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常见细菌药物敏感性试验报告规范中国专家共识

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vancom 发表于 2017-4-20 23:37:03 |阅读模式 |复制链接
选自:中华检验医学杂志, 2016,39(01): 18-22
微生物学检验为感染性疾病的诊断、治疗和控制提供了必不可少的证据。因此微生物学检验报告是临床和实验室等多方共同关注的焦点。国内临床微生物学检验发展较为薄弱,报告存在着种种不足。同时,临床与实验室的沟通存在一定不足,密切协作非常必要。基于实际存在的问题,为规范国内临床微生物学检验药物敏感性试验报告,加强临床与实验室合作,发挥检验医师作用,特制订本共识,以期指导相关报告的规范化,减少错误,增加专业信息,提高服务质量,为临床医学诊、治、控提供坚实的科学依据。本共识限于常见细菌的药物敏感性报告。
一、药物敏感性试验的意义和基本原则
(一)意义
药物敏感性试验可以检测细菌对于抗细菌药物的敏感性,为临床用药、新药研究、监测耐药变迁、发现耐药机制等提供客观证据[[url=]1[/url]]。对于经验治疗,依据一方面来自医生自身的经验,一方面是实验室长期不断提供的数据积累。临床需要考虑不同感染的病原谱和常见病原对不同药物的敏感性;对于靶向治疗,特定分离株的具体药敏试验结果可以用于判断经验治疗选药合理性、经验治疗效果分析、调整治疗选药依据等。
(二)基本原则
1.药敏试验检测获得性耐药,不必测试天然耐药:
天然耐药是细菌菌种固有的特征,耐药基因一般位于染色体,可以长期稳定遗传,表现为对某类或某种药物的天然耐药[[url=]2[/url]]。天然耐药信息一般由基础医学和临床文献提供。部分天然耐药,体外试验条件下可能无法检测出来,因而导致假敏感,如果报告将成为极重要错误,严重误导临床。常见菌种对各类药物的天然耐药见文献[[url=]3[/url],[url=]4[/url]]。实验室全体人员应熟知这些信息,可将其发给临床学习和参考。
2.药敏试验测试的前提条件[[url=]5[/url]]:
实验室应具备相应检测的人员能力、客观条件、结果解释依据。标本处理、菌株分离鉴定、药敏试验操作等环节规范、标准、结果可信;具备对结果的解释能力,能够提供临床会诊服务。临床常规工作,分离株(可能)有临床意义而非定植或污染时,才可进行药敏试验。
错误示例:来自痰标本的溶血葡萄球菌,未作标本质量评估和半定量培养,进行药敏试验;来自粪便标本肠球菌属进行药敏试验等。
3.测试结果应准确:
实验室应遵照CLSI文件或相关规范建立本医院药敏试验的质量管理体系。质控菌株、频率、质控范围符合相关要求;定期参加实验室室间比对项目。建议保留菌株,以便复核。
二、具体的专业要求
(一)标本类型
临床微生物学的一大特点是标本种类繁多,而不同药物在这些部位的分布不同。标本的规范采集、质量保证、立即运送和有效保藏有赖于临床、实验室以及相关各方的密切合作。在规范临床送检的前提下[[url=]6[/url]],实验室进行药敏试验和报告药敏结果时,应首先考虑标本的特殊性。实际工作中需重点考虑的标本如下。
1.脑脊髓液:
正常和疾病状态不能穿透血脑屏障的药物,常规不应报告。报告审核时,对于分离自脑脊髓液的菌,下列药物不能报告:仅有口服剂型的抗菌药物、一、二代头孢菌素(除外静脉用头孢呋辛)、头霉素类、克林霉素、大环内酯类、四环素类和喹诺酮类。
2.尿液:
有些药物如呋喃妥因,仅限于测试和报告尿分离株,其他标本的分离株,不应报告此药;尿道标本常规不应报告氯霉素。
3.呼吸道:
呼吸道标本分离株不应测试和报告达托霉素的敏感性。
(二)药敏方法的选择和判定标准的规范化
不同药物/菌种组合,应遵照CLSI的要求选择适当的药敏方法和判定标准。药敏判定标准至少采用近两年的折点[[url=]3[/url],[url=]7[/url]]。实验室应每年评审本室药敏检测系统的折点范围;采用新折点前,应进行临床验证,并和临床科室进行咨询和沟通;因药敏板条浓度范围受限,无法采用新折点的,应补充相应的耐药表型检测试验,且告知临床。
