神经危重症患者静脉血栓形成的预防2013

1. 引言与背景

静脉血栓栓塞(VTE)定义与影响:
包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE),是神经重症患者因瘫痪、静脉瘀滞和血管内皮活化引起的重要并发症,全球发病率为每千人1~2例。重症监护患者的VTE发病率更高。
• 特殊风险人群:
神经系统受损患者(如缺血性卒中、脑出血等)风险尤为显著。瘫痪、长时间卧床、炎症及凝血功能异常等因素共同增加了VTE风险。
• 指南目的:
针对神经重症患者,提供基于循证医学的VTE预防建议,涵盖药物与机械性预防手段,帮助临床医生制定科学的治疗方案。
2. 方法学

• 多学科协作:
指南由美国神经重症监护学会(NCS)和危重病医学学会(SCCM)多学科专家共同制定,涵盖神经学、血栓学和危重病医学等领域。
• 文献筛选与评价:
研究范围涵盖2013年1月1日前30年内的文献,优先纳入随机对照试验(RCT)和Meta分析;在缺乏RCT的情况下,回顾性研究也被纳入。
• 证据分级:
使用GRADE系统对证据进行分级(高、中、低、非常低),推荐强度分为强推荐和弱推荐。
• 审查流程:
初步建议由专家小组提出,经内部和外部评审后最终定稿,确保指南的科学性和实用性。
3. 针对特定神经疾病的详细建议

3.1 缺血性卒中
VTE风险:
卒中后3个月内DVT和PE发生率分别为2.5%和1.2%。卒中患者因瘫痪、活动受限易形成静脉瘀滞,增加血栓风险。
预防措施:
药物预防: 推荐低分子肝素(LMWH)优于普通肝素(UFH),因其DVT预防效果更好且出血风险低。
机械性预防: 建议使用间歇性静脉压迫装置(IPC),可显著降低VTE发生率。
联合策略: 药物与机械性预防联合使用能增强效果。
特殊情况:
•对于大面积梗死或伴有出血风险的患者,机械性预防更安全。
•血管内治疗患者可在治疗24小时后启动药物预防。
3.2 颅内出血(ICH)
VTE风险:
ICH患者DVT发生率高达40%,症状性PE发生率为0.5%~2%。
预防措施:
机械性预防: 首选IPC,已证明其显著降低DVT发生风险。
药物预防: 血肿稳定且无凝血功能障碍者,可在48小时后使用UFH或LMWH。
联合策略: 药物与IPC联合使用可进一步降低VTE风险。
3.3 动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)
VTE风险:
aSAH患者急性期DVT发生率1.5%~24%,PE发生率1.2%~2%。
预防措施:
早期活动: 动脉瘤稳定的患者应尽早下床活动。
机械性预防: 推荐IPC,结合药物预防效果更佳。
药物预防: 在手术后24小时内使用普通肝素(UFH),而低分子肝素(LMWH)需谨慎应用以减少出血风险。
3.4 创伤性脑损伤(TBI)
VTE风险:
TBI患者DVT发生率13%~17%,出血与血栓风险需平衡。
预防措施:
机械性预防: 建议在伤后24小时内启动IPC。
药物预防: UFH或LMWH可在24~48小时内使用。
时机选择: 延迟抗凝可能显著增加血栓风险。
3.5 脑肿瘤
VTE风险:
脑肿瘤患者DVT发生率高达31%,尤其是多形性胶质母细胞瘤患者。
预防措施:
药物预防: 住院期间使用UFH或LMWH有效。
机械性预防: 联合IPC可增强效果。
个体化策略: 对大出血风险低的患者推荐药物预防。
3.6 脊髓损伤(SCI)
VTE风险:
SCI患者DVT发生率高达80%,PE发生率为4.6%~14%。
预防措施:
药物预防: 首选LMWH或UFH,在受伤后72小时内启动。
机械性预防: IPC可作为药物预防的补充。
筛查策略: 高风险患者可考虑定期多普勒超声筛查。
3.7 神经肌肉疾病
VTE风险:
吉兰-巴雷综合征和重症肌无力患者为高危人群。
预防措施:
药物预防: 推荐UFH或LMWH。
机械性预防: 对出血风险高的患者使用IPC。
4. 神经外科与介入治疗患者的VTE预防

开颅手术: 建议术后24小时内联合使用UFH/LMWH与IPC。
脊柱手术: 复杂手术推荐联合预防措施,高风险患者可适当考虑下腔静脉滤器。
介入治疗: 对抗凝患者需严密监测APTT,防止颅内出血。
5. 结论与未来展望

• 现有挑战:
随机对照试验数据不足,使指南制定面临困难。
• 临床实践:
指南强调结合患者个体特点进行个性化预防,并鼓励临床医生结合经验与证据优化治疗方案。
• 研究前景:
未来需更多高质量研究验证不同VTE预防策略的效果,以进一步优化临床指南。

本文荟萃自,只做学术交流学习使用,不做为临床指导,本文观点不代表数字监护立场。

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