立即注册 登录
重症医学网 返回首页

fg2251661的个人空间 http://www.icu.cn/?11 [收藏] [复制] [RSS]

日志

血气分析六步法

已有 1342 次阅读2014-8-11 03:45 |个人分类:检查化验

 

血气分析六步法

首先,我们务必牢记以下内容:

一、 血气分析正常值

PH=7.35~7.45

Na+=135~145mmol/l

K+=3.5~5.5mmol/l

HCO3-=AB=SB=22~27mmol/l,平均25

PaCO2=40±5mmHg

AG=12±2mmol/l(有资料说12±4),目前多以>16为存在高AG代酸的界限。

Cl-=98-107mmol/l

BE=±3

二、 关于酸碱平衡的两规律、三推论:

规律1HCO3- PaCO2代偿的同向性和极限性

            同向性:机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH7.4±0.05 HCO3-/H2CO3 = 20/1 )的生理目标 

换句话说,正常情况下,HCO3-H2CO3无论哪个升高,另一个也要升高,反之亦然,只为了保持20:1的比值。

            极限性HCO3-原发变化,PaCO2继发代偿极限为10-55mmHgPaCO2原发变化,HCO3-继发代偿极限为(慢性) 1245mmol/L

换句话说,代偿不是无限的,超过这些个数值,咱就甭算了,肯定失代偿了,肯定有呼酸代酸代碱啥的了。更全的表我会在下面列出。

推论HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡。——因为,它不正常了!

推论2超出代偿极限必有混合性酸碱失衡,或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡。

规律2原发失衡的变化 > 代偿变化。

这个规律眼熟不?同学们还记得高中的时候化学有个勒夏特勒平衡移动原理不?即一个可逆的化学反应中,如果改变影响平衡的一个条件,平衡就向能够减弱这种改变的方向移动,但不可能完全消除原改变带来的影响。物理上好像也有一个类似的定律。回来看酸碱失衡,比如,HCO3-高了,PH肯定要相应变化,PaCO2也要升高,因为要消耗增加的HCO3-,并引起PH相反的变化,但这种变化不可能消除PH原来的变化趋势,所以PH永远是跟着原发变化走的。

推论3:原发失衡的变化决定PH偏向 

     1:血气 pH 7.32PaCO2  30mmHgHCO3- 15 mMol/L。判断原发失衡因素。

     2:血气 pH 7.42 PaCO2 29mmHgHCO3- 19mMol/L。判断原发失衡因素。——这个的PH值在正常范围中,但依然可以判断。 

…………………………felicity的割单眼皮线……………………………

导入(Introduction):

病例1:患者,男,22岁,糖尿病史,近期严重上呼吸道感染

Na+128     K+:5.9    Cl-:94  HCO3-:6  PCO2:15  PO2:102  pH:7.19  BG(血糖):324

第一步:Internal Consistency

亨德森-哈塞尔巴赫方程式(Hendersen-Hasselbach Equation

[H+]=24*PCO2/[HCO3-] (这是简化的哼-哈方程式,临床应用方便,这些在《病生》上有,有兴趣的同学可以查看下,不过实话说我从来没用过这些个方程式。。。我还是很相信血气分析仪自动产生的数值的,真的不是我懒啊。)

例题中[H+]=24*15/6=60     和正常值一致

正常值对照表:

pH

估测 [H+] (mmol/L)

7.00

100

7.05

89

7.10

79

7.15

71

7.20

63

7.25

56

7.30

50

7.35

45

7.40

40

7.45

35

7.50

32

7.55

28

7.60

25

7.65

22


此步用来看测量是否是错误的(此步基本还可以用来耍酷)

第二步:酸中毒还是碱中毒(Alkalemia or Acidemia

 pH>7.45  碱中毒  pH<7.35 酸中毒

注:这通常是原发性紊乱谨记:即使pH在正常范围内也可发生酸或碱中毒需要检查PaCO2,HCO3-AG

例题中,显然是酸中毒

三:判断原发是呼吸性还是代谢性(Respiratory or Metabolic

pH值和PaCO2的变化关系,如下图:

酸中毒

呼吸性

pH 

PaCO2 

酸中毒

代谢性

pH 

PaCO2 

碱中毒

呼吸性

pH 

PaCO2 

碱中毒

代谢性

pH 

PaCO2 

筒子们,甭费洋劲记这个拗口的PHPaCO2了,记住咱化学老头的平衡反应定律就行,一眼就能看出谁是原发。它这个表用咱的规律一 一推就出来了,没必要记,也用不上。

例题中pH=7.19PaCO2=15,原发性代谢酸中毒

例题中pH=7.19原发要么呼酸要么代酸,再看HCO3-=6  PCO2=15,代酸无疑,PCO2降低是继发的。

第四步:是否在代偿范围内(Compensation Appropriate?)

