编者按：血流感染（BSI）主要采用广谱经验性抗菌治疗，待药敏回报后再进行针对性抗菌治疗和降阶梯。近日，一项发表于Clinical Infectious Diseases杂志的研究显示，在6小时内获得恰当的抗菌治疗（抗菌药能覆盖病原体）并未能降低BSI死亡率；而在12小时后采取不恰当的抗菌治疗（抗菌药未覆盖病原体，或仍未启动抗菌治疗）则会增加BSI死亡率。
研究简介
背景：有效的抗菌治疗是血流感染（BSI）存活的关键，但治疗时机的影响仍不清楚。该研究旨在评估BSI患者接受恰当抗菌治疗的时间与30天死亡率之间的关系。
方法：这是一项回顾性队列研究，使用了来自瑞典一个大型学术中心的电子健康记录数据。纳入了2012-2019年间收治的在急诊科或普通病房发生BSI的成年患者。根据药敏报告，将抗菌治疗分为恰当（定义为：接受至少一种在体外鉴定为对病原体敏感的抗菌药）和不恰当（定义为：抗菌药未覆盖病原体、或未治疗）抗菌治疗。以阳性血培养采样时点为0h点。
为了避免非死亡时间偏倚的影响，该研究仅将存活至目标时间（1、3、6、12、24、48、72小时）的患者纳入多变量逻辑回归分析，以评估恰当治疗和死亡率之间的关系。
结果：研究共纳入了9192例患者的10628例BSI事件，总体30天死亡率为11.8%。在血培养采集后的1小时（OR 0.83）、3小时（OR 1.0）和6小时（OR 1.05），没有发现恰当的抗菌治疗有利于降低死亡率。但在12小时后，不恰当的抗菌治疗会增加患者死亡风险，而且随着时间延长，不恰当抗菌治疗的死亡风险呈递增趋势（12、24、48、72小时的OR分别为1.17、1.24、、1.41、1.67）。此外，在低SOFA、高SOFA评分患者中也看到相似的结果。
结论：在BSI中，恰当抗菌治疗的延迟与血培养采集12小时后30天死亡率的增加相关，但在1、3和6小时内并不相关。这些结果可为BSI患者快速微生物诊断的时间窗提供参考。
研究点评
血流感染（BSI）是严重的感染，具有较高的死亡风险。临床中，大约40%的脓毒症或脓毒症休克患者由BSI引起；ICU感染患者中约有20%为BSI，如果得不到早期、及时的抗菌药，治疗效果比较差。在药敏试验回报前，主要采用经验性抗菌治疗，但不必要的广谱或联合用药可能会增加毒副作用、抗菌药耐药性。有观察性研究显示，临床上有大约三分之一的经验性抗菌治疗未覆盖患者感染的病原体，也和死亡风险增加相关。脓毒症的观察性研究已经促使指南建议在1-3小时启动抗菌治疗，但对于BSI的抗菌治疗时机仍未有定论。
在这项对10628例BSI事件的大型观察性队列研究中，血液培养收集后12小时的不当抗菌治疗与患者30天死亡率增加相关，且无论SOFA评分高或低。这些结果对可疑BSI、可疑感染性休克或细菌性脑膜炎时3小时内进行积极的广谱经验性治疗提出了质疑。使用更宽时间窗的诊断工具有助于更好地指导抗菌治疗，为临床微生物实验室引入新的生物标志物、快速诊断方法或工作流程提供了基准。
这项研究的另一个亮点是排除了非死亡时间偏倚的影响。尽管许多研究调整了疾病的严重性，但很少有研究认识到患者必须存活足够长的时间才能转换到获得恰当抗菌治疗。从研究结果来看，与脓毒症的研究相比，BSI中使用抗生素的时间相关性较弱，但超过12小时后不恰当的抗菌治疗会增加死亡风险。
▌参考文献：
Van Heuverswyn J, Valik JK, van der Werff SD, Hedberg P, Giske C, Nauclér P. Association between time to appropriate antimicrobial treatment and 30-day mortality in patients with bloodstream infections: a retrospective cohort study [published online ahead of print, 2022 Sep 6]. Clin Infect Dis. 2022;ciac727. doi:10.1093/cid/ciac727
本文荟萃自公众号：感染医线，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症立场。
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