判定标准的适用性:与菌种、药敏方法、检测条件、纸片含量、感染部位、药物(种类、剂量、频次、途径)有关。上述条件符合规范要求时,折点方适用。对于CLSI M100没有给出折点的药物,建议采用国内外专家共识、权威文献等进行操作和判断,如替加环素药敏试验建议参照《替加环素体外药敏试验操作规程专家共识》进行[[url=]8[/url]]。
(三)常规测试和报告药物选择
CLSI药敏标准等同于我国部颁标准。因此CLSI文件推荐的药物是最重要的选择依据。CLSI M100-S25文件列出了美国常见细菌的药物测试和报告的建议;M45列出部分少见细菌的测试和报告药物建议[[url=]1[/url],[url=]9[/url]]。
以规范和指南为基础,结合当地病原谱特征、药物代表性、所在医疗机构临床需求和本实验室条件,满足临床治疗、流行病学监测等目的,并充分听取临床科室如感染科、ICU以及临床药师和感染控制医师的意见,综合确定本室不同菌种/药物测试和报告组合。
自动化药敏板的选择应综合上述原则;当药敏板无法同时满足某些重要药物时,建议采用手工法予以补充。
药物选择应有一定连续性,保证不同时期药敏的可比性;同时兼顾适当灵活性,以满足临床需求和检测要求。药物选择不应受商业因素和实验室利益因素影响。
可有选择性地报告测试药物,报告中可以标示出所测试药物的分组(A/B/C/U类等)。当临床有特殊需求时,可同时报告多类敏感的药物。应注意的是,A类药物是常规必测必报药物,而不等同于"临床首选药物"。同理,B和C也不等同于临床替代药物。
最少必测药物/菌种组合可参考CLSI M100-S25。如金黄色葡萄球菌,必测药物应包括:苯唑西林和头孢西丁;磺胺;利奈唑胺;1种四环素类;万古霉素;1种氟喹诺酮类;庆大霉素;尿标本还应加做呋喃妥因。当遇到特殊耐药表型,如碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌时,建议加测黏菌素、米诺环素、磷霉素、替加环素等。
三、特殊耐药性和耐药表型的审核要点
在药敏试验中,由某一药物的药敏结果可以"预报"或"指示"其他药物敏感或耐药的药物,该药物即预报药或指示药。
(一)预报药/指示药举例
1.苯唑西林:
预报葡萄球菌属对β内酰胺类药物(除头孢洛林外)的敏感性。
2.苯唑西林(纸片法):
预报肺炎链球菌对青霉素的敏感性。
3.四环素敏感:
预测多西环素、米诺环素敏感。
4.肠球菌对青霉素敏感:
预测肠球菌属对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦等敏感;但氨苄西林敏感,不能预测青霉素为敏感。
5.头孢唑林:
其结果可以预报非复杂性的泌尿系统感染的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌对口服头孢拉定、头孢地尼、头孢克罗、头孢丙烯、头孢泊肟、头孢呋辛的敏感性。
6.红霉素敏感:
可以预测克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感。
7.万古霉素敏感:
预报对替考拉宁敏感。
(二)特殊耐药性或耐药表型检测
1.需要关注:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus,MRSA)、红霉素诱导克林霉素耐药(erythromycin inducible clindamycin resistance,D试验)、万古霉素中介金黄色葡萄球菌(vancomycin intermediateStaphylococcus aureus,VISA)、万古霉素耐药金黄色葡萄球菌(vancomycin resistant Staphylococcus aureus,VRSA)、万古霉素耐药肠球菌(vancomycin-resistant Enterococcus,VRE)、青霉素耐药肺炎链球菌(penicillin resistant Streptococcus pneumoniae, PRSP)、高水平氨基糖苷类耐药(high level aminoglycoside resistant,HLAR)肠球菌、产超广谱β内酰胺酶菌(extended-spectrum β-lactamases,ESBL)、碳青霉烯类耐药肠杆菌科(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE)等。
