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危重患者肾脏替代疗法的争议

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vancom 发表于 2019-12-24 21:36:13 |阅读模式 |复制链接
Controversies Surrounding Renal Replacement
Therapy in the Critically Ill Patient

急性肾损伤(AKI)通常发生在重症监护病房,并与明显的发病率和死亡率相关。 AKI患者通常需要开始透析以控制电解质,代谢异常和容量状态。这篇综述将讨论肾脏替代疗法(RRT)中的争议,包括透析开始的时间,透析方式和剂量,透析的非肾脏适应症以及最适合RRT治疗的患者人群。

急性肾脏损伤(AKI)在重症监护病房(ICU)中很常见,并且与死亡率增加,ICU住院时间长和住院时间延长有关。肾脏病在全球范围内开发了一种新的AKI严重性分类2012年的结果(KDIGO)网络是以前的RIFLE(风险伤害,失败,损失和末期)和AKIN(急性肾损伤网络)标准的更新组合。此分类基于血清肌酐变化和尿量(UOP)变化。这统一了疾病严重程度的定义,并允许直接比较具有相似程度的AKI的患者。开始进行肾脏替代治疗(RRT)的经典适应症包括对药物治疗无反应的再入代谢性酸中毒,高钾血症,高钙血症和高血容量。但是,当AKI患者没有上述公认的RRT适应症之一时,就会出现不确定性。
RRT启动的时间
自从修改KDIGO AKI标准以来,已有许多临床试验评估了RRT启动的最佳时机。这篇综述深入研究了以下三个最新和相关的研究:早期和延迟开始肾脏替代治疗对重症急性肾损伤患者的死亡率影响(ELAIN研究),人工肾引发肾损伤(AKIKI)研究,以及重症监护室试验(IDEAL-ICU试验)中的早期透析与延迟透析。在这些试验中,早期透析与延迟透析的开始是基于AKI的程度。ELAIN研究于2016年发表。这是一项随机,单中心试验,主要纳入术后ICU患者。所有患者均显示肾小管间质损伤的证据,血浆中性粒细胞明胶酶相关脂质钙蛋白(NGAL)的水平升高> 150 ng / mL。早期和延迟组的基线特征非常吻合,包括术前合并症,手术干预类型,机械通气支持的需要和使用升压药。随机性取决于少尿的存在与否,并通过序贯器官衰竭评估(SOFA)心血管评分(0–2和3–4)进一步分层。早期开始定义为在诊断II期AKI的8小时内进行RRT,而延迟在III期AKI的12小时内进行。如果出现以下急性适应症,则延迟组也应进行RRT:血尿素氮> 100 mg / dL,血钾> 6 m E q / L心电图变化,尿镁> 4 mmol / L,尿量<200 mL超过12小时,或对单剂量with利尿剂无反应的器官水肿。所有接受RRT的患者最初在头7天接受连续静脉血液透析滤过(CVVHDF)。此后,治疗方式可以根据主治医师的判断而改变。主要结局为90天死亡率,次要结局包括肾脏持续时间替代疗法,炎症标记物的水平,ICU的时长和住院时间,以及分别在28天和60天时的死亡率和透析独立性。




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