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重症超声:医学理念与技术结合的新乐章

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vancom 发表于 2016-11-10 12:12:45 |阅读模式 |复制链接

随着医学理论的进步和超声技术的发展,重症超声(critical ultrasonography)正在重症医学临床实践中起着不可或缺的作用。重症超声之所以越来越重要,一方面是由于其自身技术的发展,使超声可以涉及机体更广的范围和深度,获得更精准的数据,更重要的是有了重症医学理论的基础,使超声技术的临床应用不仅从机体结构走向功能,而且从诊断走向监测和治疗。将超声技术与血流动力学其他指标联合应用,不但使对病情的理解和掌握进入一个新领域,而且对重症治疗能更加准确和有效。重症超声是在重症医学理论指导下运用超声技术,针对重症患者,问题导向的、多目标整合的动态评估过程,是确定重症治疗,尤其是血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段。

重症医学(critical care medicine) 是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律,针对特点和规律对重症患者进行治疗的学科。重症患者是一组病情变化快,累及器官多,治疗头绪繁杂且有强烈时间要求的患者。重症超声具有问题导向,实时动态,既可重复检查也可连续监测,并可整合不同系统或器官功能的相关信息进行综合判断等多方面的特点。重症医学赋予了超声技术临床应用新的内涵与生命。

一、问题导向,迅速接近病情本质

发现重症的发生及了解病情变化往往始于临床表现。这些表现可以是症状或体征,亦或是指标数据。如晕厥、肢体湿冷可以是多种疾病的表现,如果伴有血压下降常被诊断为休克;但仅据此进行治疗有着巨大的盲目性,因为今天的休克治疗已远远不能止步于血压的升高,即使采用升高血压的措施也必须面对休克的病因。而在重症患者,貌似明显的病因也可能对治疗的方向产生误导:失血患者的休克可以不是低血容量性休克,心脏疾病患者的休克可以不是由于心输出量不足,感染患者的休克可以不是分布性休克,肺栓塞的低血压或许不是梗阻性休克。

在对休克机制和重症医学相关理论掌握的基础上,医生首先根据已有的临床资料决定超声检查的起始部位。下腔静脉内径和变异度提示容量反应性的存在与否,强烈指出液体复苏的必要性;右心室的大小和运动方式在很大程度上提示肺栓塞患者的休克是否由于血管通路的梗阻;左心室不同节段的运动改变可以提示正性肌力药物会导致休克的恶化;肺部B线的密集或许提示休克伴有的呼吸衰竭源于肺外因素。这些提示具有明显的客观性,而且有助于在关键的治疗方向上的重要抉择。可见,此时的超声已不仅只是一种检查技术,而是鉴别诊断的迅速完成,是重症医学治疗理念的个体化实施。

不仅仅是休克,几乎所有重症均具有这样或更严重的复杂性,而治疗的准确性是时间,更是生命。

二、实时实地,及时同步病情变化

重症的特殊性还表现在病情的随时变化。重症超声的床旁操作及可持续性的特点与重症治疗的要求有着明显的一致性。超声设备甚至可以像听诊器一样随身携带,紧急情况时迅速取得关键信息。病程初期,通常捕获到的信息非常有限,而这时又是重症治疗的决断性及时间性发挥作用的关键阶段。在重症发生发展规律的思路上获得的每一个证据均可能对临床判断和治疗决策产生重要影响。超声对心脏功能的整体判断有助于确定心脏在休克中所占有的地位;胸腔及肺部超声可迅速缩小急性呼吸窘迫综合征鉴别诊断的范围;肾脏血流或灌注状态的判断强烈提示休克复苏的器官目标;容量反应性的判断有助于选择是需要快速输液还是立刻脱水治疗。