2.D试验:适用于葡萄球菌属、肺炎链球菌、β溶血链球菌。当红霉素耐药而克林霉素敏感时,需要做此试验。如"阳性",则克林霉素修改为耐药。
3.HLAR试验:能够预测氨苄西林、青霉素或万古霉素与一种氨基糖苷类之间的协同效应。适用于肠球菌属。除了高浓度的庆大霉素和链霉素外,不需测试其他的氨基糖苷类。
4.ESBL:多见于肠杆菌科,可以水解青霉素类、头孢菌素(包括三代、四代)和氨曲南。
5.需要检测β内酰胺酶的菌种:葡萄球菌属、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、淋病奈瑟菌、厌氧菌等。β内酰胺酶阳性预测对青霉素酶不稳定的青霉素类耐药。
6.当出现罕见或不常见耐药表型时,如VRSA时,要复核鉴定和药敏,并提交上级实验室。
(三)葡萄球菌属药敏报告审核要点
1.少见耐药表型:
如出现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素中介或耐药的葡萄球菌,需要用肉汤稀释法复核。
2.方法:
万古霉素药敏不能用纸片扩散法,必须用MIC方法检测。
3.青霉素敏感:
应重点审核β内酰胺酶检测方法和结果。
4.甲氧西林耐药葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus,MRS):
必须报告是否为MRS,头孢西丁仅为检测MRS的替代用药,不能直接报告头孢西丁为R或S。
5.β内酰胺类:
目前仅报告青霉素和苯唑西林的药敏结果。
6.红霉素耐药、克林霉素敏感:
报告D试验结果,如阳性,应修正克林霉素的"S"(敏感)为"R"(耐药)。
7.氟喹诺酮类:
多数品种间药敏结果基本是一致的。
(四)肠球菌属药敏报告审核要点
1.少见耐药表型:
如出现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素中介或耐药的肠球菌,需要用MIC法(如肉汤稀释法)复核。
2.天然耐药:
肠球菌属对氨基糖苷类(除高浓度外)、头孢菌素类、克林霉素、甲氧苄啶和复方磺胺天然耐药,即使体外敏感,但是临床治疗无效,因此不能报告为敏感。
(五)肺炎链球菌药敏报告审核要点
1.青霉素:
无纸片扩散法折点,可用苯唑西林纸片法结果(当直径≥20 mm)预测青霉素的敏感性,或直接检测青霉素的MIC。不能报告苯唑西林的敏感性。
2.青霉素折点:
因感染类型(脑膜炎和非脑膜炎)、剂型不同(口服、静脉)而不同。
3.头孢菌素:
目前二、三代头孢菌素无纸片扩散法折点,需要进行MIC法检测。
4.左氧氟沙星敏感:
可预报其对莫西沙星也敏感,反之不可。
5.脑脊髓液中的肺炎链球菌:
应报告青霉素、头孢噻肟/头孢曲松或美罗培南的MIC。
(六)草绿色链球菌群药敏报告审核要点
1.链球菌草绿色群包括:
变异群(mutans group)、唾液群(salivarius group)、牛群(bovis group)、咽峡群(anginosus group)(以前称为"米勒链球菌"群)以及缓症群(mitis group),共5个群,每个群有几个种类。咽峡群包括含A、C、F和G群抗原的β溶血小菌落。
2.正常无菌部位草绿色链球菌:
对于分离自正常无菌部位(如脑脊髓液、血液、骨髓)的草绿色链球菌,应使用MIC法检测青霉素的敏感性。
(七)β溶血链球菌药敏报告审核要点
1.大菌落化脓性β溶血菌株:
包括携带A(化脓链球菌)、C或G群抗原和B群抗原(无乳链球菌)。
