ECMO初始设置-每天半小时学会独立管理ECMO

很多小伙伴在进行ECMO学习和培训后，发现实际第一次实际上机后，还是一头雾水，对于穿刺置管，了如指掌。对于如何合理进行参数设置和管理，却缺乏有逻辑性的安排，因此我这里简单进行整理，让你无脑下一步就行，避免遗漏。

一、ECMO设备的初始设置和管理

1. 置管相关部分

1）记录机器型号，膜肺型号（具体详见说明书）

2）模式：VA/VV/VAV/VVA/AV（按照实际填写）

3）管路：引流管置管部位，置管型号/品牌，置管深度

                灌注管置管部位，置管型号/品牌，置管深度

                侧枝管路置管部位，置管型号

备注：VV模式下，引流管优先右侧股静脉，灌注管优先右侧颈内静脉。因为左侧颈内静脉进入上腔静脉处角度较大，且路径较右侧更长，不利于置管。

VA模式下，如果血管有的选的情况下，引流管优先右侧股静脉，灌注管优先左侧股动脉。因为左侧髂静脉位置处有一定角度，可能会导致置管不畅。侧枝管路如果预期72小时之内无法拔管，或者股动脉太小，灌注管太粗大概率下肢会缺血，建议置管。最好在灌注管置管前打好，优先使用动脉鞘，动脉鞘型号6-8.5F均可，穿刺必须在超声引导下完成，如果直径小于2mm，或超声看不清，就切开留置。侧枝连接管只有在Maquet的2050套包里有配，如果使用的是其他型号套包，可以尝试使用血透管的1/4英寸连接管。

2. ECMO设备相关部分

1）基本参数：包括了转速、血流量、气浓度、气流量

备注：血流量设定在初始上机时建议VV模式60-80ml/kg，VA模式60ml/kg。转速和流量大概1:1分布（比如3000R/min，对应3L/min，但这不是绝对，只是个大概），如果差距太大，注意检查原因，较常见的原因为灌注管太细，容量不足导致引流管抖管。

           气浓度：初始建议设置纯氧。

           气流量：初始建议设置等于血流量（比如血流量3L/min，气流量也是3L/min）。

2）ECMO水电气血检查：

            水：水箱是否漏水，温度调整为37度，水位线合格，滚轮正常运转。（注意设置温度37度后，一定要检查水箱是否能在规定时间内达标温度）

            电：插电后是否交流电显示，脱离后电池在额定情况下的持续时间（比如3000转3L的情况下，是否能工作半小时，特别注意Rotaflow的电池满电显示方式为大概26，而非显示100%，Cardiohelp电池满电显示100%，两者显示方式不同，理论上两个机器蓄电都应该超过90分钟。其他品牌除了新款的费森尤斯，电池都小于30分钟，需要另外配UPS）。

             气：初始上机，建议直接接氧气瓶，稳定后再改为空氧混合器。

             血：确定是否流量稳定，最好能把转速打满，看能支持的最大流量。

3）压力测定（重要）：

             膜前压/泵后压：接压力传感器进行测定，建议提前留好“小辫子”，由于泵跟膜一般就是贴着的，因此膜前压=泵后压。

             膜后压：接压力传感器进行测定，建议提前留好“小辫子”。

             跨模压：膜前压-膜后压，该值会随着流量上升而上升，不同品牌差异巨大，一定要在上机时进行标定为初始值。绝对不要拿一个固定值最参考，比如＞30mmHg就是有问题。

             跨泵压：根据转速流量，找说明书测定，也可以在我上一篇文章里找参数。

             泵前压：跨泵压-膜前压，泵前压为负数，计算值默认负数。

             灌注管压力：灌注管一般都有连接侧孔，初始建议接上三通，可以进行监测。

             侧枝压力：侧枝管路一般都有侧孔，初始建议接上三通，可以进行监测。

             侧枝管压差：灌注管压力-侧枝压力，该数值与侧枝血流量正相关。当该数值较前明显下降时，高度警惕侧枝管堵塞。

             MAP：建议有创动脉血压监测，注意VA模式时由于交界平面未知，建议右侧桡动脉/右侧肱动脉置管测定。

为了方便大家理解压力系统，简单画了下。

4）气体交换测定（较复杂）：

              膜前氧饱和度：初始建议值＞67%且＜80%，主要用来监测氧耗，计算ECMO氧输送，计算自循环比例。当＜67%，往往代表了DO2：VO2小于3:1；当＞80%，往往代表了自循环比例太高，或者组织细胞坏死过多无法摄取氧（简单来说就是：寄）