重症的病情变化,通常会用"突然"来形容。但病情变化一定会有一个发展过程,只是这个过程在很大程度上具有"隐匿"的特点。解决这种"隐匿" ,是提高重症治疗水平的关键所在。形成这种隐匿的原因是因为无法及时获取足够的临床信息。实际上,重要临床信息的获得取决于理论水平和技术手段两方面。首先应该有识别重要信息的能力,其次是具备获取信息的手段。重症超声有助于及时发现临床潜在问题、暴露病情发展隐匿过程的能力,恰恰体现了在重症医学框架内的超声技术的优势所在。

重症病情变化的特点还表现在受到干预性治疗的影响。重症治疗带有明确的干预性,生命体征应该迅速得到改善,器官功能的变化应该随治疗程度的发展而变化。这种病情变化实际上是对治疗的反应,是在治疗过程中希望看到的,是重症治疗中不可缺少的信息。在决定实施一项干预方法的同时,应该明确预期结果的程度和时间。在干预性治疗的过程中,或至少在预期的时间点上对病情的重新评估,是评估治疗效果的必要方法。在重症治疗中,这个环节是将病情导向的治疗选择,转换到治疗导向的病情发展的基础。重症超声的可重复性、数据的可比性等特点,在此方面有着极大的优势。

三、多器官系统,整合复杂病情

重症往往是多个器官或系统功能同时或先后发生改变,或互为因果,或共同进退。这其中的相互关联影响着重症治疗的实施与结果。这时的临床表现通常是多头绪、多方位的,极易导致临床判断和治疗的困惑。时常,某个系统的临床表现可以是另一个系统或器官的疾病所致。抓住关键问题,通过一般判断建立初步监测与治疗假设,再通过进一步的证据去证实或否定这个假设,进而迅速落实治疗,或是改变治疗决策。此时超声技术在证据导向方面,有着非常重要的作用。急性呼吸衰竭,可以通过发现肺水肿与否的证据接近病因,继而转向心脏,发现休克与容量复苏间的依赖性及其相关程度。从而使在肺水肿的情况下的快速补液进入定量化的管理模式。

目前,超声技术已经可以涉及心脏、血管、肺脏、肾脏、神经系统、消化系统、肌肉组织、躯体腔隙等几乎全身各个部位,从而为重症超声整合多系统数据提供了必要的可行性。根据重症医学对多器官功能障碍监测与治疗的思路,应用超声技术对病情进行阶梯性判断,对治疗进行定量管理,是重症超声对重症医学理念的重要体现。

四、逐级多项目标,治疗导向病情发展

重症超声对治疗的管理作用是其重要的特点之一。重症治疗通常需要多项治疗共同完成。这些治疗以不同的强度,按照一定的先后顺序系列完成,从而形成治疗流程。治疗流程的形成是建立在对重症的理解及病情对治疗反应的基础上,是决定治疗由病情引导的被动实施,还是通过治疗方法主动导向病情发展的关键。

正确的治疗流程的形成与实施,不仅需要对重症治疗一般规律和共同特点的理解和掌握,更需要在此基础上针对具体病情确定多级的系列治疗目标,以保证治疗流程的正确实施,并在实施过程中进行必要的调整。重症超声的问题导向、可以实时实地操作的特点,并可以整合多个器官或系统的数据,对病情的本质提供归纳性信息的特点,使其在重症治疗中占有重要地位。目前为了便于理解和应用,已经有一些针对某个具体病因导致重症的超声管理流程用于临床治疗,如针对心肺复苏时的目标导向超声生命支持评估(FEEL)流程、针对呼吸困难病因筛查的床旁肺部超声检查(BLUE)流程、针对创伤腹腔出血的创伤目标导向超声评估(FAST)流程等。

不难看出,重症超声已从一个新的角度展现了重症医学的基本内涵,并且以超声技术自身的特点融入了对重症的诊断、监测与治疗。之所以说"融入" ,是因为重症超声的临床应用与发展离不开重症医学的理念,更离不开与其他监测治疗方法的融会贯通。就像是一个庞大的交响乐团又添置了新的乐器,当音乐家掌握了这些乐器之后,不仅演奏出了新的声部,也使整个乐团开始了自己的新篇章。

参考文献


内容转载自公众号

中国重症超声

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