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神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识

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vancom 发表于 2017-3-27 19:25:30 |阅读模式 |复制链接

医院感染(hospital-acquired infection, HAI)是神经外科患者常见并发症,不仅影响患者的预后及转归,同时增加医疗费用,延长住院时间,给患者和社会带来巨大的经济负担[1]。为规范神经外科患者医院感染的诊治工作,中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同发起该共识的撰写,组织了国内34位相关领域专家学者,成立了5位专家组成的共识编写秘书组,对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行整理分析,经2次共识制定会及2轮函审,反复讨论,最终形成《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识》,供临床医务人员参考。


一、 神经外科医院感染总论


(一) 神经外科医院感染发生率与常见部位

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染[2]。美国疾病控制与预防中心(CDC)规定医院感染为患者在住院48h以后发生的感染[3]。

1. 神经外科医院感染发生率

神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点,因此医院感染发病率较高。近期临床研究显示,我国神经外科医院感染患病率在6.37%~9.6%[1,4,5],高于同期平均医院感染患病率的3.23%[1]。神经外科ICU的医院感染患病率更高,约为20%,这是因为ICU患者病情更重,侵入性医疗操作更多,且ICU病房较易发生耐药菌株流行,更易发生感染[6,7,8]。

2. 神经外科医院感染常见部位

神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。一项荟萃分析对38834例神经外科住院患者的分析显示:呼吸道感染占神经外科医院感染的54%,泌尿道感染占14.0%,手术部位感染为13.2%,血源性感染为2.8%[9]。

本共识就神经外科医院感染中最常见的医院获得性肺炎(hospitalacquired pneumonia, HAP)和手术部位感染(surgical site infection , SSI)的病原菌分布及抗感染治疗进行详细阐述。


(二) 神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状

1. 神经外科常见病原菌

神经外科医院感染病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌,以前二者为主。革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.8%~80.3%[5,10,11],其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌最常见,其次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等[4,7,10-12];革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.1%~43.1%[5,10,11,13],主要是凝固酶阴性葡萄球菌以及金黄色葡萄球菌[4,7,10-12]。HAP的主要致病菌中,革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见,革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌最为常见[13-15]。术后颅内感染以革兰阳性菌多见,占颅内感染分离菌的比例可达47.2%,革兰阴性菌约为45.7%[16]。脑脊液分离菌中最常见的包括凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等 [17,18]。


2. 神经外科常见病原菌耐药现状

神经外科医院感染主要病原菌耐药情况严重。革兰阳性菌中,金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药率分别高达68%和93.3%[19],对常用抗菌药物均高度耐药,但对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺仍保持高度敏感性[10]。

革兰阴性病原菌中肠杆菌科细菌产生ESBL的比例可高达75%[19],大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿莫西林、环丙沙星、庆大霉素、多数三代、四代头孢菌素均显示较高的耐药率,对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等耐药率低。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星的耐药率较低,但是近年来对碳青霉烯类和三代头孢菌素的耐药率逐渐增高,部分地区亚胺培南的耐药率高达36.4%[19]。鲍曼不动杆菌对多数临床常用抗菌药物的耐药率均超过30%,仅对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素和替加环素等保持较低的耐药率[10]。神经外科预防用药和经验性治疗选择抗菌药物应考虑主要病原菌的药物敏感性。


(三) 感染危险因素

神经外科医院感染危险因素主要包括侵入性操作、意识障碍、高龄、住院时间长等[1,10,20]。

  • 1. 侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素[1]。侵入性操作造成机械性损伤,破坏机体正常的防御和屏障机制,使得医院感染的风险增加。有报道神经外科置管>28天(导尿管、口插管、气切插管),医院感染发生率达100%[8]。

  • 2. 意识障碍患者呼吸道保护性反射减弱,且存在食道下段括约肌功能损害和胃排空延迟以及呼吸和吞咽协调障碍,另外意识障碍患者常因颅内压增高发生呕吐,更增高误吸的风险[21],极易并发肺部感染。 [1,10]。

