围手术期AKI如何管理？

围手术期AKI主要是指在围手术期发生的AKI，是一种以急性肾小球滤过率丢失为主要特点的临床综合征。目前AKI的诊断和临床分期主要基于血清肌酐升高和尿量减少，常用的AKI诊断标准有危险，损伤，衰竭，功能丧失，终末期肾病 (Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, End-stage renal failure, RIFLE) (2004)、急性肾损伤网络工作组(Acute Kidney Injury Network, AKIN) (2007)、改善全球肾脏预后组织 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO) (2012) (图1)，目前KIDIGO诊断标准在临床应用比较广泛 ^[1]。

AKI并非一种少见的围手术期并发症，术后期间AKI尤为突出，高风险人群发病率在20%~40%^[1]。体外循环下心脏手术发生AKI的风险最高，其次为普外科、胸外科、骨科、血管外科和泌尿外科^[2]。相关研究数据表明，围手术期AKI总发病率约为6%。而在心脏手术患者中，其发病率高达25%~30%^[1]。一项纳入32万心脏术后患者AKI情况的研究显示，AKI发生率为22.3%，需要肾脏替代治疗 (renal replacement therapy, RRT) 的比例为2.3%^[3]。

围手术期AKI与患者的预后密切相关，越来越多的证据表明AKI直接导致心、肺、脑、肝、免疫和其他器官系统的远程器官损伤^[1]，患者的住院天数、医疗支出及病死率增加。一项关于术后AKI流行病学的国际前瞻性、观察性、多中心研究 (N=10568) 数据显示，与术后未发生AKI的患者相比，术后AKI患者的ICU死亡率 (6.3% vs 0.7%) 和住院死亡率 (8.6% vs 1.4%) 更高，且中位ICU住院时间 (3 vs 2天) 和中位住院时间 (14 vs 10天) 更长^[4]。一项单中心研究中回顾性分析39369例手术患者，发现即使轻度AKI也会带来显著的死亡风险，并增加住院时间^[5]。

近期发表的一项关于我国患者术后AKI的发病率、危险因素和预后情况的回顾性研究，共纳入520707例手术患者 (数据涵盖10个省份的16家三甲医院)，总计25830例 (5%) 患者发生了AKI，AKI 1期、2期和3期的占比分别为77.3%、15.4%和7.3%，其中AKI发生风险最高的是心脏手术 (34.6%)。AKI 3期患者中，仅859例 (52.8%) 患者的肾功能恢复正常。1025例 (4.0%) 术后AKI患者在住院期间死亡，且随着AKI分期的增加，患者院内死亡风险显著增加 (图2)^[6]。此外，与未发生AKI的术后患者相比，发生AKI的患者其住院时间更长（12 vs 19天）、费用更高（38,000元 vs 82,000元），更容易接受ICU治疗（13.1% vs 45.0%），更容易接受RRT（0.4% vs 7.7%）^[6]。

围手术期AKI的病因往往是复杂的，多因素的。其发生机制通常涉及缺血-再灌注损伤，内源性或外源性肾毒素，物理原因如梗阻、炎症因子、血管收缩和氧化应激等。术前有CKD (Chronic Kidney Disease, 慢性肾脏病) 病史是发生AKI的主要危险因素，其风险高达10倍[2]。在大多数情况下，术前、术中和术后危险因素的综合作用导致了AKI的发生，涉及患者相关因素和手术相关因素 (图3) ^[2,7]。

KDIGO“集束化治疗”：预防围手术期AKI

AKI是近期和远期不良结局的预测因子，临床管理的核心还是在于围手术期AKI的预防。KDIGO指南鼓励在高危患者中使用预防策略并提出一系列预防AKI的措施，主要包括^[8]：

