甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024）

安全有效的抗凝是血液净化治疗成功的先决条件。甲磺酸萘莫司他（简称萘莫司他）是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，具有多靶点抗凝效应，作用于凝血酶、 Ⅶa、Ⅹa 和Ⅻa 等关键凝血因子，可用于体外循环的抗凝。萘莫司他在体外循环中注入血液后即开始降解，血液净化还通过弥散、对流和吸附等方式清除相当比例的萘莫司他，进入体内后则通过肝脏和血液快速降解，半衰期仅 5~8 min，对体内凝血功能影响较小，因而具有体外局部抗凝特性。与其他抗凝剂应用于全身抗凝相比，萘莫司他显著降低出血发生率，不仅适用于常规血液净化抗凝，还适用于存在出血风险和活动性出血的患者。目前，萘莫司他已应用于除活性炭吸附以外的所有血液净化模式。尽管，萘莫司他作为血液净化抗凝剂在国外已经使用 30 余年，但其国内应用时间尚短，亟须专家意见指导临床规范应用。本专家共识主要依据临床证据和专家经验形成，注重引领性、指导性和实用性，旨在推进萘莫司他的临床实践规范，提高血液净化治疗的安全性和有效性，促进我国血液净化的高质量发展。 本文分享专家共识7大内容25条推荐意见。

甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024最新）

NM 药理学和药代动力学特点

1.1 NM 药理作用 NM 是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，分子量为 539.58。NM 药理作用包括：①抗凝作用，通过抑制凝血酶、Ⅶa、Ⅹa 和Ⅻa 因子活性而发挥抗凝作用；②抗纤溶作用，可与纤维蛋白溶解酶结合，延长纤维蛋白溶解时间；③抗血小板活性，抑制血小板聚集，并可促进聚集的血小板解聚；④抑制胰蛋白酶作用，对游离胰蛋白酶及与 α2-巨球蛋白结合的胰蛋白酶、磷脂酶 A2 都具有抑制作用；⑤其他，抑制激肽释放酶-激肽系统和补体系统等。

1.2 NM 药代动力学

1.2.1 肝脏和血液代谢 NM 在体内迅速被代谢、降解，其半衰期为5～8 min。一般情况下，80%和 20%的 NM 分别经肝脏和血液清除，血液清除中约 90% 的 NM 经红细胞降解。

1.2.2 血液净化清除 血液净化可通过弥散、对流和吸附在体外清除部分 NM。间歇性血液透析治疗时经透析器可清除约 40%的 NM，进入体内的 NM 不足 4%。虽然，行连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）时，单位时间内经弥散清除的 NM 有所减少，但部分滤器可同时通过吸附机制清除 NM，如聚丙烯腈膜材（包括 AN69、AN69ST 和 Oxiris®等），此类膜材对 NM 的吸附力高于聚砜、聚甲基丙烯酸甲酯和三醋酸纤维素膜，滤器后 NM 的浓度显著降低。

1.3 注意事项 NM 不良反应发生率较低，但仍应注意识别。偶见恶心、呕吐、血小板减少、白细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、高钾血症、低钠血症、肝功能异常等，在极少数情况下需停止给药。NM 罕有过敏反应，个案病例报道显示其可导致休克、呼吸困难，甚至心脏骤停等，应立即停药并避免再次使用。

NM 临床适应证

推荐意见 1（1B） 适应证

NM 适用于血液净化疗法的体外循环抗凝治疗，包括 CRRT、间歇性血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血浆置换、双重滤过血浆置换、血浆吸附、血液灌流和多种技术组合的杂合模式等。

NM 使用方案、抗凝监测和剂量调整

推荐意见 2（1B） 预冲液配制和预冲剂量

NM 粉剂须以 5%葡萄糖注射液溶解，待其完全溶解后加入 0.9%氯化钠注射液配制预冲液；预冲液 NM 浓度为 20～40 mg/L，预冲液用量一般为 1～3 L。具体用量根据不同血液净化模式决定。

推荐意见 3（1B） 泵注液配制和初始剂量

采用 5%葡萄糖注射液溶解并配制 NM 泵注液；体外循环开始的同时通过抗凝剂注入管持续推注，初始剂量一般为 20～50 mg/h。具体剂量根据患者情况决定。

推荐意见 4（1B） 抗凝监测指标

建议通过监测 ACT（硅藻土法）或 APTT 评估 NM 的抗凝效果和安全性。

推荐意见 5（1C） 抗凝监测方案和采血部位

建议在首次使用或剂量调整后常规监测凝血功能，并制订个体化监测方案。治疗前和治疗过程中应于外周静脉或体外循环的动脉端采血，评估 NM 对体内凝血功能的影响。治疗过程中于透析器后或静脉端采血，监测体外抗凝效果。必要时也可在透析器前采血。

推荐意见 6（1C） 抗凝目标和剂量调整

治疗过程中需根据体外循环和透析器使用情况（使用寿命、凝血分级和压力监测等）、基础疾病和疾病状态、出血风险和活动性出血的动态演变（出血风险增加、新发出血或原有出血加重等）、体内和体外凝血功能监测等综合考虑，并进行动态调整。一般每次剂量调整的幅度为5～10mg/h。

