【诊疗方案】右心漂浮导管检查操作流程专家共识

1. 本共识由中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组、中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、全国肺栓塞与肺血管病防治协作组、全国肺动脉高压标准化体系建设项目专家组、国家呼吸医学中心肺栓塞与肺血管病专家委员会共同发起。

2. 启动时间为2021年5月，审稿时间为2021年10月，定稿时间为2022年4月。本共识已在国际实践指南注册平台（http：//www.guidelines-registry.cn）进行注册（注册号：IPGRP-2022CN139），并完成共识计划书，读者可联系共识发起组织或通过国际实践指南注册平台获取计划书。

3. 共识工作组：（1）成立撰写工作组，包括以呼吸与危重症医学科、心内科为主的多学科专家，由在本领域具有较多操作经验的专家组成核心撰写组；（2）成立审核专家组，包括呼吸与危重症医学科、心内科、心外科、介入科等专家。

4. 共识应用的目标医师人群：供右心导管操作医师以及其他肺动脉高压诊治相关的临床科室医师使用。

目标患者人群：肺动脉高压患者的诊断与评估，危重症、心功能不全患者血流动力学评估与监测，呼吸困难患者的鉴别诊断。

5. 利益冲突声明：所有参与共识制订的相关人员均填写了利益冲突声明表，不存在与本指南撰写内容直接相关的利益冲突。

6. 推荐意见形成过程：（1）核心撰写组成员在征求各方意见和建议后，充分查阅、复习和总结国内外发表的右心导管操作相关研究，特别是我国学者发表的相关数据，同时参考其他国际组织和国家发表的右心导管相关共识，最终确定了右心漂浮导管检查操作中最为重要的5个临床问题。（2）根据临床问题进行系统检索，包括PubMed、MEDLINE、Cochrane Library、中国生物医学文献、万方和中国知网数据库，检索时间为建库至2021年9月30日。主要纳入包括系统性综述、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列等研究。（3）在充分评价国内外证据的基础上，共识核心撰写组拟定了5项推荐意见（表1），并通过共识会议、邮件沟通及在线问卷的形式由全体共识审核专家组专家对共识稿进行讨论修订，最后对每条意见的同意度进行投票评分，0分为完全不同意，10分为完全同意，统计评分并计算该条目的推荐力度。共识组成员40名专家参与评分，最终定稿并确定每条推荐意见的一致性水平。

问题1：右心漂浮导管操作所需要的设备及人员配置有何要求？

【推荐意见1】右心漂浮导管操作需要配备血流动力学工作站或有创血压测定功能的心电监护仪、血气分析仪、Swan-Ganz导管及必要的抢救设备等相应器材，需要1~2名经过右心导管技术培训的医师及若干名护士、助手共同完成。

1. 设备及器材：右心漂浮导管检查要求有独立的场所，便于进行无菌操作，需配备：（1）检查床：床垫质地不宜过软；（2）配备血流动力学工作站或有创血压测定功能的心电监护设备，如需进行热稀释法心排血量测定还需要配备有热稀释法心排血量模块；（3）血气分析仪：最好放在检查室内，便于及时进行检验；（4）抢救设备：电除颤仪、简易呼吸器、供氧设备、简单的手术器械及心包穿刺器械等；（5）其他器材：Swan-Ganz导管、5~8 F静脉鞘管、血气针、5~20 ml注射器、肝素、生理盐水、冰盐水、消毒用品等。

2. 人员配置：右心漂浮导管检查需要经过右心导管技术培训的医师1~2名，护士1~2名进行患者体位调整、零点调定、药品配制、血样采集等，还需医师助手1名进行数据记录、协助采血及其他操作。

问题2：右心漂浮导管术有哪些适应证与禁忌证？为保证操作安全术前需要注意哪些？

【推荐意见2】右心漂浮导管术主要用于肺动脉高压的诊断、鉴别诊断与评估，其他心肺及危重症疾病的评估，还可用于不明原因呼吸困难的原因筛查；当操作可能加重病情或无助于治疗方案调整时应避免右心漂浮导管操作；在操作前需要从患者的心肺功能、血常规、肝肾功能、电解质、出凝血功能等多方面进行评价，并进行必要的治疗以保证操作安全。

1. 适应证与禁忌证：右心漂浮导管检查主要用于肺动脉高压的诊断、鉴别诊断与评估，心肺及危重症疾病的评估，其适应证包括^{［14, 15］}：（1）肺动脉高压诊断与治疗：筛查肺动脉高压的病因；进行急性血管反应性试验，指导钙通道阻滞剂的使用；先天性心脏病合并肺动脉高压患者的术前评估；（2）心源性休克、混合性休克状态等血流动力学评估；（3）其他心脏疾病的诊断与评估：心脏压塞和ST段抬高心肌梗死等；（4）心、肺或心肺联合移植患者的术前评估；（5）不明原因呼吸困难的鉴别。