2.小菌落的β溶血菌株:
携带有A、C、F或G群(咽峡炎链球菌过去称为"米勒链球菌")抗原,这些细菌作为草绿色菌群的一部分,应使用草绿色菌群的判读标准。
3.选择青霉素和氨苄西林用于治疗β溶血链球菌的感染:
青霉素和其他β内酰胺类药物不必常规做药敏试验。因为在β溶血链球菌中,非敏感菌株(也即,青霉素MIC>0.12 mg/L及氨苄西林MIC>0.25 mg/L)极为罕见而且化脓性链球菌的非敏感株未曾报道过。如果做了药敏试验而且β溶血链球菌为非敏感株,则要重新鉴定、重新药敏试验,得到确认后送往公共卫生实验室。
4.青霉素敏感则预报敏感:
对于β溶血链球菌,当以下药物要用于批准的适应证时,青霉素敏感则视为对这些药物敏感,无需再做药敏试验。A、B、C、G群:氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢吡肟、头孢洛林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、亚胺培南、厄他培南和美罗培南。仅仅用于A群:头孢克罗、头孢地尼、头孢丙烯、头孢布烯、头孢呋辛、头孢泊肟和头孢匹林。
(八)肠杆菌科细菌药敏报告审核要点
1.β内酰胺类:
首先审核头孢菌素类、碳青霉烯类使用的药敏判定折点;当部分药物仍使用旧折点时,或出于感控、流行病学目的时,仍应进行耐药表型的检测,如ESBL或碳青霉烯酶确认试验,并根据表型试验,修改部分药物敏感性判断结果。
2.碳青霉烯类耐药:
仪器法或K-B法检出CRE时,应进行复核,并采用Hodge试验或Carba NP试验检测碳青霉烯酶;如碳青霉烯酶阳性,应在报告上明确标示"CRE",并加特殊注释,包括感染控制建议和治疗建议等。
3.少见的"矛盾"耐药表型应复核:
如阿米卡星耐药而庆大霉素敏感;碳青霉烯类耐药而头孢菌素敏感;酶抑制剂类复合药耐药而头孢菌素敏感。
4.变形杆菌属、普罗威登菌和摩根摩根菌:
亚胺培南MIC高于美罗培南。
5.沙门菌属和志贺菌属:
对一代、二代头孢菌素、头霉素和氨基糖苷类体外可能敏感,但是临床无效,因此不能报告为敏感。
6.粪便中分离的沙门菌和志贺菌:
常规报告氨苄西林、1种氟喹诺酮类、复方磺胺。
7.肠道外分离的沙门菌:
应加做一种三代头孢菌素和氯霉素。
(九)非发酵糖革兰阴性菌药敏报告审核要点
1.天然耐药:
非发酵糖菌对多种药物天然耐药,应告知临床,但不应出现在结果栏中。
2.方法学:
除铜绿假单胞菌、不动杆菌、博克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌外,其他非发酵糖菌,目前只能用MIC方法,不能用纸片法检测。
3.碳青霉烯类耐药:
需报告是否为碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii,CRAB)和碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌(carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa,CRPA)。
4.氨基糖苷类:
当仪器法检测CRAB出现"庆大霉素R、阿米卡星S"时,需用其他方法复核阿米卡星的药敏结果。
5."矛盾"耐药表型:
应当复核。阿米卡星耐药而庆大霉素敏感;左氧氟沙星耐药而环丙沙星敏感(鲍曼不动杆菌);左氧氟沙星敏感而环丙沙星耐药(铜绿假单胞菌)等。
(十)流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌药敏报告审核要点
1.脑脊髓液分离出的流感嗜血杆菌:
只报告氨苄西林、一种三代头孢菌素、氯霉素和美罗培南。
2.氨苄西林敏感:
可以预测阿莫西林的活性。
3.罕见表型:
