刘大为丨重症医学的十种临床思维

重点推荐:重症临床思维具有其特殊性和专业性,在一定程度上有别于传统的临床医学思维。因此,在遵循传统的医学临床思维方式的同时,重症临床思维的特征和方式值得重新思考和归纳总结。

       近年来重症医学取得迅猛的发展,2008年7月重症医学被国家批准成为临床医学二级学科。有学者将传统的临床思维简单地等同于重症临床思维,而忽视重症医学的专业特点。重症临床思维具有其特殊性和专业性,在一定程度上有别于传统的临床医学思维。因此,在遵循传统的医学临床思维方式的同时,重症临床思维的特征和方式值得重新思考和归纳总结。在北京血流动力学共识的基础上,结合重症医学临床实践,我们进一步归纳总结提出以下十种重症临床思维的方式和理念。

“理论结合实践”的思维

当医学生经过医学院校体系的课程培养后,就逐渐形成了关于疾病的临床思维。经过实践临床工作后,临床思维能力会得到进一步提高,专业化的医学理论知识也得到丰富。同样,重症临床思维的培养也是一个理论与实践相互发展、相得益彰的过程。其中,病理生理是重症思维的主要理论基础,其不仅是疾病诊断依据,还是指导治疗主要法则。反之,重症理论也需要与临床实践密切结合,逐渐形成从临床实践中总结的习惯,进而不断丰富自己的理论水平。”理论结合实践”的思维理念主要包括:(1)每个临床问题和干预措施都存在背后的病理生理机制的解释或支持,需以理论为切入点去发现、分析和解决相关临床问题;(2)当应用理论和临床实践出现矛盾时,需重新检视所用的理论是否符合患者的病理生理状态,是否把临床的每一个细节都进行了综合分析。

例如,低血压时,很多医生均已建立低血压需要升压的思维理念,但如何选择扩容、缩血管药物、强心等升压治疗措施的问题,是对临床医生进一步要求和挑战。只有了解血压形成的理论基础,才能分析低血压的原因并采取有效升压措施。在重症疾患中还涉及多种病理生理机制的交互影响,有时会出现表面看起来理论不能解释临床指标的”悖论现象”。例如,肺动脉高压时,应用脉压变异度(PPV)预测容量反应性,可出现假阳性。我们不能认为”PPV错了”或者”容量反应性理论错了”,此时PPV异常升高恰好反映肺动脉高压的存在,而非提示容量反应性的存在。每个指标都反映客观存在,均具有其临床价值。临床思维能力需要进一步地拓展和延伸,检视所用的理论是否符合患者个体的情况,每一个指标是否被得到正确的解读和应用。

“目标和目的”的思维

重症患者的临床干预措施常具有很强的目标导向性和针对临床问题所触发的治疗目的驱动性。”目标和目的”的思维理念主要包括:(1)根据临床问题确定治疗目的;(2)根据治疗目的和机体的状态去选择合适导向目标和干预方法;(3)选择合适目标对临床干预措施进行导引和把控。

治疗目的源自所需要解决的临床问题,是某个治疗策略的方向或一组治疗方法的最终期待的结果。目的早期确立,可尽快进入治疗过程,进而确立治疗方向。如早期识别脓毒症,有助尽快确定治疗目的,启动早期复苏治疗,提高救治的成功率。目标是某一具体干预措施或临床行为的直接结果。重症患者所采用的干预措施常由目标直接管理,而目标是由来自机体的实时定量指标表示,可对干预措施进行反馈性滴定式控制。由此可做到干预措施的实施是在对病情进行充分评估后开始,治疗过程中由目标进行定量控制,按照既定的目的方向进行。目标是对干预措施的具体把控和完成治疗目的基础,选择正确的目标导向是实施某一具体临床干预的关键。此外,实现治疗目的通常需要多个治疗方法连续或同时进行,因此也会相应出现一系列的治疗目标。例如,针对少尿时选择扩容治疗,在思维上要考虑到扩容的干预措施在血管内容量-心脏前负荷、容量反应性-心输出量、心室动脉偶联-血压等不同作用位点的效应。在如何选择目标来导引治疗,需要分析是上述可能是那个位点出现问题导致少尿,而扩容是否能在这个的位点上起到作用。目标指标和目的指标区别见表1。