当操作可能加重病情或无助于治疗方案调整时应避免右心漂浮导管操作，其绝对禁忌证包括右侧感染性心内膜炎，右心腔或主肺动脉内肿瘤、肿块或漂浮血栓，因为导管可能将组织送入肺动脉。相对禁忌证包括：（1）严重凝血机制障碍和血小板减少症，可能增加出血风险；（2）完全性左束支传导阻滞，当导管操作中引起右束支传导阻滞时可能导致完全性房室传导阻滞以及其他严重心律失常，尤其是室性心律失常；（3）三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣或生物瓣；（4）严重电解质紊乱；（5）严重心力衰竭或严重肺动脉高压未改善者；（6）急性感染性疾病；（7）新近植入的起搏器或除颤器（导管操作中可能引起心腔内导线脱落）；（8）不能配合进行右心漂浮导管检查者^{［16, 17］}。

2.术前准备项目：（1）核查药物及碘过敏史；（2）询问腔静脉滤器、心脏起搏器或除颤器植入史；（3）术前监测凝血功能：术前不一定需要停止抗凝治疗，但需要关注患者的凝血功能；择期RHC检查的患者如使用华法林治疗，建议将国际标准化比值（INR）控制在2以下，使用直接口服抗凝药物者建议避开药物峰浓度时期，至少在服药4 h后进行；（4）术前检验：乙肝表面抗原、艾滋病毒抗体、丙肝抗体、血常规、肝肾功能、电解质、出凝血功能；（5）术前评价：血压、心率、心律、NT-proBNP或BNP、心电图、血气分析、6 min步行距离、WHO功能分级等；（6）留置套管针；（7）备好操作相关药品；（8）穿刺部位准备，必要时备皮；（9）签署知情同意书，并通知患者、家属。

问题3：右心漂浮导管检查过程需要关注哪些细节要点？

【推荐意见3】在右心漂浮导管检查中需要注意：（1）调定压力零点：一般采用仰卧位第4肋间隙前胸壁至床面中点作为零点校准位；（2）必要时可以使用超声定位有助于提高静脉穿刺成功率；（3）记录平静呼气末的肺动脉压力、肺动脉楔压；（4）实时血气分析检测血氧饱和度，必要时进行复核或复查；（5）热稀释法心排血量测定需要注意计算常数设定、冰生理盐水注射等细节，并选择波形平稳、相差不超过10%的3个值，取平均值为测量结果；（6）急性血管反应试验适用于特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压、药物和毒物相关肺动脉高压患者。

1. 患者准备：排空膀胱，取仰卧位，连接心电监护仪、无创血压监测。

2. 调定压力零点：一般采用仰卧位时第4肋间隙前胸壁至床面中点作为压力零点校准位，代表左心房所在水平^{［18, 19, 20］}。

3. 穿刺部位：可选用颈内静脉、股静脉、前臂静脉、锁骨下静脉等浅表静脉；经右侧颈内静脉穿刺插入导管，其路径便捷且更容易进入肺动脉，为最常用的穿刺部位；使用超声定位有助于提高穿刺成功率，确定穿刺部位后常规消毒，铺巾。

4. 导管准备：将鞘管、漂浮导管及其他可能用到的导管以肝素盐水预冲洗管腔。

5. 穿刺置管：用1%~2%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺静脉，穿刺成功后置入导丝和鞘管。

6. 压力测量：将漂浮导管末端的远端外延管与压力传感器接头相连，热敏电阻连接器与感应器相连，气囊充气阀与充气注射器（1.5 ml）相连（图1）；调整导管方向，确定导管的方向，使其弯曲弧度符合预期路径；将漂浮导管插入鞘管，推进到15 cm时（导管尖端位于鞘管外），完全充盈气囊；将导管向前推送，同时根据压力波形变化判断导管尖端位置（图2），从颈内静脉插入时，导管进入15~20 cm即可进入到右心房；继续推进导管直至出现嵌顿波形（经右颈内静脉置入导管深度约50 cm），即肺动脉楔压（PAWP）波形；分别记录平静呼气末的肺动脉、右心室、右心房、腔静脉等不同部位压力^［16］。

图1  漂浮导管实物图

图2  漂浮导管在不同部位压力波形示意图

7. 血气分析：于肺动脉、体动脉（动脉导管未闭首选股动脉）抽血行血气分析，以便于Fick法计算心排血量；初次行导管检查或为评价心内分流，应在肺动脉、右心室、右心房、腔静脉等部位取血，并实时测定血气分析，根据各部位血氧饱和度差异判断是否存在左向右分流。

