况下将其切除(强烈推荐;证据级别中等)。

(91)不常规要求围手术期/术后进行常规抗真菌治疗,但如果术中曲霉肿破裂风险中等,建议采用伏立康唑或棘白菌素预防曲霉菌脓胸(较弱推荐;证据级别低)。

(92)针对曲霉菌的 IgE 和总 IgE 水平升高,可确诊变应性支气管肺曲霉菌病,同时有助于筛查感染(强烈推荐;证据级别高)。

(93)对伴有支气管扩张症或黏液阻塞的有症状的哮喘患者,除了口服或吸入糖皮质激素治疗,建议还应口服伊曲康唑,并进行治疗药物监测(较弱推荐;证据级别低)。

(94)对于囊性纤维化频繁发病和/或一秒用力呼气容积(FEV1)下降者,建议在治疗药物监测下采用口服伊曲康唑治疗,并尽量减少使用糖皮质激素。如果血药浓度不能达到治疗水平,要考虑使用其他抗霉菌唑类药物(较弱推荐;证据级别低)。

(95)患者存在鼻息肉伴嗜酸性粒细胞粘蛋白增多、黏液可见菌丝,同时血清抗曲霉菌 IgE 抗体阳性或皮肤点刺试验阳性者,推荐确诊为变应性真菌性鼻窦炎(强烈推荐;证据级别中等)。

(96)对于变应性真菌性鼻窦炎患者,推荐行息肉切除和鼻窦冲洗,以控制症状并诱导缓解,但容易复发(强烈推荐;证据级别中等)。

(97)推荐鼻子局部使用类固醇药物,以减轻症状并延长复发时间,特别是在手术后给药(强烈推荐;证据级别中等)。

(98)对于难治性感染和/或迅速复发者,建议口服三唑类药物抗真菌治疗,而该方法仅部分有效(较弱推荐;证据级别低)。

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