表1 目标和目的指标的区别

刘大为丨重症医学的十种临床思维

 

“治疗和再损伤”的思维

重症患者常处于多器官和多系统损害的危重状态,干预措施所带来的治疗作用和再损伤作用的矛盾更为突出。”治疗和再损伤”思维的理念主要包括:(1)临床干预措施抉择与实施中需要评价潜在的再损伤效应,并结合机体状态针对性采取相应的干预措施拮抗或弥补;(2)评价再损伤的发生和发展来有助于认识当前干预措施的强度和有效性,更好地实现治疗目标。

每一个干预措施都包含了治疗的作用和再损伤的作用。在此,再损伤不能简单地理解为干预措施的不良反应。不良反应一般指合适的干预措施对机体产生的绝对性的危害,在同一治疗措施中,不良反应和治疗作用常不可相互转换。再损伤不仅包括干预措施所致的不良反应,更多强调的是干预措施作用对机体的不同效应。再损伤可以是同一种干预措施产生不同性质的结果,例如,如同一种药物可包含不同机制的作用效果;也可以是因为作用程度的不同而导致的损伤,如呼吸机相关性肺损伤。在不同的情况下,某一具体临床干预措施导致的治疗与损伤作用可相互转换。例如给予伴高血压躁动患者镇痛镇静导致合适血压下降,此时镇痛镇静的对机体是治疗;但,若镇痛镇静导致血压的严重下降或心功能的抑制,就成了镇痛镇静的降压作用,就成了再损伤。再损伤的程度与干预强度、干预时间和病程所处的阶段存在相关性。在临床决策时需权衡治疗和再损伤的利弊,结合病情所处的阶段,给予适当的干预强度和时程,尽量减少或避免再损伤的发生和发展。

 

“标准化和个体化”的思维

重症患者常合并多种疾病和多个威胁生命的临床问题。即使对于同一疾病,个体差异性也很大。近来数项关于”早期目标导向治疗策略”的随机临床研究均未证实其可提高感染性休克患者的预后。标准化治疗流程在重症患者中的实施受到质疑。”个体化”治疗成为重症治疗的热点。但个体化治疗不应解读为”根据患者情况实施治疗”的空话,而忽视基本的病理生理的理论和法则。例如,以不存在容量反应性(有反应性定义为扩容后心输量较前增加15%)作为容量复苏过程中的治疗终点,其中关于”容量反应性”的标准对于所有重症患者是统一的,不能A医生用5%的阈值,B医生用20%的阈值来作为”容量反应性”标准来指导液体复苏。此外,标准治疗也不应解读为”所有患者的治疗目标都是同一的数值”。例如,早期休克复苏中平均动脉压(MAP)65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),但MAP 65 mmHg只是早期初始目标,并不适用于所有患者,后续治疗中需滴定个体化的血压目标。”标准化和个体化”的思维理念主要包括:(1)应针对每一重症患者的机体状态和反应制定和实施”个体化”治疗策略;(2)重症患者的每一个干预措施都是在”标准化”重症理论基础和原则指导下实施的。在临床实践和教学中,需要应用”标准化和个体化”的临床思维辩证地看待目前临床研究结果。

 

“归纳和演绎推理”的思维

归纳与演绎是人类重要的两种逻辑思维的推理方式。演绎侧重于从原理和普遍的现象推及到个别。归纳侧重总结一系列的相关联因素进行归纳分析,从个别到普遍规律。在重症诊治中,可借鉴”演绎和归纳推理”的概念,进行临床诊治的推理。一方面重症患者病情复杂,多种疾病并存,需结合的相关联指标进行综合归纳推理;另一方面,重症患者病情危急,在某些紧急的临床问题上需要进行快速判断和决策,可应用窄化指标进行快速演绎推理。”归纳与演绎推理”的思维理念主要包括:(1)演绎逻辑推理主要通过单一指标快速地进行点对点的推理,有助窄化诊断或排除诊断。如,休克时,若中心静脉压(CVP) 2 mmHg,可推出扩容相对是安全的;又如,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%,可推出整体的氧输送不存在不足。(2)对于疾病的整体诊疗,强调归纳推理为主,需结合每个相关联信息和指标进行综合归纳分析,避免单一的演绎推理的误导。例如,遇到”双肺湿啰音,咳粉红色泡沫痰”,由于定式的演绎思维很容易联想到”急性左心衰”。此时演绎推理在主观上减少诊断的复杂性,寻找单一的治疗模式,容易存在误诊和漏诊。我们需要结合其他相关联的临床信息(容量、心功能、其他肺水肿病因)进行综合归纳,才能正确推断出”急性左心功能衰竭”的诊断是否正确,而在归纳推理的过程,还有助于识别疾病的关键位点而采取针对的治疗。