  • 3. 年龄与住院日也是医院感染的危险因素。老年患者免疫力低下,易发生医院感染。据报道重症监护病房神经外科60岁以上老人医院感染发生率为30.3%,明显高于重症监护病房平均医院感染发生率19.1%[8]。而随着住院时间的延长,医院感染发生率明显增加[1]。另有研究显示,当住院时间>30天时,医院感染发生率显著增加(P<0.01)[20]。

  • 4. 神经外科SSI的主要危险因素还包括:手术持续时间长(>4小时),再次手术者,NNIS(National Nosocomial. InfectionSurveillance,国家医院感染监测)危险评分>0分等[22]。



(四) 神经外科医院感染的抗菌药物应用策略

1. 神经外科抗菌药物选择依据

神经外科预防用药的目的为减少以手术部位感染为主的术后感染发病率,从而减少因术后感染而延长的住院时间,同时减少医疗支出。预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病菌种类而定,药物选择原则为:1)有效;2)不良反应少;3)给药方便;4)价格低[3]。

2. 神经外科医院感染治疗策略

对出现感染症状或体征,临床诊断为医院感染的患者,在送检病原学标本后,立即进行抗感染经验治疗,针对不同感染部位选择可覆盖主要致病菌的抗菌药物[10,12]。再根据疗效,参考细菌培养和药敏结果,决定是否调整用药。

经验性用药参考依据主要有:1)各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况[10];2)既往抗菌药物使用情况;3)病情的严重度[10];4)药物的药代动力学/药效动力学(PK/PD)特点。

二、 神经外科手术部位感染(SSI


手术部位感染是神经外科术后严重并发症之一,尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关,严重影响患者的预后[23]。


(一) 定义与发病率

1. 定义:神经外科SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、脑膜炎)[24]。手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料(或装置)的手术后1年内发生的感染,都属于SSI[24]。神经外科手术根据部位分为颅脑手术、脊柱手术、周围神经手术,其中颅脑手术SSI发生率相对最高[25]。

2. 我国颅脑手术后颅内感染发生率为2.6%,病死率高达21%[16]。与国外数据略有差异(北美发生率为2.2%,在欧洲发生率则高达5.7%)[26]。

3. 神经外科手术按照切口污染程度可分为4类[27]:1)感染手术:包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术,手术后感染发生率为30%~80%;2)污染手术:包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术,感染发生率10%~25%;3)清洁污染手术:包括进入鼻旁窦或乳突的手术,修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者,感染发生率为6.8%~15%;4)清洁手术:为选择性非急症手术,手术感染率为2.6%~5%。


(二) 神经外科SSI的诊断:

外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染[24]。

1. 切口浅部组织感染指手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染,并符合下列条件之一:

1) 切口浅部组织有化脓性液体。

2) 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。

3) 具有感染的症状或者体征,包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛。

2. 切口深部组织感染指无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织(如筋膜和肌层)的感染,并符合下列条件之一:

1) 从切口深部引流或穿刺出脓液,但脓液不是来自器官/腔隙部分。

2) 切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时,患者具有感染的症状或者体征,包括局部发热,肿胀及疼痛。

3) 经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查,发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。

同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染;经切口引流所致器官/腔隙感染,无须再次手术归为深部组织感染。

3. 器官/腔隙感染指无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染,并符合下列条件之一:

1) 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。

2) 从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。

3) 经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查,发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。

在神经外科,切口浅部组织感染主要指皮肤或皮下组织感染,切口深部组织感染则包括帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓等组织感染。早期症状多不明显,数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓,患者会出现发热、白细胞计数增高。需行穿刺抽吸放出脓(积)液并行细菌培养,一般不需切开引流[27]。致病革兰阳性菌来源于术者和患者皮肤,特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑,在手术过程中污染致病。革兰阴性菌来源于各种冲洗液或引流系统[27]。

