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认识中毒性休克综合征

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vancom 发表于 2016-11-5 18:01:42 |阅读模式 |复制链接
中毒性休克综合征(TSS)是一种暴发性革兰氏阳性菌感染,通常由金葡菌或化脓性链球菌所引起。但目前已有类似该综合征的系列个案报道,在这些报道中有关的病原体包括B组、C组和G组链球菌。葡萄球菌引起的TSS(SaTSS)的年发病率约为0.5 / 100,000,链球菌引起的TSS(SeTSS)约为0.4 / 100,000,但不同地区的发病率可有不同的变化。目前月经病例的SaTSS的死亡率低于5%,而非月经相关的的SaTSS的死亡率为5-22%,SeTSS的死亡率为30-70%。

金葡菌TSS的临床表现和诊断:金葡菌TSS的初始表现是非特异性的,如发烧,不适,胃肠道症状,肌痛,意识混乱和顽固性低血压,上述症状可能难以与脓毒性休克和其他疾病区分开来,例如洛矶山斑疹热,麻疹,钩端螺旋体病,药物毒性以及病毒性皮疹。 经典的金葡菌TSS患者通常出现弥漫性红斑疹表现,(这些红斑开始于躯干并扩散到四肢,包括手掌和脚掌),结膜充血和草莓舌。并在发病后1-2周出现脱屑。但由于目前尚无单一标准足以诊断金葡菌TSS,因此对金葡菌TSS需保持高度警惕。实验室发现也是非特异的,但通常可提示疾病的严重程度。疾病控制和预防中心(CDC)最近更新了金葡菌TSS的诊断标准,但使用这些严格的标准可能会低估该综合征的发生率。月经相关的的病例与以下因素有关:①产中毒性休克综合征毒素-1(TSST-1)的金葡菌在阴道定植;②高吸水性阴道棉塞的使用。高吸水性阴道棉塞会增加阴道中的氧气,从而破坏阴道的厌氧环境,促进中TSST-1产生。在有此认识之前,月经相关的金葡菌TSS病例在20世纪80年代达到高峰,非月经相关的TSS病例可来源于伴或不伴有感染菌定植的外科伤口、烧伤、鼻腔填塞、流感后肺炎、产后感染、胰岛素泵注射部位的伤口、甚至还有不能确认感染来源的情况。有趣的是,金葡菌TSS的形成不一定需要侵入性感染存在;该综合征可发生在产超抗原的金葡菌菌株定植的患者中。 但金葡菌TSS仅发生于无TSST-1抗体的患者;根据血清学研究估计,超过85%的美国成年人有这些抗体。
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链球菌TSS的临床表现和诊断:链球菌TSS类似于金葡菌TSS,但有一些重要区别。如链球菌TSS患者通常血培养阳(高达90%以上的病例),但在月经相关的的金葡菌TSS的病例血培养阳性率不足5%,而在非月经相关的相关的的金葡菌TSS患者中约为50%。 链球菌TSS几乎总是发生于侵入性感染,其类型主要为M-1型或M-3型。虽然链球菌TSS患者皮疹情况没有金葡菌TSS的常见,且金葡菌TSS患者皮疹通常为瘢痕形。但链球菌TSS患者也可出现皮疹,并可表现为小水泡,中水泡和大疱,但不太常见。与体检时不成比例的疼痛是链球菌性坏死性筋膜炎的经典表现,并可见于由坏死性筋膜炎产生的链球菌TSS。约有50%的坏死性筋膜炎患者可出现链球菌TSS。虽然最近对链球菌TSS病例的定义进行了更新,但同样也没有单一诊断标准能够做出的链球菌TSS的诊断。 链球菌TSS最常见于坏死性筋膜炎、肌炎或蜂窝织炎,但也可以见于肺炎、腹膜炎、骨髓炎、子宫肌炎、甚至于小到看不见明确伤口的创伤。在某些(并非所有)链球菌感染的患者中,发生暴发性休克的原因尚不清楚,但链球菌TSS更可能发生于超抗原和M蛋白抗体滴度水平较低的患者。艾滋病毒,癌症,糖尿病,心肺疾病,水痘带状疱疹感染,酗酒和静脉吸毒人群均有发生链球菌TSS风险。新近数据显示葡萄球菌也可以引起坏死性筋膜炎,并出现类似于链球菌TSS的表现。 金葡菌TSS和链球菌TSS是可报告的,并且有确诊和疑似病例的CDC定义标准(图1)。 TSS的诊断是困难的,所以对此需要保持警惕。

病理生理学金葡菌TSS和链球菌TSS分别是由葡萄球菌的超抗原(TSST-1、肠毒素B或C)和葡萄球菌的超抗原(致热源外毒素A或B)诱导T细胞的结果。超抗原可绕过抗原呈递细胞(APC)的正常抗原处理过程,并通过将APC上的主要组织相容性复合体II类分子与T细胞受体直接连接来刺激克隆T细胞增殖。结果致干扰素-γ,白介素-1,白介素-6,肿瘤坏死因子α和肿瘤坏死因子β的大量产生,形成所谓的“细胞因子风暴”。超抗原可导致T细胞增殖(所有T细胞的20-30%),是通过正常抗原处理过程引起发生T细胞增殖的三个数量级倍数。另外,除了细胞因子风暴,TSST-1还可直接引起血管损伤,并与来自正常菌群的脂多糖产生协同效应,导致毛细血管渗漏和低血压。对于无TSST-1抗体的患者易于重复发生TSS。月经相关的金葡菌TSS病例通常由TSST-1引起,而非月经相关的病例大约50%由TSST-1引起,另外50%由肠毒素引起。虽未普及,但在一些中心使用PCR检测血液中的超抗原。

治疗所有TSS患者都需要根据当地医疗情况,按照脓毒性休克治疗方案给予一般复苏措施。积极的感染源控制也是最重要的,包括手术清创术,去除侵入性装置、月经相关的TSS需要阴道检查。当怀疑TSS时,经验性治疗必须覆盖耐药菌。基于回顾性研究和体外数据的专家意见强调万古霉素和克林霉素或利奈唑胺单独作为可能的治疗方案。萘夫西林或苯唑西林是甲氧西林敏感的金葡菌TSS的一个不错的选择,但必须与克林霉素联合使用,单独的萘夫西林可以增加毒素生产。克林霉素或利奈唑胺在治疗中是必需的,因其可以抑制金葡菌TSS和链球菌TSS的超抗原的产生。当有药敏结果时,应降阶梯使用抗生素,但依然必须包括抑制毒素产生的药物(克林霉素或利奈唑胺)。尽管临床对静脉注射免疫球蛋白(IVIG)的使用是有争议的,但IVIG能够非特异性结合和灭活超抗原,限制细胞因子风暴。由于TSS病例少见,因此有关IVIG的随机对照试验的招募比较困难。最近的一项前瞻性观察性研究发现:接受克林霉素或IVIG的链球菌TSS患者的病死率显著改善。IVIG在金葡菌TSS中研究甚少,但在最近的一项研究中,5例确诊的金葡菌TSS患者接受了IVIG治疗且存活。虽然IVIG的具体给药方案尚未得到很好的研究,但在TSS患者可以考虑使用IVIG。目前,TSS预防的唯一方法是每年接种流感疫苗以限制流感后TSS。
昆明医科大学第一附属医院 单可记翻译

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