妊娠期高血压疾病：诊断、血压目标和药物治疗–美国心脏病协会科学声明（2022）

妊娠高血压疾病（HDP）仍然是全球范围内与妊娠相关的孕产妇和胎儿发病和死亡的主要原因之一。有妊高症病史的女性，今后罹患心血管疾病的风险也会增加，这与传统的心血管疾病风险无关。与针对普通人群的高血压指南不同，尽管妊娠期高血压疾病有直接和长期的心血管疾病风险，但过去几十年，对它的诊断和治疗建议几乎没有改变。原因包括孕妇降压治疗正常化是否能获益，以及子宫－胎盘灌注减少和宫内降压药物暴露对胎儿健康的影响。

这篇科学声明对最近的文献进行回顾和总结（截至2020年8月31日前发表的文献），包括以下内容：

妊娠高血压疾病包括：

美国对于妊高症的诊断标准在过去的50年里不断发展；美国妇产科医师学会（ACOG）对妊娠高血压的最新定义在2013年发布，并在2019年和2020年进行了更新和建议。下表见靶器官功能障碍的具体定义。

         国际上大多数指南都将妊娠期高血压定义为血压≥140/90mmHg。启动降压治疗的时机各有不同，因为不确定母体血压降低是否有益，以及降压引起的子宫－胎盘循环减少和宫内降压药物暴露对胎儿的潜在风险。

传统意义上，妊高症的发生概率是通过每次妊娠为基础报告的，以帮助预测妊娠相关母胎并发症。然而，由每次妊娠发现的妊高症人群得出的发病概率（7.5%）低于女性在育龄期妊高症实际的发病率（15.3%）。所以，根据女性生育期间的其他病史（包括糖尿病和高血压的发展情况）得出的妊高症发病概率，可以更好地预估女性未来罹患心血管疾病风险的数量。

人们普遍认为，有妊高症病史的女性今后罹患高血压的概率更高，研究表明，与血压正常的孕妇相比，有妊高症病史的女性，慢性高血压发展速度更快，诊断时间早10年，但确切的时间需要进一步明确。

妊娠期间全身血管阻力降低，而血容量和心输出量增加。由于血管舒张，血压通常在妊娠前三个月会生理性降低。荟萃分析和高质量的纵向研究发现，与孕10周或12周的血压相比，妊娠中期血压平均降低1-2mmHg。正常妊娠时肾血流量和肾小球滤过率增加50%，但子痫前期患者会降低约30%，原因是肾小球毛细血管内皮增生。正常妊娠时血容量会增加，早期研究表明，子痫前期患者的血容量可能减少。然而，对子痫前期女性进行的多个纵向和横断面研究表明，血浆肾素活性的抑制、血压的升高、肾小球滤过率的降低和水肿的频繁发生与血液循环的过度充盈和血管收缩相符合，并不是真正的低血容量和充盈不足。正常妊娠期的心血管代谢变化在子痫前期女性中更为明显，包括胰岛素抵抗增加、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的水平升高。高凝状态是正常妊娠的一个特征，对于子痫前期患者可能更明显，它是由凝血酶、纤维蛋白原、活化蛋白C抵抗的增加以及蛋白S和纤维蛋白溶解减少引起的。

二、胎盘异常与母体子痫前期综合征的发病机制

正常妊娠时，子宫螺旋动脉的直径大大增加，这是在血管滋养层和子宫自然杀伤细胞释放的蛋白酶刺激作用下，血管平滑肌重构的结果。螺旋动脉重构失败是子痫前期的特征，它导致子宫胎盘灌注减少，已经被多普勒超声或磁共振成像进行无创血流和灌注研究证实。

流变学后果导致的胎盘病理包括湍流以1-2m/s（正常速度的10-20倍）的速度进入绒毛间隙引起的绒毛结构变化，导致绒毛固有层断裂和回声性囊性病变的形成，这些都可以被超声观察到。此外，血管平滑肌保留，保持了血管自主收缩和缺血－再灌注损伤的能力，这些可能导致氧化应激。

血管生成因子的改变被认为可能是妊娠早期胎盘异常的结果。循环中增加的可溶性fms样酪氨酸激酶1（sFlt-1）是起源于胎盘的一种抗血管生成因子，能减少和中和促血管生成因子（如胎盘生长因子和血管内皮生长因子），这就导致了母体综合征的高血压和肾小球特征性病变。在一些预防子痫前期的创新治疗试验中，对促进血管生成的生物标志物进行测量已被纳入风险分层，但包括美国在内的大多数国家，并没有常规将其用于指导临床工作。sFlt-1和胎盘生长因子的比值可能在早期（＜34周），重度子痫前期的女性中增高特别明显，由于胎盘缺血和胎儿不良结局（尤其是胎儿生长受限）之间的关系，有人已经定义它为胎盘性子痫前期。有人将晚孕期发生的子痫前期称为母体子痫前期，与孕前明显的母体血管功能障碍有关（继发于高血压、糖尿病或肥胖症），这类情况胎盘病理学改变不太明显，且胎儿并发症较少。在母体子痫前期，妊娠作为一种生理性应激测试，加剧了先前存在的内皮功能障碍。这强调了妊高症的异质性，即临床亚型的极端情况（早期与晚期，轻度与重度，以及是否存在胎儿生长受限）可能反映了潜在的不同机制。不能简单粗暴地区分母体性和胎盘性子痫前期，因为这两个过程可能都在发挥作用，只是影响不同。

