重症急性胰腺炎腹腔引流时机的临床思考

急性胰腺炎是一种消化道急症,根据修订版亚特兰大分类标准,分为轻症、中重症和重症3种类型,其中重症的病死率较高。早期的急性液体和坏死物积聚,后期的包裹性积液和坏死物积聚以及感染性胰腺坏死是重症急性胰腺炎的常见局部并发症。腹腔引流是治疗的重要组成部分,但其引流时机和引流方式在临床上仍有争议。重症急性胰腺炎的腹腔引流治疗包括急性期腹腔积液及时引流和感染性胰腺坏死的穿刺引流

       急性胰腺炎是常见消化道急症,病因多样,常见病因包括胆源性、高脂血症性和酒精性胰腺炎;药物、创伤、病毒、休克等理化因素,均可导致急性胰腺炎。急性胰腺炎在发达国家每年发病率约为34/10万人。根据修订版亚特兰大分类标准,将胰腺炎分为3型:轻症、中重症和重症。轻症急性胰腺炎呈自限性,常在1周内恢复。约20%患者为中重症或重症胰腺炎,病死率可达20%~40%[1‑4]。重症急性胰腺炎的2个死亡高峰为急性期和感染期,随着重症医学科发展,脏器支持能力加强,重症急性胰腺炎急性期病死率明显下降[5-6]。急性期处理的及时和规范有助于降低重症急性胰腺炎的局部并发症和全身并发症发生率,从而使感染期病死率下降。早期的急性液体和急性坏死物积聚,后期的包裹性积液和坏死物积聚以及感染性胰腺坏死是急性胰腺炎的常见局部并发症,特别多见于中重症和重症急性胰腺炎。超声或CT检查引导下经皮腹腔穿刺引流是治疗局部并发症的常用微创技术,但其引流时机和引流方式在临床上仍有争议。重症急性胰腺炎行腹腔引流既可缓解患者症状,又能有效预防并发症发生。笔者将深入探讨SAP行腹腔引流的优势、局限性以及在临床实践中的应用经验。
 