 

“连续和动态”的思维

重症患者自身的病情瞬时万变,在不同的阶段对同一治疗干预措施的反应也是不同的,工作中需要对临床信息进行连续的判断和动态调整治疗干预。重症治疗的很多过程均可划分为多个时间段,每个时间点上的指标可自成目标,对相应时间段中的治疗方法进行界定。多个时间段的治疗连续进行,形成整体治疗策略,实现最终治疗目的。动态性是干预的概念,指在不同目标引导下,主动调整治疗方法,不断接近最终目的的过程。在这一过程中要强调正确认识并应用不断变化的目标,通过调整局部,实现服务整体的治疗目的。”连续和动态”的思维理念主要包括:(1)应结合干预措施的自身时效性来实施和评价干预;例如容量负荷试验一般要求30 min~1 h内完成,若临床上24 h才完成容量负荷试验,则干扰因素太多,出现结果不可靠,也不符合治疗需求;(2)结合机体连续的状态和反应,动态评价和调整干预措施。如休克患者早期需要积极液体复苏,但当循环稳定和组织灌注指标恢复,就需要启动反向液体复苏,结合多个时间点的临床信息进行整体的判断,才能在治疗策略上做出动态的调整。

 

“器官和器官相互作用”的思维

器官间的相互作用是指由于某个器官功能变化或同时多个器官受累而导致的器官与器官间功能匹配发生变化的关系。这种器官和器官之间的相关作用所致的改变,需要及时发现、分析、准确调整,使器官与器官功能获得再匹配,并最终达到治疗目的。”器官和器官相互作用”的思维理念主要包括:(1)识别主要目标器官,把控机体的主要病理生理效应机制,采取针对性治疗;(2)权衡治疗干预措施在器官和器官的利弊效应,必要时通过增加新的干预措施来积极协调器官之间的交互作用。

在临床干预措施对目标器官的影响的同时,对其他器官的作用效果也已成为重症治疗的重要组成部分。同一治疗干预措施对不同器官的作用效应可能是相反的。例如,心源性休克时,在一定范围内,维持较低的血压可减少心脏做功,而另一方面维持较高的血压可改善肾脏灌注;又如在肺水肿合并低血容量时,扩容有助于循环稳定但也可能导致肺水肿恶化。此时需要明确主要矛盾,在心肌梗死所致肾功能衰竭时,肾脏是继发受累器官,保护心脏是第一位的,必要时肾功能衰竭可应用血液净化治疗,若盲目追求过高的血压来维持短暂的肾脏灌注,可导致心功能恶化,影响整体病情。

 

“重症血流动力学治疗”的思维

血流动力学已深入到重症治疗的各个方面,包括对血流动力学指标及其相互关系连续与动态的判定、治疗开始与目标的评估、治疗措施的定量控制、器官之间相互影响的平衡、干预的治疗作用与不良反应的程度调节及对局部治疗目标和整体治疗方案目标的把控等多个方面。”重症血流动力学治疗”思维将血流动力学从监测推进到治疗的层面。”重症血流动力学”的思维理念主要包括:(1)在重症患者病因的治疗、治疗目标的判定、治疗方法的选择、治疗程度的控制等方面均可以血流动力学为切入点展开;(2)根据血流动力学的理论,通过对生理指标的连续监测,发现机体的实时状态,确定治疗目标,选择干预措施;根据干预措施对机体影响的特点和规律性,对治疗进行滴定式动态调整并逐步引入新的干预措施,直至完成全部治疗方案,实现最终治疗目的。例如,休克的血流动力学治疗是目标导向的量化治疗,根据目标指标的变化过程确定治疗起点推进和引导病程发展过程。通常,休克时血压下降是临床上最受关注的指标,实际上,血压下降只反映了中心动脉压数值减少,并未指出其原因。虽然可能有很多原因可导致血压下降,但血流动力学改变仅指向两个方面:即心输出量和外周循环阻力。测量心输出量和外周循环阻力明确了判断休克原因的范围,治疗方案随即也从这两方面开始,推进下一个层面的病因发现和治疗。