预防子痫前期和不良的母体和胎儿结局

孕前健康以及其对妊娠结局和未来健康的影响已得到关注。改善孕前和妊娠期间的生活方式可以降低母体和胎儿的风险。一项对44项随机对照试验进行的荟萃分析报告表明，饮食干预可减少孕期体重增加，改善妊娠结局。运动可分别降低妊娠期高血压和子痫前期风险约30%和40%。加拿大在2019年发布了第一个关于整个孕期体育活动的指南，该指南建议所有没有禁忌症的女性都应该在孕期进行体育活动。从妊娠12至16周开始给予低剂量阿司匹林，可将高风险女性发生子痫前期和出现相关不良结局的风险降低10%至20%。ACOG建议有早发型子痫前期病史和早产史的女性或超过1次妊娠合并子痫前期病史的女性每日服用低剂量阿司匹林。

阿司匹林的最合适的剂量尚未进行正式测定，大多数试验都是每天服用81到150mg。出于对胎儿安全性的担忧，还需要批判性地看待普伐他汀的实验研究和试点试验得出的满意结果。实验证据表明，二甲双胍可能通过减少原始内皮细胞分泌sFlt-1和可溶性内啡肽，通过抗衰老的机制来预防子痫前期。临床研究表明，二甲双胍可能降低妊娠期糖尿病女性发生妊娠期高血压的概率，并可能预防子痫前期。

妊娠期间血压的测量

无论妊娠状态如何，准确的血压测量对于高血压分类和初始治疗至关重要。由于建议不再使用水银血压计，目前都使用无液装置，尽管它们需要校准和准确性较低。一些自动示波装置已经在孕妇中得到验证，包括那些患有妊娠高血压和子痫前期的孕妇。

尽管目前大多数指南建议基于妊娠期诊室血压进行高血压管理，但对于一般人群，诊室外的血压测量被广泛认为是更准确和更好的心血管发病率和死亡率预测指标。目前可用于诊断妊高症诊室外血压截断值的数据仍然有限。ACOG和ISSHP（国际妊娠期高血压研究协会）建议患有慢性高血压或妊娠期高血压的女性自我监测血压，特别是在血压未受控制的情况下。现有的信息并没有显示出妊娠期自测血压和诊室血压之间的系统性差异，这表明针对妊娠期间自测血压的患者所建立的诊断标准和启动治疗的时机可能等同于标准的诊室阈值。

一、非持续性高血压

据报道，25%的成人非孕妇人群有白大衣高血压。它在妊娠期的流行率不太确定，从4%到30%不等。根据24小时血压测量的结果来看，32%的高血压女性患者有白大衣高血压，但只有8%被诊断。一项针对白大衣高血压研究的荟萃分析显示，与血压正常的女性相比，白大衣高血压患者发生子痫前期和胎儿不良结局的风险增加。但上述风险又低于持续慢性高血压或妊娠期高血压的女性。妊娠期隐匿性高血压的发生率和临床意义尚未得到广泛的研究。妊娠期间任何类型的非持续性血压升高均可发展为持续性高血压，并需要随访。自测血压对于诊断非持续血压升高很重要，包括妊娠20周之前出现的隐匿性高血压和白大衣高血压。妊娠期高血压的定义需要满足2次间隔4小时测量的血压升高。 

二、血压变异

在非妊娠人群中，独立于基础血压的血压变异和心血管疾病风险之间的关系是混合的，更大的血压变异性与卒中风险增加相关。研究表明，血压变异性大与孕产妇和围产期不良结局相关，但目前的证据还不确定，对于妊娠期血压变异性的测量方法还需要达成共识。标准的与孕周相对应的血压和百分位数可以帮助临床解释从预期水平开始的血压变化。中国和英国已经报道了具有全国代表性的人群特异性妊娠期血压参考值。需要研究基于健康血压标准的血压变化与围产期及孕产妇结局之间的关系。

三、继发性高血压

约90%患有慢性高血压的女性都是原发性高血压。继发性高血压可能发生在一小部分女性身上，并与更差的母胎结局相关。如＜35岁，严重或顽固性高血压，无高血压家族史，以及实验室改变：如低钾血症、肌酐升高，或妊娠早期的蛋白尿。近年来育龄期女性的肥胖率有所上升，阻塞性睡眠呼吸暂停可能在孕妇继发性高血压中起了越来越大的作用。因为没有针对孕妇阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗指南，患有该病的孕妇应该同时接受睡眠医学专家的管理，根据相应的孕周选择可用的诊断和治疗方法。

四、产后高血压和产后子痫前期

产后高血压和产后子痫前期并没有专门纳入妊高症的分类，但越来越多的人意识到它们的重要性，有两个原因：第一，约60%的孕产妇死亡发生在产后第一年，妊高症仍然是孕产妇死亡的主要原因之一；第二，产后高血压因不用担心潜在的胎儿不良反应，提供了药物治疗和降压达标的机会。无产前高血压病史的女性产后高血压的发病率可能高达8%（从分娩后48小时随访至产后6周），对于有子痫前期病史的女性，这一比例在产后6-12周高达50%。对于妊高症产后急剧恶化和产后子痫前期（也称为产后迟发性子痫前期）的区别尚不清楚。需要进一步研究潜在机制来阐明适当的治疗和硫酸镁预防癫痫发作的必要性。持续时间从天到3个月不等，导致严重的短期产妇并发症，如卒中、癫痫、心肌病以及胰岛素抵抗和体重增加等代谢失调。患者教育是早期识别症状和体征的重要手段。新方法如远程高血压监测项目，可以潜在地提高患者依从性还可以对产后高血压和产后子痫前期做到早期诊断。