一、急性期的腹腔引流问题
胰腺在解剖上属于腹膜后器官,因各种原因导致胰腺炎,出现胰周积液、胰腺和胰周坏死,起始均在腹膜后,随着病情进展,腹膜后压力逐渐升高,游离腹腔积液和胸腔积液开始出现并逐渐增多。重症急性胰腺炎急性期器官功能损伤,与积液、坏死增多导致腹内压升高相关。腹内压随着病情进展升高,导致腹腔灌注压下降、腹腔脏器血流减少,严重时将发生脏器灌注不足,再叠加炎症瀑布样效应,将导致相应脏器损伤。腹内压升高导致横膈位置抬高,影响氧合和血流动力学。该时期常合并血容量不足,在液体快速补充过程中,腹内压会进一步增高,腹腔高压对脏器的影响加重,导致恶性循环。
重症急性胰腺炎急性期,腹内压的控制和腹腔灌注压的保证尤为重要。腹腔和腹膜后穿刺引流,是有效控制腹内压的方法[7]。因此,部分学者提出在该阶段“有液必引”。但因为重症急性胰腺炎急性期腹膜后是无菌性炎症,此时坏死和渗出没有合并感染,预防感染至关重要。早期腹膜后引流虽然可以降低腹内压,但操作会增加感染风险,而腹膜后积液和坏死感染亦是处理难点。腹膜后是穿刺引流的相对禁区。因此,急性期腹膜后穿刺引流需综合分析风险收益比
但临床上以下情况可以在急性期考虑腹膜后穿刺引流:(1)腹腔高压经综合处理无法缓解,出现腹腔间隔室综合征,而床旁减压又不具备条件,可以考虑腹膜后穿刺减压,操作过程要严格遵守无菌原则,达到引流减压目的后及时拔除引流管,避免长时间留置,以降低腹膜后感染概率。(2)急性胰腺炎和十二指肠穿孔需要鉴别诊断,特别是ERCP后发生重症急性胰腺炎,影像学检查鉴别诊断很难确定。腹膜后穿刺引流可以同时实现别诊断和治疗。如果穿刺发现因重症急性胰腺炎导致渗出,且没有感染依据,应及时拔除引流管。(3)急性期高度怀疑出现早期感染,或消化道穿孔,脏器功能变差甚至出现休克患者,可以穿刺引流,达到兼具诊断和治疗目的,如果穿刺后发现没有感染依据,及时拔除引流管,避免引流管长期留置导致感染。
与腹膜后积液不同,游离腹腔积液应积极引流,做到“有液必引”。早期大量腹腔积液会增加腹内压,抑制肠道功能,加重全身炎症反应,从而影响重症急性胰腺炎患者的预后。张星城等[8]针对重症急性胰腺炎早期腹腔穿刺引流的临床研究,共纳入189例重症急性胰腺炎患者,合并腹腔积液时,早期腹腔穿刺引流可有效改善病情和预后,且不增加腹腔感染发生率和病死率。早期及时引流腹腔积液的优势:(1)在急性期腹内压快速升高时,腹腔积液的及时引流可以有效降低腹内压,特别对于还需要快速液体复苏的患者。(2)大量富含炎症因子的腹腔积液被引流,可减少炎症因子吸收,减轻炎症瀑布样效应导致的脏器损伤。(3)有助于改善肠道功能,减轻肠道水肿。在重症急性胰腺炎急性期处理过程中,大部分患者入院时游离腹腔积液并不明显,但随着病情进展,腹腔积液会迅速增加,严重时患者数小时内会积聚大量腹腔积液,频繁行CT检查评估不可行,临床常使用床旁超声检查监测评估腹腔积液的动态变化。这有助于临床医师甄别腹内高压患者,并第一时间引流游离腹腔积液,及时降低腹内压,更好维持腹腔灌注压,最大化实现脏器保护。
急性期腹腔积液引流可选用深静脉导管或腹腔经皮穿刺引流管。该时期的引流主要是急性期胰性腹腔积液,引流液含渣少,且不黏稠,不容易堵管,所以不必追求内径较大的导管。游离腹腔积液可在超声检查引导下穿刺,穿刺部位尽可能在低位,保证引流效果,可选择麦氏点、麦氏点的内下方或反麦氏点。超声检查显示不清晰可考虑CT检查引导下穿刺。穿刺的原则是保证安全,避免穿刺相关并发症,特别是血管和消化道的穿刺损伤,同时需严格注意穿刺的无菌原则。
二、感染性胰腺坏死的穿刺引流
感染性胰腺坏死的处理应遵循升阶梯原则:从经皮穿刺置管引流术被动引流、双套管冲洗主动引流、内镜下或视屏辅助下清创引流到开腹手术。总体原则是用尽可能微创的方法控制感染。该阶段患者的治疗方式和预后存在较大个体差异,部分患者仅使用抗菌药物就可治愈,无需行经皮穿刺置管引流术。2021年荷兰小组开展的多中心RCT(POINTER)结果显示:感染性胰腺坏死患者早期置管引流与延迟引流比较,并无明显优势;延迟治疗组,35%患者仅行抗菌药物治疗就可痊愈;早期置管组反而增加置管相关并发症[9]。该研究提示临床对于感染性胰腺坏死并非都需要立即引流,应对患者分层处理,笔者团队认为第一时间应行感染灶穿刺引流的临床实践经验如下:(1)对腹腔感染处理原则而言,如患者出现菌血症、脓毒症或者感染性休克,在用抗菌药物的同时需要尽快处理感染灶。因此,判断是否需要尽快穿刺引流,需要监测患者脏器功能和炎症指标,降钙素原急剧升高、特别是脏器功能损伤,建议尽早穿刺引流,感染灶的减压有助于减少细菌和毒素入血。(2)部分急性期患者脏器功能还未恢复,发生感染性胰腺坏死也应及时引流。(3)抗菌药物使用后感染控制不理想,责任菌无法确定。为避免过长时间使用抗菌药物或抗菌药物联用过多,此时行感染性胰腺坏死穿刺引流,有利于缩短病程和明确责任菌。
感染性胰腺坏死引流时,因引流液包含感染和坏死物,比较黏稠,引流物中含渣,所以引流管尽可能选择管径粗的经皮穿刺引流管。置入方式可以选择CT检查引导下穿刺,确保置管安全,尽可能避免穿刺相关并发症。穿刺路径建议与后续可能清创路径一致,如行腹膜后视频辅助清创,引流管可作为引导标志,也可以通过引流管培育手术窦道。如穿刺后主动引流效果不佳,经常堵管,可顺引流管逐级扩张后置入黎氏双套管进行主动冲洗引流。按升阶梯原则,如治疗效果不佳,再行内镜下清创引流或外科微创清创引流,甚至开腹手术治疗。为尽可能缩短病程,也有部分学者提出一步法或跨越式处理感染灶的理论[10‑12]。笔者单位因腹膜后腔镜清创技术成熟,且手术对脏器干扰小,对于感染性胰腺坏死范围广的患者,穿刺引流时与外科医师沟通后决定穿刺路径,再经引流管引导清创,可达到缩短感染期病程的目的。
笔者总结引流管维护经验:(1)保证引流管通畅,特别是感染性胰腺坏死引流,引流管容易堵塞,需定期行疏通维护,不及时疏通,容易导致引流失败。(2)需关注和记录每天引流量,并结合影像学检查评估引流管的引流效果,如引流管无引流效果,应及时拔除。(3)引流管需良好固定,避免滑动,导致引流管脱落。避免引流管侧孔在腹壁,容易导致腹壁脓肿。(4)观察引流液性状和量的改变,重症急性胰腺炎并发症多,特别是出血和消化道穿孔,引流液是很好的观察窗口。(5)管路的维护要注意无菌原则,避免因引流管引起逆行感染。
三、结语
      总之,重症急性胰腺炎患者病情复杂,需综合评估腹腔引流患者的风险和收益比。腹腔引流的总体原则是达到腹内压控制、腹腔感染控制,更好地脏器保护。但需高度关注穿刺相关并发症和穿刺引流导致的感染。重症急性胰腺炎的腹腔积液引流和感染性胰腺坏死处理需要多学科合作,但需进一步临床研究,针对不同患者制订个性化穿刺引流方案。
依据目前的文献、指南和临床实践经验,笔者对于重症急性胰腺炎患者的腹腔穿刺引流时机、方案做如下总结:(1)游离腹腔积液可有液必引,急性期腹膜后积液非特殊情况不引流。(2)患者感染积聚进展或出现脓毒症,第一时间行感染性胰腺坏死引流减压;如感染不影响器官功能,进展较慢,可先用抗菌药物治疗。(3)管路需保持通畅、在位,防引流管所致逆行性感染。总体而言,腹腔引流在重症急性胰腺炎治疗中发挥积极作用。但临床实践应用中需充分考虑患者个体差异、手术操作技能以及潜在的并发症风险。通过不断总结实践经验,完善治疗方案,可以更好地发挥腹腔引流在重症急性胰腺炎患者中的治疗优势,提高治疗成功率,改善患者生命质量。

本文荟萃自中华消化外科杂志, 2024,23(5):658-661.,只做学术交流学习使用,不做为临床指导,本文观点不代表数字重症立场。

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