8. 热稀释法心排血量测定：对于无心内分流患者可通过冰生理盐水注射，以热稀释法测定心排血量：按照不同导管说明在心排血量测量设置界面输入计算常数；通过压力波形确认漂浮导管远端端口位于主肺动脉内，近端端口位于右心房内；按心排血量测量操作界面提示经近端外延管在4 s内快速平稳地注射冰生理盐水，获得心排血量数值；至少重复3次冰生理盐水注射操作，两次注射需间隔70 s以上；为获得稳定的数值，注射最好由一人完成；观察心排量波形数值，选择波形平稳、相差不超过10%的3个值，取平均值为测定的心排血量^{［21, 22］}。

9. 急性血管反应试验：通过急性血管反应试验可筛选出适合使用高剂量钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）治疗的肺动脉高压患者。该试验适用于特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压、药物和毒物相关肺动脉高压患者。对于初次急性血管反应试验阳性且应用CCB治疗的患者，建议治疗1年后复查。在试验前获取血流动力学基线数据，给予快速血管扩张药物（表2），药物使用完后重新测定血流动力学数据。

急性血管反应试验阳性判断标准：肺动脉平均压（mPAP）的下降幅度≥10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并且mPAP绝对值下降至≤40 mmHg，同时心输出量保持不变或增加^［23］。试验终止指征：用药剂量达到目标剂量或出现低血压、严重心动过缓、头晕、胸闷、四肢麻木等不良反应。

10. 操作注意事项：（1）在心腔明显增大、三尖瓣或肺动脉瓣存在显著反流情况下，导管可能无法顺利进入右室及肺动脉，应在术前充分评估，必要时在X线透视引导下，通过导丝辅助送入相应部位；当无法确定导管位置时，必要时也可借助X线透视确认；（2）应注意及时以生理盐水冲洗管道排除管道内气泡，避免因管道内气泡阻塞导管，影响压力传导和测量准确性；（3）在测定PAWP时，气囊嵌塞肺动脉时间不宜过长，获得压力数据后应尽快球囊放气；最好以0.75 ml气体充盈气囊嵌塞肺动脉，以获取更为准确的数据：研究发现与1.5 ml气体充盈量相比，0.75 ml气体充盈气囊嵌塞肺动脉获得的PAWP更为准确^［24］；（4）经导管抽血查血氧饱和度时，取血前先抽取2~4 ml导管内血液弃掉，再抽取2 ml血样送检，以排除管道内生理盐水的影响，保证测量的准确性。

问题4：右心漂浮导管操作的常见并发症有哪些，如何处理？

【推荐意见4】右心漂浮导管操作风险相对较小，但操作中应注意避免不规范操作，严密观察操作过程中的心率、心律、血氧饱和度、血压、呼吸等变化，一旦出现相应并发症，应立即停止操作，积极寻找原因并及时处理，必要时请相关科室协助处理。

右心漂浮导管检查虽然属于有创检查，但操作风险较小，相对安全。其常见并发症的预防与处理建议如下^［16］。

1. 麻醉药物反应：包括嗜睡、眩晕、多语、心律失常、心率减慢、心搏骤停等不良反应，皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿甚至支气管痉挛、过敏性休克等过敏反应。

处理：一旦发生，立即停止药物使用，积极进行抗过敏，甚至纠治休克等对症治疗。

2. 穿刺部位损伤：包括甲状腺、气管、血管（包括动脉、静脉）、邻近神经等器官损伤、出血、血肿形成，损伤动脉致假性动脉瘤或动静脉瘘。

处理：穿刺前进行超声定位，以明确穿刺部位周围情况，预防穿刺相关不良事件发生；损伤一旦发生，积极进行压迫止血等局部处理；当发生穿刺部位严重损伤，请血管外科等相关科室协助处理。

3. 心脏事件：在检查过程中导管触碰心腔内壁可能诱发心律失常，常见的包括室性心律失常和右束支传导阻滞，通常是自限性的，完全性房室传导阻滞可能发生在先前存在左束支传导阻滞的患者中；操作还可能诱发急性肺水肿、心力衰竭；多见于重度二尖瓣狭窄、心脏高度增大的患者，此外患者因精神过度紧张、长时间平卧心功能代偿不良、术中推注生理盐水过多，检查过程中各种心律失常均可诱发，甚至可能诱发心源性休克、猝死。