常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式

原发异常

原发

继发

预期代偿反应

代偿时限

代偿极限

代酸

[ HCO3- ]

PaCO2

∆ PaCO2 = 1.2 x∆ [ HCO3]±2

12~24h

10mmHg

PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3] ) +8

这个公式是原文章里的,

貌似更方便些,予以保留

代碱

[ HCO3- ]

PaCO2

∆ PaCO2 = 0.7 x ∆ [HCO3- ]±5

12~24h

55 mmHg

呼酸

PaCO2

[ HCO3- ] ↑

急性:∆[ HCO3]=0.1×∆ PaCO±1.5

几分钟

30mmol/l

慢性:∆[ HCO3- ]0.35x∆ PaCO2±3

3~5d

45mmol/l

呼碱

PaCO2

[ HCO3- ] ↓

急性:[ HCO3-]=0.2 x∆ PaCO2±2.5

几分钟

18mmol/l

慢性:∆[ HCO3- ]=0.5 x ∆ PaCO2±2.5

3~5d

12~15mmol/l

此表忘记载于哪里了(《协和呼吸病学》?),但是绝对可靠。

系数很难记是吧?其实也不难,代酸代碱不说了,呼酸呼酸可以把他们分到急性和慢性病变里,这样一来,急性呼酸、呼碱,慢性呼酸、呼碱系数分别是0.1,0.2,0.35,0.5,好记多了,也符合临床思路。这样咱就知道了,比如,急性呼酸里面,PaCO2每升高1个单位,[ HCO3- ]就升高0.1个单位。代偿极限也要记住,比如,CO2的极限就是10~55mmHg,所以II型呼衰(PCO250mmHg)的很多都是呼酸,看都不用看。

原文分析:例题中:代酸    PaCO2=(1.5*[HCO3-])+8     ±2

预计代偿:PaCO2=1.5*6+8±2=17±2

因此测得PaCO215在正常代偿范围内

我的分析:例题中:代酸     ∆ PaCO2 = 1.2 x∆ [ HCO3±2 

预计代偿:PaCO2=1.2*(25-6)±2=22.8±2,故PaCO2=40-22.8±2=17.2±2

因此测得PaCO215基本在正常代偿范围内,例子中的人属于代偿性的代谢性酸中毒;如果不在代偿范围内,比如PaCO2直接到了8,就是存在代酸合并呼碱了。但这还不是最后的结论。

第五步:阴离子间隙(Anion Gap

AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=12±2

正常AG大约是12mEQ/L意义是未测定的阴离子,生理情况下是多是各种带负电荷的蛋白离子;病理情况下升高,多是因为酸根增多,提示有机酸过多(如酮症酸、水杨酸等)。

低白蛋白血症的病人中,血浆白蛋白浓度每下降1mg/dLAG正常值下降2.5 mEQ/L

例题中:AG=28(>16(详解略)因此此患者是高AG代酸

第六步:ΔAG

ΔAG=测量的AG-正常AG

预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]

如果小于22,则AG正常代酸

如果大于26,代碱

神马意思咧?如下:

HA=H+ + A- (酸根)

H++HCO3-=H2CO3(然后挥发,不是,被肺排出去,消失了)

增加的A-=减少的HCO3-

ΔAG=ΔHCO3-(严格来说是绝对值相等)

例题中:ΔAG=28-12=16

预计原来[HCO3-]=16+6=22

没有潜在的代碱,只是一个简单的代偿的代酸。

综上,例子中的患者是一个代偿的代酸,没有呼碱,没有代碱。

例题二:

患者,男,32岁,慢性饮酒史,在3天的恶心、呕吐、腹痛后来到急诊科。4小时前他吃了一点缓解疼痛的东西。患者清醒且警觉。体检无明显异常。动脉血气如下:

Na+=132  K+=3.9  Cl-=82  HCO3-=4  PCO2=10 PO2=110 pH=7.25 BG(血糖)=68 BUN=14  血酒精含量=106 

尿检:无蛋白、酮体。有结晶。

答案:双重酸碱紊乱:代酸继发于摄入乙二醇。(句号)呕吐导致的代碱

解析嘛,解析。。。。今天不想翻译撒~~~~~~

Felicity陈:目测酸中毒,代酸,计算得呼碱,代碱。与原文结论稍有出入,但呼碱不是重点,因为呼碱的病因在那,在这种情况下,只要纠正原发失常,呼碱待情绪平定后,自然就缓解了。

知道酸碱失衡不是目的,目的是判断病情。计算出一个酸碱失衡,一定要问为什么会这样,这就要求掌握常见的酸碱失衡原因,然后针对病因下手,标本兼治。常见病因见文档最后表1到表5

……………………………再割…………………………………

临床抽血气时误抽静脉血的时候不在少数,或者有些患者血气很糟糕,动脉血乍一看跟静脉血似的,所以我们最好了解一下静脉血气:

人体静脉血PO2(血氧分压)正常值约为40mmHg(5.32 kPa)pO2随年龄增长而下降,老年pO2O2Sat明显下降;体位变化pO2有轻微改变;长期吸烟者pO2下降;大气压低时pO2也低,高山缺氧时pO2明显下降。 
    PCO2(二氧化碳分压)正常值为4555mmHg530—730kPa)。 
    SO2(血氧饱和度)75%