              膜后氧饱和度：初始值必须为100%，主要用来计算ECMO氧输送，ECMO氧供给，计算自循环比例。如果初始不为100%，一定要检查膜功能。

               膜后氧分压：纯氧的情况下，初始值一般＞500mmHg。主要用来判断膜功能及气流量是否正常。

               膜前二氧化碳分压/总量：注意，如果用来计算二氧化碳清除量，需要使用总量，而不能用分压计算。

               膜后二氧化碳分压/总量：注意，如果用来计算二氧化碳清除量，需要使用总量，而不能用分压计算。

                 氧含量=1.34*HB*Sat*L（计算ECMO时，L为ECMO血流量，计算全身氧供氧耗时，L为心输出量）

                全身DO2：用动脉血气分析的氧饱和度进行计算，VV模式下用动脉血气计算即可。如果计算的是VA模式，理论上在平流的情况下，仍然使用动脉血气计算即可，而在没有平流的情况，计算较为复杂，全身DO2=ECMO DO2*ECMO流量/（ECMO流量+心输出量）+心输出DO2*心输出量/（ECMO流量+心输出量），临床上一般为了简便，如果计算，直接用右侧桡动脉/肱动脉血气进行计算。

                 ECMO氧输送/氧摄取：膜后氧含量-膜前氧含量。（该值是实际ECMO提供新增的氧气，一定要在刚上机时进行标定，后期维护时可以拿该数值进行比较，从而判断膜功能是否下降。）。该数值可以较好的反应膜功能。

                   ECMO氧供给：用膜后氧饱和度进行计算所得，用以计算ECMO最终提供的氧含量。

                   全身VO2：使用混合静脉（VV模式下，需要停气后才能真实获取该数据）氧饱和度进行计算。

                   二氧化碳清除量：（膜前二氧化碳总量-膜后二氧化碳总量）*25*L，默认血温37度。（详见上篇文章中的气体交换章节）

                     自循环比例：初始值建议＜50%（膜前氧饱和度-混合静脉氧饱和度）/（膜后氧饱和度-混合静脉氧饱和度），当然我们希望的是越少越好，实际不使用双腔导管是一定存在自循环的，50%并不是一个绝对值，如果已经影响氧合了，建议尽早处理。

二、ECMO患者的初始评估

1. 神经系统：是否昏迷，GCS评分，头颅CT，TCD，脑氧，NSE。如果条件有限，至少上机后要停镇静镇痛，评估一次意识。

2. 循环系统：MAP至少大于65mmHg（最好结合乳酸），血管活性药物维持剂量，心超评估（至少包括但不限于EF，VTI，主瓣是否打开，TAPSE）

3. 呼吸系统：ECMO气浓度，呼吸机氧浓度，呼吸机基本参数，氧合指数。

4. 抗凝出血：抗凝目标初始建议ACT160-180s，APTT 60-80s（无出血证据以该数值为目标，有轻度出血倾向ACT和APTT值可以设定为下限，有重度或者活动性出血，建议停抗凝，目标设定为正常人水平），初始抗凝药物为肝素，如有HIT可改为其他药物，如萘莫司他、比伐卢定等。

5. 肝功能：ALT和胆红素是最重要的监测值，肝脏超声。

6. 肾功能：小便和肌酐是最终要的监测值，必要时行CRRT，连接方式可以跨膜，也可以跨泵，或者泵前，一般以跨膜方式较为常见。

7. 胃肠道：胃排空，胃肠道超声。

8. 血管评估：置管血管是否有出血/血栓，VA模式下，下肢股浅动脉、郭动脉、胫后动脉、胫前动脉、足背动脉的流速。

9. 四肢肌肉：特别注意VA模式下的腓肠肌，双下肢皮温、张力，组织氧。

    

三、评估表单（懒人首选）

如果上面你看的实在太麻烦，就直接照搬我们的记录表，也是可以的。