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感染性休克的升压药物选择

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vancom 发表于 2017-1-23 12:39:12 |阅读模式 |复制链接
                                                                                                
感染性休克的升压药物选择
(摘自拯救脓毒血症指南)

       在感染性休克的治疗中,当液体复苏无效时,常常需要给予血管升压药物支持。常用的升压药物有:去甲肾上腺素(左旋去甲肾上腺素)、肾上腺素、血管加压素、去氧肾上腺素(苯福林)以及多巴胺。
       为了获得充分的液体复苏,拯救脓毒血症指南建议,大多数感染性休克患者至少应该输注30ml/kg(1.5-3L)晶体液(1C级)。部分患者甚至需要更多的静脉输液;只要在改善患者的血流动力学上有需求就应积极地进行液体输注(不分级推荐)。液体复苏过程中可以适当补充白蛋白(1C级)。尽管已进行了液体复苏,但感染性休克仍持续存在,对这些患者都应立即给予血管升压药物支持治疗;血管升压药治疗可以与液体复苏同时进行,尤其是严重低血压的患者。拯救脓毒血症指南建议如下:
·  血管升压药物起始应用的初始目标---平均动脉压65mmHg。(1C级
·  去甲肾上腺素应作为一线用药。 (1B级
·  肾上腺素作为仅次于去甲肾上腺素的二线用药。当去甲肾上腺素不能维持平均动脉压65mmHg时,可把肾上腺素作为补充或替代药物来选择。(2B级
·  无论是为了改善灌注(增加平均动脉压)还是为了降低去甲肾上腺素所需剂量,0.03U/min 的血管加压素与去甲肾上腺素联合使用是恰当的(无分级推荐)。
·  不推荐单独应用血管加压素作为升压药用于感染性休克的升压治疗(无分级推荐)。
· 只有在难治性感染性休克中,多种升压药物标准剂量维持下循环仍然很糟糕时,才推荐使用高于0.03-0.04U/min 的血管加压素剂量。(无分级推荐)
·  不建议把多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物用于感染性休克的升压治疗中,除外高选择的患者,例如那些心率过慢(绝对或相对心动过缓)且快速性心律失常发生风险较低的患者(2C级)。不推荐把小剂量多巴胺应用于所谓的肾脏保护策略中。(1A级
·  不推荐把去氧肾上腺素用于感染性休克的升压治疗,除非出现以下情况:1)尽管使用了2种或2种以上强心药/升压药治疗,同时联合了低剂量血管加压素,感染性性休克仍然持续存在;2)已确定是高心输出量状态;3)去甲肾上腺素已被确认是导致严重心律失常的原因。(1C级
·   应尽快放置动脉导管进行血流动力学监测,如果条件允许,所有接受升压药物治疗的患者都应进行监测(不分级推荐)
·  对于已用升压药维持仍然出现低心输出量伴高充盈压的感染性休克患者,或在获得足够高的平均动脉压及充足的血管内容量之后(无论用或不用升压药)仍持续存在低灌注证据的感染性休克患者,应该使用多巴酚丁胺。(1C级
·  当多巴酚丁胺输注剂量达20mcg/kg/min 时可加用升压药。多巴酚丁胺也可作为一线药用于严重脓毒血症伴低心输出量患者的治疗,以维持平均动脉压(例如非感染性休克的患者)(1C级
·  不推荐为了改善灌注而使用多巴酚丁胺来把心输出量提高到超出正常水平(1B级

平均动脉压≥65mmHg并非绝对的

       把接受升压药物治疗的感染性休克患者平均动脉压目标定在≥ 65 mm Hg的证据基础还非常有限。拯救脓毒血症指南当中只引用了一项研究来支持平均动脉压≥65mmHg这一目标,但该研究却只纳入了10例患者。因此,拯救脓毒血症指南建议,在感染性休克治疗期间 “最佳平均动脉压应该个体化”——也许对于有高血压和已知动脉粥样硬化病史的患才需要高于65mmHg的平均动脉压;也许对于年轻健康、基础血压正常的患者平均动脉压可以低于65mmHg——还有其他灌注指标,如:血乳酸水平、皮肤外观及温度、尿量、精神状态等对于所有患者来说都可对平均动脉压起到补充的作用。

治疗感染性休克为什么首选去甲肾上腺素而不是其它升压药?

       在拯救脓毒血症指南中,去甲肾上腺素被推荐为治疗感染性休克的一线升压药(1B级)。它主要通过收缩血管提升平均动脉压,对心率、心搏量、心输出量几乎无影响;多巴胺则通过增加心输出量来提升平均动脉压(同时增加心率和心搏量)。这些特征使多巴胺比去甲肾上腺素更容易引起潜在的、有害的快速性心律失常。至少有6项随机对照试验把去甲肾上腺素和多巴胺直接进行了比较,直接的meta分析则比较少。拯救脓毒血症运动委员会自已也对这些试验进行了汇总分析(未发布),结果显示,在感染性休克升压治疗中,与多巴胺组相比,去甲肾上腺素组的死亡相对危险度0.91(0.83-0.99)。2012年的一项meta分析,纳入了随机研究和观察性研究,也得出如下结论:在感染性休克升压治疗中,与把去甲肾上腺素作为一线升压药的研究相比,多巴胺是增加患者死亡风险的。
       在感染性休克治疗中,肾上腺素被建议作为继去甲肾上腺素之后的二线升压药,在去甲肾上腺素不足以维持改善循环时予以联用或替换(2B级)。至少有4项随机试验把肾上腺素与去甲肾上腺素进行了比较,肾上腺素并没有增加死亡风险。通过刺激骨骼肌的有氧代谢,肾上腺素可能会增加血乳酸浓度,因此在感染性休克治疗期间会影响乳酸作为灌注指标的使用。
       去氧肾上腺素可降低心搏量,因此不推荐常规使用,除非挽救性治疗,例如:用于已知的高心排量状态,或者在去甲肾上腺素已经引起了快速性心律失常。(1C级)。
       已有9项关于感染性休克升压药物选择的随机试验(n=963)把血管加压素(或特利加压素)与去甲肾上腺素进行了比较;与去甲肾上腺素相比,尽管血管加压素/特利加压素导致快速性心律失常的风险较低,但带来的是死亡风险的增加(虽然并无显著性差异)。

Guide to Recommendations’ Strengths and Supporting Evidence in the Surviving Sepsis Guidelines:
·         1 = strong recommendation;
·         2 = weak recommendation or suggestion;
·         A = good evidence from randomized trials;
·         B = moderate strength evidence from small randomized trial(s) or upgraded observational trials;
·         C = low strength evidence, well-done observational trials with control randomized controlled trials
·         D = very low strength evidence, downgraded controlled studies or expert opinion.
原文分享:https://pan.baidu.com/s/1skLzgZz                  
                                         
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