处理：在检查过程中，手法尽量轻柔，减少对于心脏的刺激；一旦发生心律失常，及时暂停操作，必要时将导管撤出，心律失常恢复后重新尝试导管送入；如发生严重心脏事件，应立即停止操作，并启动相应抢救流程。

4. 肺动脉破裂、穿孔：危险因素包括患者年龄较大、气囊充盈时间延长、肺动脉高压和全身抗凝治疗，可导致咯血、低氧血症和休克，死亡的风险很高。

处理：立即胸外科、血管外科、介入科等会诊协商处理。

5. 迷走反射：可见于术中或术后，精神紧张、疼痛、禁食水等因素诱发患者出现血压下降，脉搏细弱，出汗等症状。

处理：立即停止操作，可静脉给予阿托品、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等对症处理。

6. 肺动脉高压危象：当出现外界刺激如低氧、酸中毒、应激反应及各种对气管和支气管的机械刺激均可引起已增厚的肺小动脉痉挛收缩而产生肺动脉高压危象，肺动脉压急剧升高，肺动脉收缩压与体动脉收缩压比值（sPAP/sBP）>0.8。

处理：治疗关键是降低肺动脉压力，增加心肌收缩力，维持血压，提高心排血量，同时纠正酸中毒等酸碱失衡。

7. 导管在心腔或大血管内打结、断裂。

处理：导管打折、断裂往往因操作不当引起，应注意避免不当操作，一旦发生，可考虑外科手术或介入取出。

8. 血栓事件：包括导管相关的肺栓塞、血栓形成。

处理：如操作时间过长，建议应用肝素进行预防性抗凝，一旦发生血栓事件，积极进行病情评估，参照相关指南给予处理。

9. 继发感染：穿刺部位感染、导管相关血流感染等。

处理：注意无菌操作，如操作时间过长，可预防性进行抗感染治疗，一旦发生感染，启动抗感染治疗，积极进行病原学诊断，指导抗感染治疗方案。

10. 急性肺血管反应试验并发症：包括头痛、下颌疼痛、潮热或面部发红、体循环低血压、心律失常等。

处理：立即停止试验并对症处理。

问题5：右心漂浮导管检查报告中数据复杂，如何分析？

【推荐意见5】经右心漂浮导管检查可直接或计算获得循环血流量、压力、阻力、多部位血氧饱和度等数据，需要结合临床信息、病理生理机制进行综合分析。

通过右心漂浮导管检查不仅可获得肺动脉压力，还可获右心室压、右心房压、肺动脉楔压等多部位压力，以及肺血管阻力、心排血量等诸多指标，综合多个血流动力学数据有利于全面评价心功能。通过右心漂浮导管可获得的主要指标（参见附表）包括：（1）直接获得的数据：①肺动脉压：收缩压/舒张压/平均压（S/D/M）；②肺动脉楔压；③右心室压：收缩压/舒张压/平均压（S/D/M）；④右心房压：A波压/V波压/平均压（A/V/M）；⑤上腔静脉压；⑥上/下腔静脉、右心、肺动脉等多部位血氧饱和度。（2）计算获得的数据：①肺血管阻力、全肺阻力、体循环阻力、肺血管阻力指数和体循环阻力指数；②体、肺循环血流量及心指数。

1. 肺动脉平均压：静息状态下，正常成年人肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mean pulmonary artery pressure，mPAP）为（14.0±3.3）mmHg，即使考虑年龄因素，mPAP也不应超过20 mmHg，因此，静息状态下mPAP 20 mmHg即为肺动脉压力增高。2018年召开的第六届世界肺动脉高压大会提出将肺动脉高压的血流动力学诊断标准调整为mPAP>20 mmHg^［25］，但我国指南推荐肺动脉高压血流动力学诊断标准仍为：在海平面，静息状态下，右心导管测定mPAP≥25 mmHg^［23］。

2. 肺动脉楔压（PAWP）：当漂浮导管前端气囊充盈状态下，楔塞于远端肺动脉，可测得PAWP。由于肺动脉、毛细血管、肺静脉、左心房均无瓣膜结构，理论上左心室舒张末期二尖瓣开放时的左心室舒张末压等于PAWP，因此PAWP可反映左心室功能。成人PAWP正常范围为4~12 mmHg，国内外指南大多采用PAWP>15 mmHg来定义左心功能不全^{［16, 17］}。

3. Fick 法心排血量测定。

（1）原理：某个器官对一种物质的摄取或释放量为流经这个器官的血流量与这种物质在动静脉血中的差值的乘积。心排血量常通过氧在动静脉中的变化进行计算，公式如下：

“Qs=VO₂/［（SaO₂-SvO₂）×1.34×Hb×100］

Qp=VO₂/［（SpvO₂-SpaO₂）×1.34×Hb×100］”

