前两天我们学习了糖皮质激素，那么在激素使用过程中我们需要密切关注患者的血糖水平，今天我们聊聊血糖的控制。
血糖控制
避免高血糖的不良影响
对一些危重病人群的观察性证据表明，高血糖与不良临床结局相关。这些不良结局包括：死亡率、住院和ICU入住时长增加，可能还有医院感染发生率增加。高血糖相关死亡风险似乎与ICU入住时长和确诊糖尿病无关。然而，这不能证明高血糖会导致临床结局不良，因为高血糖可能只是危重病的标志之一。
●内科/外科–危重病患者常见高血糖(高达80%)。内科和外科危重病患者存在高血糖时，死亡率高于血糖正常的患者。
•一项回顾性队列研究纳入1826例内科和外科ICU患者，发现死亡患者的血糖水平高于存活患者。此外，还存在分级效应，即相比血糖水平较低者[平均血糖为80-99mg/dL(4.4-5.5mmol/L)]，血糖水平较高者[平均血糖＞300mg/dL(16.6mmol/L)]的死亡率更高(43% vs 10%)。
•另一项观察性研究显示，血糖水平处于目标范围(70-139mg/dL)的时间超过80%的危重病患者比时间不足80%的患者死亡率更低(12.4% vs 19.2%)。
•特殊人群–在脑卒中、急性心肌梗死或创伤等一些危重病患者人群中，高血糖也与结局较差有关。
避免低血糖的不良影响
描述低血糖影响的数据大多来自接受强化胰岛素(intensive insulin therapy, IIT)的危重病患者，但未接受IIT的患者若发生低血糖也可能出现不良结局。
由于定义不同，各研究中的低血糖发生率也有差异。当定义为血糖水平＜40mg/dL(2.2mmol/L)时，有最多19%的患者符合低血糖标准，而当定义为＜60mg/dL(3.3mmol/L)时，则有最多32%的患者符合低血糖标准。
尽管两项早期试验(Leuven试验)的汇总数据显示，低血糖不会导致危重病患者早期死亡或神经系统后遗症，但此后的数据表明，低血糖与死亡风险增加相关，并可导致癫痫发作、脑损伤、抑郁和心律失常。
一篇事后分析纳入了一项随机试验(NICE-SUGAR)中的6026例患者，结果显示，相比无低血糖患者，中度或重度低血糖患者[血糖分别为41-70mg/dL(2.3-3.9mmol/L)和≤40mg/dL(2.2mmol/L)]的死亡风险更高[校正HR分别为1.41(95%CI 1.21-1.62)和2.1(95%CI 1.59-2.77)]。
在另一项随机试验(Glucontrol)中，有低血糖发作的患者死亡率为54%，而无低血糖发作的患者死亡率仅为15%。
一项纳入5000余例内科和外科危重病患者的巢式病例对照研究发现，在校正了疾病严重程度、年龄、机械通气、肾衰竭、脓毒症、糖尿病后，血糖水平<40mg/dL(2.2mmol/L)是死亡的独立危险因素(校正OR 2.28，95%CI 1.41-3.70)。
在一项严格控制危重病儿童血糖的随机试验(CHiP)中，与无低血糖的患者相比，低血糖发作至少1次的患者死亡率增加(11% vs 4%)，这种效应在已行心脏手术者中更明显(11% vs 2%)。
医院内肺炎
医院内肺炎在ARDS患者中常见。一项纳入30例重度ARDS患者的前瞻性研究发现，其中60%发生了医院内肺炎。首次发作出现在ARDS发病后平均10日。
医院内肺炎对并发症发生率和死亡率的影响尚不清楚。在对一项有关机械通气患者的多中心前瞻性队列研究的事后分析中，采用严格的临床标准和微生物学验证方法探讨了呼吸机相关下呼吸道感染的影响。在524例满足ARDS标准的患者中，21%有VA-LRTI，10.3%有呼吸机相关气管支气管炎(ventilator-associated tracheobronchitis, VAT)，10.7%有呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)。校正了疾病严重程度和基线健康状态后进行多变量分析发现，有呼吸机相关下呼吸道感染的患者和没有呼吸机相关下呼吸道感染的患者ICU死亡率无差异。此外，分析发现呼吸机相关下呼吸道感染与ICU入住时长和机械通气时长均无关联。
考虑到基线放射影像学异常和潜在病原体的频繁定植，仅仅根据临床因素很难诊断ARDS患者存在肺炎。在ARDS患者中，肺炎的误诊可能带来不良的后果。对没有肺炎的患者给予不恰当治疗会促使耐药微生物的出现，而漏诊肺炎可能是致命的。
预防深静脉血栓形成
ARDS患者中深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的发生率未知，但即使采取了预防性治疗风险仍较高。这些患者常常有静脉血栓形成的多个危险因素，包括长期不动、创伤、凝血途径激活以及诱发性疾病(如脓毒症、肥胖和恶性肿瘤)。因此，所有收入ICU的患者都需要接受某种形式的血栓预防治疗。
胃肠道预防性措施
需要长期机械通气的患者发生胃肠道出血的风险增加。
本文荟萃自公众号：每天和磊哥一起学习 ，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症立场。
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