 

“CVP越低越好”的思维

多年来将CVP替代为容量指标,不但是一种倾向的临床行为,而且已经成为一种根深蒂固的思维模式。简单地将CVP作为容量指标指导液体复苏带来了众多临床问题。甚至导致临床上出现了”CVP无用论”的声音。随着流量、容积等指标的全面铺开,新的理解也赋予CVP新的价值。”CVP越低越好”的思维理念主要包括:(1)建立”CVP越低越好”的理论基础,提高对重症患者高CVP危害的认识;(2)机体需要维持较高CVP时应给予合理解释,并以较低的CVP为潜在的治疗目的将治疗推进深入。

CVP代表了体循环静脉回流的末端压力,是静脉回流的决定性因素之一。多项临床研究已证实,高CVP对器官功能和微循环关注的危害,而维持较低的CVP有利于器官功能的恢复。从理论上,无论从静脉回流、心脏做功、器官后向压力等方面,CVP均是越低越好。临床上存在液体复苏后需要维持高的CVP来稳定循环的情况,表面看起来和”CVP越低越好”的思维理念相矛盾。这是由于仍将CVP作为心脏前容量指标传统思维理念所致。需要强调的是,液体复苏的目标并非为了增加CVP,而是为了增加静脉回流的驱动压(体循环系统平均充盈压-CVP)。在心功能正常时,扩容治疗常不增加CVP。若临床上需要过高的CVP维持循环的稳定,例如腹腔高压,这本身就牺牲”低CVP”对机体的益处,是机体的一种妥协。”CVP越低越好”是不设前提的,建立”CVP越低越好”的理念有助促进临床医生思考CVP过高的原因,并采取降低CVP的干预措施去改善预后。

 

“流量为龙头,血压分配流量”的思维

由于流量指标在临床治疗中的长期缺失,临床医师已习惯于用其他指标来替代,这种替代不仅时常导致临床上的误判,而且逐渐形成了理念偏差。当流量指标在临床普及应用后”血压正常的休克”的提出对压力指标原有的应用方式提出了巨大挑战。心输出量是血压形成的前提之一,若忽视心室-动脉偶联,而一味收缩动脉升高血压,将导致灾难性后果。”流量为龙头,血压分配流量”的思维理念主要包括:(1)流量是循环休克复苏最高优先等级指标,起到龙头的效应;(2)血压主要作用是将心输出量分配到机体各个器官,对全身流量起到分配的作用。

在休克复苏过程中,需要建立正确思维去理解流量和血压的关系。从整体而言,全身流量是形成血压的基础,有时两者变化趋势是一致的,如活动性失血时;但有时流量和血压也有不一致的现象,如感染性休克,即使心输量很高,血压还是低的。需要指出的是,流量包括全身和局部的流量。流量的龙头效应强调是流量可作为复苏的目标指标,而血压为目的指标。流量的复苏首先是复苏全身流量,然后到局部流量的复苏。血压是服务于流量复苏的治疗目的,调整血压的目的是为得到更好的流量(全身或局部的流量)。

总之,重症临床思维在思维模式上和针对具体疾患的诊治都有其特征性,值得进一步总结和归纳。在重症临床思维的培养上,重症医学理论是基础,严格规范的临床工作是方法,将点滴的发现不断汇入系统的理论体系则是形成重症临床思维的能力。

本文荟萃自中华医学杂志, 2018,98(15) : 1121-1124. ,只做学术交流学习使用,不做为临床指导,本文观点不代表数字重症立场。

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