其中Qs为体循环血流量（L/min）；Qp为肺循环血流量（L/min）；VO₂为氧耗量（ml/min）；SaO₂为动脉血氧饱和度（%）；SvO₂为混合静脉血氧饱和度（%）；SpvO₂为肺静脉血氧饱和度（%）；SpaO₂为肺动脉血氧饱和度（%）；Hb为血红蛋白含量（g/L）。理论上左心与右心的排血量相等，成人心排血量为4.8~7.3 L/min^［16］。

（2）血氧饱和度判定：①混合静脉血氧饱和度。如不存在心内或大动脉分流，采用肺动脉血氧饱和度作为混合静脉血氧饱和度；如存在心内或大动脉分流，可采用分流前部位的血氧饱和度；如房水平存在分流，建议采用下列公式进行计算^［26］：混合静脉血氧饱和度=（3×上腔静脉血氧饱和度+下腔静脉血氧饱和度）/4。混合静脉血氧饱和度正常约为75%，混合静脉血氧饱和度>65%、60%~65%、<60%分别为动脉性肺动脉高压低、中、高危评判指标。②肺静脉血氧饱和度：如能取到肺静脉血（如右心导管经房间隔缺损进入肺静脉）则以实测值为准。多数情况下不能直接取得肺静脉血氧饱和度，采取以下方法估测：在无肺实质间质性疾病前提下，当存在心内分流性先心病时，如果体动脉饱和度≥95%时，肺静脉血饱和度以体动脉血氧饱和度计算；当体动脉血饱和度<95%时，肺静脉血饱和度以98%为准。当不存在心内分流时，肺静脉血氧饱和度按体动脉血氧饱和度计算，但当存在肺动脉高压导致卵圆孔开放引起右向左分流，那么肺静脉血氧饱和度按98%计算^［27］。

体动脉和肺动脉血氧饱和度以实测值为准。

（3）氧耗量计算：可通过仪器直接测定，但临床操作相对复杂，并且要求患者不吸氧、使用密闭面罩进行测定，有时可能很难获得，临床上常采用体表面积和年龄、心率等间接测算氧耗量，以下公式可供参考^［28］：

“VO₂=157.3×BSA+x-（10.5+log age）+4.8（男：x=10；女：x=0）

VO₂=138.1-（x × log age）+（0.378 × HR）× BSA（男：x=11.49；女：x=17.04）

VO₂=125× BSA”

其中VO₂为氧耗量（ml/min）；BSA为体表面积（m²）；age为年龄；HR为心率（次/min）。

（4）相关指标计算公式：

Qp/Qs=（SaO₂-SvO₂）/（SpvO₂-SpaO₂）

CI=Qs/BSA

其中Qs为体循环血流量（L/min）；Qp为肺循环血流量（L/min）；SaO₂为体动脉血氧饱和度（%）；SvO₂为混合静脉血氧饱和度（%）；SpvO₂为肺静脉血氧饱和度（%）；SpaO₂为肺动脉血氧饱和度（%）；CI为心指数（L·min^-1·m^-2）。正常时：Qp/Qs=1；存在左向右分流时可用于分流量判断：少量分流，1<Qp/Qs<1.5；中等量分流，1.5<Qp/Qs<2；大量分流，Qp/Qs>2。

4.肺血管阻力（PVR）及肺血管阻力指数（PVRI）计算公式

PVR=（mPAP-PAWP）×80/Qp

PVRI=（mPAP-PAWP）×80×BSA/Qp

其中PVR为肺血管阻力（dyn·s·cm^-5）；PVRI为肺血管阻力指数［（dyn·s·cm^-5）·m²］；mPAP为肺动脉平均压（mmHg）；PAWP为肺动脉楔压（mmHg）；BSA为体表面积（m²）；Qs为体循环血流量（L/min）；Qp为肺循环血流量（L/min）。

成人PVR正常上限不超过2 WU（1 WU=80 dyn·s·cm^-5），当PVR超过3 WU常提示存在显著的肺血管病变^［25］。

5.肺动脉高压的血流动力学诊断标准：通过血流动力学相关参数可将肺动脉高压进行分类^［23］（表３）。

当各部位血氧饱和度和压力记录齐全并核对无误后，可先后撤出导管与鞘管，压迫止血、包扎。如为颈部穿刺，需压迫穿刺点10 min，并避免用力咳嗽等；如为股静脉穿刺，除需压迫穿刺点外，需卧床4~6 h。术后密切观察生命体征、穿刺部位出血、动静脉瘘、假性动脉瘤等情况。