……………………………割个双眼皮…………………………

说到了动脉血和静脉血,顺便说一下氧饱和度、氧分压与氧解离曲线。

氧解离曲线

SaO250%时的P02称为P50,正常参考值约为3.55kPa(26.6mmHg)。血液Sa02Hb02的亲和力的影响,有许多因素可使氧解离曲线的位置移位,可用P50表示 。

曲线右移,即P50>3.99kPa(29mmHg)时,Hb02的亲和力降低,O2的释放容易,有利于组织摄取氧。

曲线左移时P50低,即<2.66kPa(20mmHg),表示Hb02有高度的亲合力,即02的摄取力加强,但不利于组织摄氧。 

氧饱和度(%

97.4

95

94

90

80

70

50

32

氧分压(mmHg

100

80

70

60

50

40

26.6

20

以上数值可以看出,只要PaO2不低于60,氧饱和度就在90%以上PaO250以上,人体仍能维持80%以上的血氧饱和度;<50mmHg时,开始出现发绀,血氧进入快速解离期,氧分压稍微波动就能引起氧饱和度的较大变化;<40 mmHg的氧分压是静脉血的氧分压,组织不能从血液摄取氧,病情十分濒危。 

但人体氧分压预计值是与年龄呈反相关的,年龄越大,正常氧分压越低,公式如下:

坐位:PaO2=104.2-0.27*年龄(简化为:100-年龄*0.3

卧位:PaO2=103.5-0.42*年龄

 

 

上一页 1... -1-1-1-1-1-1-1... -1下一页

1:呼酸部分原因:

气道梗阻

•.

上呼吸道

•.

下呼吸道COPD哮喘其他阻塞性肺疾病

CNS抑制

睡眠呼吸障碍(OSA 或 OHS

神经肌肉异常

CO2产量增加;震颤,寒战,癫痫,恶性高热,高代谢,碳水化合物摄入增加

错误的机械通气设置

2:呼碱部分原因:

CNS刺激:发热, 疼痛恐惧焦虑, CVA, 脑水肿脑创伤脑肿瘤, CNS感染

低氧血症或缺氧肺疾病严重贫血FiO2 

化学感受器刺激肺水肿胸腔积液肺炎气胸肺动脉栓塞

药物激素水杨酸儿茶酚胺安宫黄体酮黄体激素

妊娠肝脏疾病全身性感染甲状腺机能亢进

错误的机械通气设置

3:代酸部分原因

AG升高(各种直接或间接的酸根增加)

o

甲醇中毒

o

尿毒症

o

糖尿病酮症酸中毒——最常见,酒精性酮症酸中毒,饥饿性酮症酸中毒

o

三聚乙醛中毒

o

异烟肼

o

尿毒症

o

甲醇中毒

o

乳酸酸中毒——最常见

o

乙醇或乙二醇中毒——常伴随渗透压间隙升高

o

水杨酸中毒

AG正常[ Cl- ]升高

o

消化道丢失 HCO3- 
    腹泻,回肠造瘘术,近端结肠造瘘术,尿路改道

o

肾脏丢失 HCO3- 
    近端 RTA
    碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)

o

肾小管疾病
    ATN,慢性肾脏疾病,远端RTA
    醛固酮抑制剂或缺乏,
    输注 NaClTPN,输注 NH4+ 

4:代碱部分原因

低血容量伴 Cl- 缺乏

o

消化道丢失 H+
    呕吐,胃肠吸引,绒毛腺瘤,腹泻时丢失富含Cl的液体染

o

肾脏丢失 H+
    袢利尿剂和噻嗪类利尿剂,CO2潴留后(尤其开始机械通气后)

低血容量

o

肾脏丢失 H+
    水肿状态(心功能衰竭,肝硬化,肾病综合征),
    醛固酮增多症,皮质醇增多症,ACTH过量,外源性皮质激素,
    高肾素血症,严重低钾血症,肾动脉狭窄,碳酸盐治疗

5:部分混合性和复杂性酸碱失衡

异常

特点

部分病因

呼吸性酸中毒 伴 代谢性酸中毒

pH

HCO3- 

PaCO2 

 

• 心跳骤停
• 中毒
• 多器官功能衰竭


呼吸性碱中毒 伴 代谢性碱中毒

pH

HCO3- 

PaCO2 

 

• 肝硬化应用利尿剂
• 妊娠合并呕吐
• COPD过度通气


呼吸性酸中毒 伴 代谢性碱中毒

pH

正常

HCO3- 

PaCO2 

 

• COPD应用利尿剂呕吐
• NG吸引
• 严重低钾血症

呼吸性碱中毒 伴 代谢性酸中毒

pH

正常

HCO3- 

PaCO2 

 

• 全身性感染
• 水杨酸中毒
• 肾功能衰竭伴CHF或肺炎
• 晚期肝脏疾病

代谢性酸中毒 伴 代谢性碱中毒

pH

正常

HCO3- 

正常

 

 

 

• 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐
  NG吸引利尿剂等

 


路过

鸡蛋

鲜花

握手

雷人

评论 (0 个评论)

facelist

您需要登录后才可以评论 登录 | 立即注册

登录 发布 返回顶部