病情播报

患儿男，13岁，以“左侧面部肿胀19天，间断发热18天，间断头痛16天”入院。入院查体：左耳前下方可扪及1处肿物，直径约2.5cm*2.5cm，质稍硬，分界清，活动度可，无压痛；余查体未见异常。脑脊液：白细胞18×10^6/L，单核为主，糖、氯、蛋白正常。头颅增强核磁示左侧额枕叶结节及环形病变伴其周水肿，增强后呈明显强化。头面部软组织超声示左侧腮腺内囊性包块，内见液化、絮状坏死组织及气体样强回声。腮腺穿刺脓液细菌培养回报肺炎克雷伯菌，毒力基因检测提示为高毒力菌株。患儿诊断脑脓肿、腮腺脓肿，予头孢噻肟、甲硝唑治疗。

图1 患儿头颅MRI：左侧额枕叶结节及环形病变伴其周水肿

周一早交班: 高毒力肺炎克雷伯菌

图2患儿左腮腺脓液培养结果

高毒力肺炎克雷伯菌

一、概述

高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumoniae， hvKP，简称高毒力肺克），是肺炎克雷伯菌的新型变种，与经典肺炎克雷伯菌（classic Klebsiella pneumoniae，cKP）相比，虽然对抗生素敏感度高，但具有毒力强、易播散的特点，常引起免疫正常人群的多部位侵袭性感染，治疗难度大，致死率高。

二、病原特点与流行特征

与经典肺克不同，高毒肺克菌落性状多表现为高粘性（拉丝试验阳性），抗菌药物耐药性低，常引起免疫正常个体的社区获得性感染。但近年来已经有多重耐药的hvKP报道。迄今为止，高毒力肺克的报道仍以亚太地区为主，但来自于其他地区的病例报告逐渐增多。目前全球报道的高毒力菌株中K1血清型ST23序列分型最常见。我国多中心研究显示高毒力肺克的分离率为8.33%~73.91%，武汉、上海、天津三地均高于50%，以K1和K2血清型最常见。

图3中国hvKP感染病例的地理分布（引自文献3）

三、感染途径

肺克在肠道、鼻咽部以及腋窝等部位均可定植，其中消化道是主要的定植部位，既往研究提示亚州人群出现高毒肺克定植的比例较高。高毒肺克的感染途径主要包括：口咽部定植菌经呼吸道吸入感染；结肠/会阴定植可通过上行途径导致感染；在医疗环境中，黏膜或上皮屏障（如气管插管、手术切口和导管）的破坏可能会导致细菌进入。一些重要的毒力因子（包括荚膜多糖、脂多糖、黏附素和铁载体等）参与了高毒肺克的定植和感染。

四、危险因素

种族和地域与高毒力肺克的定植与感染密切相关，亚裔、太平洋岛民以及拉丁裔是高毒力肺克感染的好发人群。男性比女性更易发生高毒肺克感染，且合并眼内炎的比例更高。糖尿病是高毒力肺克感染的重要危险因素，并且是高毒肺克肝脓肿患者发生播散感染的重要危险因素。

五、临床表现

高毒力肺克具有侵袭性转移播散的能力，其通过血源播散可引起侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征（invasive Klebsiella pneumoniae liver abscess ssyndrome，IKLAS），包括肝脓肿、肺脓肿、眼内炎、泌尿系感染、胃肠道感染、败血症以及中枢神经系统感染等，严重时可危及生命。

（1）原发性肝脓肿：无胆道疾病的健康人群感染原发性肝脓肿是高毒肺克原发性肝脓肿的特点，11%-80%的病例在原发肝脓肿后可以继发其他组织器官的感染。有报道原发性肝脓肿痊愈数月后在原感染灶或其他组织再次发生感染。

（2）社区获得性肺炎：肺克是社区获得性肺炎的常见细菌。北京地区数据显示33%的肺克肺炎是高毒肺克感染，常表现为双肺受累。当合并血流感染时临床表现较重，病死率可达55%，除肺炎外，高毒力肺克还可能引起各种其他肺部感染，包括脓胸、肺脓肿和脓毒性肺栓塞。其中胸膜腔感染大多是由于相邻的肺炎蔓延导致，但也可能通过化脓性肝脓肿的破裂而播散。

（3）眼内炎：高毒力肺克血行性感染导致内源性眼内炎是其感染的严重并发症，2/3的血源性眼内炎发生于右眼，约1/4累及双眼，临床症状包括突发的眼部疼痛和视力模糊，眼睑及球结膜充血水肿以及玻璃体混浊等，最终发生永久性视力损伤者较多。

（4）中枢神经系统感染：既往在无脑外伤和神经外科手术的患者中，由肺克引发的中枢神经系统较少见。但近年来医院常见由高毒肺克感染导致的社区获得性脑膜炎、脑脓肿、硬膜下脓肿和硬膜外脓肿等，其病死率较高，且常遗留不可逆的神经系统后遗症。

（5）其他部位感染：高毒力肺克可以感染身体多个组织器官，除上述外还可发生泌尿系感染、软组织感染、坏死性筋膜炎、心内膜炎、细菌性动脉瘤等。

表1 高毒肺克与经典肺克的特征比较

六、治疗

虽然高毒力肺克对第三代头孢菌素、喹诺酮类及碳青霉烯类抗菌药物有较高的敏感性，但随着时间推移，其耐药性也在不断增加，我国报道的高毒力肺克中产ESBL菌株的检出率为0%-17%不等，近年来有关耐碳青霉烯高毒力菌株的报道也越来越多。若为非产ESBL菌株，可根据药敏结果选择三代头孢；若为产ESBL菌株的轻症患者可根据药敏结果选择哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等复合制剂，产ESBL菌株的中重症患者，应选择碳青霉烯类药物；若为耐碳青霉烯菌株感染，应根据耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染治疗方案选择抗菌药物。

而对于合并眼内炎的患者，则应早期考虑球内注射抗菌药物，病情严重者应尽早行玻璃体切除术。

Hypervirulent Klebsiella pneumonia is a hypervirulent variant of classical Klebsiella pneumonia, which accounts for serious infection in healthy people, exhibits strong pathogenicity, high mortality and poor prognosis. Hypervirulent Klebsiella pneumonia infection frequently presents at multiple sites or subsequently metastatically spreads, often requiring source control. Hypervirulent Klebsiella pneumonia has an increased ability to cause central nervous system infection and endophthalmitis.

参考译文：

高毒力肺炎克雷伯菌是肺炎克雷伯菌的新型变种，可在免疫功能健全宿主引起严重感染，具有致命性强、病死率高、预后差等特点。常表现为多部位和转移性播散的特点，易引起中枢神经系统感染和眼内炎。

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