神经外科器官/腔隙感染主要是颅内感染,包括脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等,临床表现为发热、乏力等毒血症症状,脑膜刺激征阳性。细菌性脑膜炎患者的脑脊液细胞学和生化检查出现变化:如白细胞总数升高(多在109/L,多形核中性粒细胞≥80%,甚至可达99%),氯化物、糖定量可降低、蛋白量增高。在腰椎穿刺前使用过抗菌药物的患者,脑脊液细胞数改变可类似病毒性脑膜炎。脑脊液的细菌涂片约10%假阳性,使用过抗菌药物者40%假阴性。脑脊液细菌培养90%可获明确诊断[27],但国内脑脊液培养确诊率还达不到类似比例。血培养则阳性率低,对诊断帮助不大[27]。


(三) 神经外科SSI危险因素

神经外科SSI危险因素包括:脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏;术后切口外引流;手术放置异物(如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等);手术切口污染;手术持续时间长(>4小时);再次手术者;伴有其他部位感染(呼吸道、泌尿道等感染)[22,27,28]。


(四) 神经外科SSI常见病原菌分布及药敏状况

神经外科SSI中,颅内感染的病原菌以革兰阳性菌为主,以葡萄球菌属最为常见[23],手术切口感染病原菌主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌[29]。2008年Mohnarin监测数据显示,外科患者脑脊液常见分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌(28%),金黄色葡萄球菌(21.5%),不动杆菌属(14%),肺炎克雷伯菌(5.6%),大肠埃希菌(5.6%),铜绿假单胞菌(4.7%)[30]。2005-2007中国CHINET耐药监测数据显示的脑脊液常见分离菌依次为:凝固酶阴性葡萄球菌(42.5%),不动杆菌属(11.9%),肠球菌属(8.7%),铜绿假单胞菌(6.1%),金黄色葡萄球菌(6.0%),大肠埃希菌(5.3%),肺炎克雷伯菌(5.1%)等[18]。两项监测结果显示脑脊液常见分离菌分布基本相似。

表1:近年来全国各监测网的脑脊液分离菌耐药性监测数据
细菌
耐药率
凝血酶阴性葡萄球菌
对万古霉素、利奈唑胺耐药率0%,对替考拉宁耐药率0.5%[30]。
耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)
对利奈唑胺耐药率0%,对万古霉素耐药率0%,对替考拉宁耐药率0.4-0.7%[18,30]。
金黄色葡萄球菌
对万古霉素、利奈唑胺耐药率为0%,对替考拉宁耐药率0.4-1.5%[30,31]。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药率为0%[18,30,31]。
肺炎链球菌
对利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素、利奈唑胺的耐药率0%[30,31]。
粪肠球菌
对利奈唑胺、替考拉宁耐药率0%,对万古霉素耐药率0-1.9%[18,30,31]。
屎肠球菌
对利奈唑胺、替考拉宁耐药率0%,对万古霉素耐药率2.9-4.3%[18,30,31]。
不动杆菌
对头孢哌酮舒巴坦耐药率12-14.8%,对亚胺培南耐药率24.1-26.9%,对美罗培南耐药率29.3%,对头孢吡肟耐药率59.5-59.7%,对阿米卡星耐药率耐药率55.7-68.8%。[18,30,31]
其中鲍曼不动杆菌对多粘菌素耐药率0%,对米诺环素耐药率24.0%, 对头孢哌酮/舒巴坦耐药率25.7%,对亚胺培南耐药率56.4%,对阿米卡星耐药率57.6%,对美罗培南耐药率60%,对头孢吡肟耐药率74.3%[31]。
大肠埃希菌
对亚胺培南耐药率0-2.9%,对美罗培南耐药率0-4.9%,对头孢哌酮/舒巴坦耐药率2.1-6%,对阿米卡星耐药率6-20.6%,对哌拉西林/他唑巴坦耐药率2-10.4%[18,30,31]。
铜绿假单胞菌
对头孢哌酮/舒巴坦耐药率20-31.5%,对亚胺培南耐药率22.2-33.9%,对美罗培南耐药率25.9-27.3%,对环丙沙星耐药率26.3-29.1%,对阿米卡星、头孢吡肟耐药率28.1-35%,对头孢他啶耐药率25-36.8%[18,30,31]。

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