氨苄西林耐药而β内酰胺酶阴性(β-lactamases negative ampicillin-resistent,BLNAR)菌株,在我国罕见。BLNAR阳性,提示阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢克罗、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢他美等药物耐药。
四、报告形式
(一)一般信息
报告单应包括:患者信息(姓名、年龄、性别、病历号等)、临床信息(如科室、临床诊断、抗菌药物使用、标本类型、医嘱码等)、实验室信息(包括标本采集时间、送检时间、接收时间和审核报告时间、操作人和审核人双签名)等。
(二)与涂片、培养鉴定等分列显示
涂片、培养鉴定和药敏试验对应不同的医嘱,报告呈现时不能彼此混淆。
建议先写涂片、培养鉴定等。按原始标本涂片、培养鉴定结果、药敏试验顺序呈现。注意涂片、培养鉴定等检查的准确性和完整性。如咳痰标本的质量判断结果,应体现在报告中。
(三)普通药敏试验
1.细菌和药物名称:
细菌名称应规范化。参见细菌名称标准[[url=]10[/url],[url=]11[/url]]。并尽可能标注拉丁文名称。例如:大肠杆菌应写成大肠埃希菌;绿脓杆菌应为铜绿假单胞菌。
药物名称应使用规范的化学通用名称,禁止使用商品名,比如舒普深、特治星等。建议同时显示药物的中英文名称,且同一类药物不同品种集中排列;特殊情况,如肠球菌属对高水平庆大霉素/链霉素,不宜使用"链霉素增效"、"链霉素增效筛选试验"、"链霉素筛选试验"、"高水平庆大霉素协同"等。
2.结果呈现:
(1)建议报告单明确列出各类药物对待测菌种的药敏判定标准(即折点)。本实验室所用标准及其版本号和出版时间。(2)如没有折点、借用其他菌种折点或采用来自权威文献折点,需备注说明。(3)MIC法须报告MIC数值和结果解释,MIC的单位为μg/ml,或mg/L;纸片扩散法须同时报告抑菌圈直径和结果解释(敏感、耐药或中介),抑菌圈直径数值为整数,单位为mm。结果解释:根据折点判断为敏感、中介、耐药、不敏感或剂量依赖敏感等类型。(4)预报药或替代药物的报告:判断金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药的头孢西丁,判断肺炎链球菌对青霉素耐药性的苯唑西林,不能报告敏感或耐药,可以报告阳性或阴性。
3.特殊耐药表型:
(1)范围如前。少见和矛盾耐药表型需要进行确认。(2)建议在报告中明确标注这些特殊耐药表型,如MRSA、CRE等。(3)对特殊耐药表型进行专业解释,包括含义、机制、用药限制和建议等。对于罕见耐药现象,需要进行复核,并标示结果状态,如复核中,已复核等。
(四)备注或注释
1.形式性注释:
用于符号、缩写等的详细解释。
2.专业性注释:
包括概念解释(如特殊菌天然耐药)、临床意义、治疗建议等,专业性注释应有科学依据。举例,当报告嗜麦芽窄食单胞菌药敏时,可增加备注"该菌对碳青霉烯类等药物天然耐药";当发现碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP)时,可增加注释"CRKP并非一般的多重耐药菌,其病死率高、治疗用药有限,通常仅对替加环素和黏菌素敏感。建议联合用药,如使用碳青霉烯类作为联合方案之一,可以增加用药剂量、延长输注时间;最重要的是,加强感控措施、注意隔离、防止播散"。
3.重要性提示:
如"高致病性/高传播性"。
4.时效性提示:
如"若有疑义,请于48 h内与实验室联系"。
5.管理性提示:
如"需要上报传染病卡"。
6.免责提示:
如"该结果仅对该标本负责","该结果解释须结合患者临床表现与治疗反应,仅供参考"。
7.其他:
医院地址和实验室联系方式。
(五)报告发出
原则上,检验报告应尽快发出。紧急情况时,可将部分结果先行发出,如快速药敏试验结果。无论提前还是延时,报告上应有时间显示,来说明时限。
(六)实验室信息系统
对实验室信息系统,软件功能应该实现本共识和CLSI系列文件基本要求。否则不予准入。
参考文献:略
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