• 早期发现AKI，可以使用肾损伤标志物 (NGAL、KIM-1等) 结合传统评估肾功能的肌酐进行诊断，更好地发现亚临床的AKI

• 围术期血流动力学监测与调控

• 监测血肌酐和尿量

• 保证容量和灌注压

• 停用或者避免肾毒性的药物

• 维持血糖平稳

• 尽量避免使用造影剂

必要时采取治疗：RRT是目前治疗严重AKI的唯一选择

即便做了预防，围手术期AKI的发生有时也是不可避免的。必要时需启动RRT，KDIGO指南推荐^[8]：当出现危及生命的容量、电解质及酸碱平衡紊乱时，紧急开始RRT。在决定开始RRT时，需要考虑整体的临床情况、可以通过RRT纠正的问题以及实验室检查结果的变化趋势，而不仅仅关注肌酐及尿素氮的变化。

关于RRT的模式选择 (连续性 vs. 间歇性) 仍存在争议。由于连续性肾脏替代治疗 (Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) 可使血液溶质浓度及容量变化对机体的影响降到最低，具有血流动力学稳定，持续稳定的维持水、电解质和酸碱平衡，清除炎症介质等优点。此外，有研究表明，与CRRT相比，间歇性血透不利于肾功能恢复，增加长期透析依赖的风险^[9]。KDIGO指南推荐^[8]：对于血流动力学不稳定的AKI患者，建议使用CRRT，而不是间歇性RRT。

我国心脏外科手术期CRRT专家共识指出^[10]：心脏手术相关急性肾损伤（cardiac surgery associated⁃acute kidney injury，CSA⁃AKI）是心脏手术后常见的严重并发症，CRRT在肾功能未恢复之前可避免严重并发症的发生，如代谢性酸中毒、高钾血症，容量超负荷等。对于心脏外科术后患者而言，血流动力学变化十分迅速，需要进行CRRT介入的时机要早于KDIGO 3级。

心脏外科CSA⁃AKI 启动CRRT应用指征：

• 容量超负荷，尿量<0.5ml/kg/h连续6h伴或不伴利尿剂抵抗时，考虑开始CRRT治疗

• 患者严重代谢性酸中毒，持续pH值<7.2，剩余碱<-8mmoL/L时，可考虑开始CRRT治疗

• 患者血清肌酐值处于KDIGO 2级 (血清肌酐值较基线水平增加2-2.9倍) 时，可考虑开始CRRT治疗

• 血钾>6.0mmol/L且对胰岛素和利尿治疗不敏感时，应考虑给予CRRT治疗

• 横纹肌溶解造成的高肌红蛋白血症合并筋膜间隙综合征，及时给予CRRT治疗可减少多器官功能障碍综合征的发生，尤其是急性肾功能不全

• 低心排出量综合征导致肾功能不全利尿剂抵抗时行CRRT治疗

• 心脏外科术后急性肾损伤患者肾脏替代治疗时机的选择，应充分评估患者内环境状态，综合分析血清电解质 (高钾血症及严重的高钠血症)、酸碱平衡、渗透压、液体容量及心脏功能和代谢产物水平等，做到个体化治疗。不必满足所有条件才启动CRRT治疗，而是分析患者迫切需要解决的问题，选择恰当时机开始CRRT治疗

   

心脏外科CSA⁃AKI CRRT应用要点：

• 对目标静脉进行穿刺置管时，推荐超声引导下完成操作

• 股静脉可为心外科术后CRRT通路的首选静脉，右侧颈内静脉为次选静脉

• 连续性静脉-静脉血液透析滤过 (continuousvenovenous hemodiafiltration, CVVHDF) 模式对于血流动力学欠稳定的CSA⁃AKI患者更具有治疗价值

• 枸橼酸局部抗凝是无枸橼酸抗凝禁忌证患者进行CRRT治疗的首选抗凝方案

• 对于存在枸橼酸局部抗凝禁忌证者，可采用肝素、阿加曲班等进行全身抗凝，应用之前要充分评估患者出血风险

• 25～35ml/ (kg·h) 的剂量对于CSA-AKI患者较为合适

• 临床需短时间达到滤过效果，推荐采用后稀释法；为延长滤器寿命，推荐采用前稀释法

• 患者循环稳定、血管活性药量不大、电解质酸碱平衡稳定、无严重感染的证据，筋膜间隙综合征得到控制时肌红蛋白下降至正常范围，每日尿量>500ml，可终止CRRT