出血和凝血风险评估

推荐意见 7（1B） 出血风险评估

出血是制约血液净化抗凝安全实施的重要因素，治疗前需根据基础疾病、创伤或手术、药物治疗、凝血功能和出血情况等对抗凝治疗的出血风险进行评估，并明确风险等级。

推荐意见 8（1B） 凝血风险评估

治疗前应根据患者的基础疾病、血栓栓塞史、凝血功能和既往血液净化治疗时凝血情况等因素，明确是否存在高凝风险，并对体外循环的凝血风险进行全面评估和预测。

NM 在不同程度出血风险和高凝状态中的应用

推荐意见 9（1C） 低危出血风险

NM 可作为常规抗凝剂，适用于低危出血风险时体外循环的抗凝。

推荐意见 10（1B） 中高危出血风险

可采用 NM 体外局部抗凝，其与其他抗凝剂的全身抗凝技术相比可减少出血风险，在体外循环的抗凝更充分，且较其他体外局部抗凝技术操作相对简便，从而更好地兼顾抗凝的安全性和有效性。

推荐意见 11（2C） 活动性出血（极高危出血风险）

危及生命和重要部位的活动性出血，在出血的急性期可考虑无抗凝治疗，但若出血得到有效控制或无抗凝治疗难以实施时，可在严密监测下采用 NM 体外局部抗凝；对于非危及生命且易控制和监测的出血，建议采用 NM 体外局部抗凝。

推荐意见 12（1C） 高凝状态

合并低危出血风险时可选用 NM 体外局部抗凝；若合并中危以上出血风险，建议采用 NM 体外局部抗凝。

NM 在特定临床情况中的应用

推荐意见 13（1B） 血小板减少症

建议采用 NM 体外局部抗凝。NM 在发挥抗凝作用的同时可以抑制血小板活化和聚集，促进解聚，从而减少血小板的消耗。

推荐意见 14（1B） 正在接受抗凝和抗栓治疗的患者

血液净化治疗的同时使用全身抗凝剂可能增加出血风险，可采用 NM 体外局部抗凝，并严密观察出血情况和凝血功能等。

推荐意见 15（1C）围手术期

围手术期若需行血液净化治疗，建议采用 NM 体外局部抗凝。

推荐意见 16（1C）肝素抵抗

肝素抵抗时，普通肝素和低分子肝素不能达到有效抗凝，可采用 NM 体外局部抗凝。

推荐意见 17（1C）其他抗凝方法不适用时

存在低灌注、休克、低氧血症、内环境紊乱和肝衰竭等情况时，需慎用 RCA，建议采用 NM 体外局部抗凝。

NM 在不同血液净化模式中的应用

推荐意见 18（1B）间歇性血液透析、血液滤过和血液透析滤过

使用含 NM 20 mg/L 的预冲液 1 L 预冲，初始剂量 40 mg/h。存在控制不良的高血压、同时抗凝和抗栓治疗、血小板减少症、围手术期和近期活动性出血等情况时酌情减少剂量。

推荐意见 19（1B） CRRT

选用高吸附膜材（AN69 膜）时，使用含 NM 40 mg/L 的预冲液 1 L 预冲，初始剂量 35 mg/h，而其他膜材（如聚砜膜等）则使用含 NM 20 mg/L 的预冲液 1 L 预冲，初始剂量 30 mg/h。根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内外凝血功能等调整剂量。

推荐意见 20（1C） 血浆置换和双重滤过血浆置换

血浆置换使用含 NM 40 mg/L 的预冲液 1 L 预冲，初始剂量 35 mg/h。双重滤过血浆置换使用含 NM 20 mg/L 的预冲液 2 L 预冲，初始剂量 40 mg/h。根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内凝血功能调整剂量。

推荐意见 21（2C）双重血浆分子吸附系统等人工肝疗法

使用含 NM 20 mg/L 的预冲液 3 L 预冲，初始剂量 0.5 mg/（kg·h）。根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内凝血功能调整剂量。

推荐意见 22（2C） 血液灌流

预冲前先用 50 mg NM 浸泡吸附柱 20 min，再使用含 NM 40 mg/L 的预冲液 2 L 预冲，初始剂量 45 mg/h。根据出凝血风险、对吸附柱的抗凝效果和体内凝血功能调整剂量。

推荐意见 23（2B） 血液净化联合 ECMO 技术

建议初始剂量 0.6 mg/ （kg·h），根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内外凝血功能调整剂量。

合并临床适用疾病时 NM 的应用

推荐意见 24（2C） 急性胰腺炎

急性胰腺炎是 NM 治疗的适应证，且常伴随出血风险和高凝风险，如需血液净化治疗，建议采用 NM 抗凝。

推荐意见 25（2C） DIC

NM 兼具抗凝和抗纤溶作用，DIC 是 NM 的适应证，如需血液净化治疗，建议采用 NM 抗凝。

结语与展望

在国外，NM 作为抗凝剂用于血液净化治疗已有 30 余年，其展示了良好的体外抗凝特性，在高出血风险患者中的应用优势显著。但目前国内外高质量的循证医学证据较少，因此，本次专家共识的制订更多基于回顾性研究、病例报道和 20 / 35专家经验，相关推荐意见更加注重引领性、指导性和实用性。相信随着 NM 被国内血液净化中心和 ICU 的进一步认识与应用，必将产生更多高质量的研究证据， NM 抗凝在包括血液净化在内的体外循环抗凝领域必将得到更广泛的认可，迎来良好的应用前景。

共识编写组

执笔胡家昌（复旦大学附属中山医院）、谢烨卿（复旦大学附属中山医院）、沈波（复旦大学附属中山医院）、许佳瑞（复旦大学附属中山医院）

通信作者 丁小强（复旦大学附属中山医院）、毛永辉（北京医院）

专家组成员（按姓氏笔画排序）

利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突

参考文献 略

本文荟萃自来源：胡家昌，谢烨卿，沈波，许佳瑞.甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症立场。

甲磺酸萘莫司他