不同病原感染所致的重症社区获得性肺炎的临床表现

1　病毒感染所致的CAP  

1.1　RSV　呼吸道合胞病毒

RSV是5岁以下儿童急性下呼吸道感染最重要的病毒病原，2岁内儿童95%以上曾感染过RSV，冬春季发病率较高。前驱期可出现流涕、咳嗽等症状，可伴有发热；其后出现呼吸困难、喂养困难、精神萎靡等，查体可以发现鼻扇、三凹征等，重症时出现发绀、听诊呼气相延长、闻及双肺广泛哮鸣音及湿音、心动过速和脱水征等。月龄更小，更易出现喘息、呼吸困难、呼吸衰竭及重症下呼吸道感染。除呼吸系统疾病外，心血管系统受累及中枢神经系统均可累及。极少数病例可出现低体温、皮疹、血小板减少和结膜炎等。

1.2　ADV　腺病毒

儿童CAP中4%～10%由ADV感染引起，多发于6月～5岁儿童。婴幼儿更易发生重症腺病毒肺炎，以3型及7型多见。我国北方冬季高发，南方春夏季高发。ADV潜伏期为2～21 d（平均3～8 d），起病急骤，稽留高热，伴咳嗽、喘息，轻症一般在7～11 d体温恢复正常，重症发热和喘息的发生率高于轻症，且高热可持续2～4周，重症患儿一般情况差，中毒症状重、喘憋明显、出现其他系统并发症等。肺部听诊早期为干啰音，3～7 d后出现湿啰音。影像学病变以双肺受累最为常见，肺实变发生率高达40%。

1.3　IV　流感病毒

在流感流行季节，儿童罹患率为20%～30%，某些高流行季年感染率可高达50%左右，各年龄段普遍易感。一般在急性感染后1～4 d发生肺炎，儿童流感CAP以发热、咳嗽为首发症状，可高热伴有咽痛、鼻塞流涕，部分有畏寒、头痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等全身症状。重症流感病毒肺炎可出现心肌损害、肝功能损害、中毒性脑病、电解质紊乱、多脏器功能衰竭、噬血细胞综合征等肺外并发症，肺部影像学主要表现为斑片影、间实质病变、磨玻璃影和胸腔积液。

1.4　COVID-19　

COVID-19为新发新型β冠状病毒，潜伏期1～14d（多为3～7 d）。目前儿童最小发病年龄为出生30 h，最大为17岁，但儿童感染率较低（占2.4%左右），最常见的临床表现为发热、咳嗽。部分患者以嗅觉、味觉减退或丧失等为首发症状，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等。1岁以下儿童危重症发生率高，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒及多器官功能衰竭等。41%患儿影像学无异常，影像学早期表现为以肺外带为主的多发小斑片影及间质改变，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变。目前国外报道也显示儿童重症新冠病毒感染，易导致全身炎症反应，出现类似川崎病、血管炎等表现。

2　细菌感染所致的CAP

2.1　SP　肺炎链球菌

SP是5岁以下儿童死亡的主要病原，3岁内婴幼儿多见，秋冬季节多见。侵袭性肺炎链球菌感染可以致血流感染、脑膜炎等，也可以并发重症肺炎和坏死性肺炎。发热咳嗽为主要症状，少数有胸痛表现。小年龄肺炎链球菌重症感染者，肺部表现多样，且易出现肺外并发症。随着肺炎链球菌疫苗推广接种，重症病例有所减少，但不应忽视疫苗覆盖外肺炎链球菌菌株所导致的感染。肺炎链球菌感染所致坏死性肺炎患者年龄小，住院时间长，更易出现低氧血症和合并肺外并发症，当坏死性肺炎患儿WBC＞17.66×10^9／Ｌ，CRP峰值＞157.5 mg／Ｌ，PCT＞1.54 μg／L时，应警惕肺炎链球菌感染。

2.2　SA　金黄色葡萄球菌

除了肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌也是儿童细菌性CAP的重要病原菌，是引起儿童复杂性CAP的重要病原菌之一。婴幼儿感染多见，分甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），其中MRSA起病急、病情进展快，存在耐药，预后差。国内儿童社区获得性MRSA（CA-MRSA）肺炎报道提示，该菌感染病死率较高。SA所致的儿童复杂性CAP，其临床表现包括局部并发症（如肺炎旁积液、脓胸、坏死性肺炎和肺脓肿）和全身并发症（如菌血症、多器官衰竭、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血等）。

2.3　TB　

2018年全球新发儿童结核病约为112万例，死亡儿童高达20万。儿童每年新发MDR-TB病例为2.5万～3.2万，死亡率高达21%。

儿童结核病以肺结核为主，其主要危险因素有：（1）密切接触史；（2）年龄＜5岁；（3）HIV感染；（4）严重营养不良。儿童结核病表现多为慢性、持续性症状。最常见症状包括：咳嗽、发热、纳差、体重减轻或营养不良、乏力和活动减少。

重症结核病和预后较差的高危人群，如婴幼儿、HIV感染儿童和重症营养不良儿童中，对有以下肺外表现需要进一步检查以排除肺外结核病：（1）抗生素治疗无效的脑膜炎，伴亚急性发作和（或）颅内压升高；（2）胸腔积液；（3）心包积液；（4）腹腔积液导致的腹部膨隆；（5）无痛性的肿大淋巴结，不伴有瘘管；（6）无痛性的肿大关节。

2.4　其他　

此外，卡他莫拉菌（MC）、流感嗜血杆菌（Hi）也是儿童肺炎常见的病原菌。Hi肺炎多见于5岁以下儿童，MC多见于婴幼儿，一般不引起重症病例。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌（KP）虽不是CAP的常见病原，但一旦感染，易引起重症病例。KP多见于医院获得性感染，其感染多病情进展快，常规抗生素耐药机率高，对常规治疗效果欠佳，且考虑细菌感染所致的CAP患者，需警惕KP感染。

3　非典型病原所致的CAP 

3.1　肺炎支原体（MP）　

MP是引起儿童CAP的重要病原之一。在流行期间可导致人群中20%～40%的CAP，夏秋季更为常见。主要临床表现发热、咳嗽，中高度发热多见。部分患儿发热时伴畏寒、头痛、胸痛、胸闷等。病初大多呈阵发性干咳，少有黏痰，偶有痰中带血，个别可出现百日咳样痉咳，病程可持续2周及以上。多无气促和呼吸困难，婴幼儿症状相对较重，可出现喘息、呼吸困难。年长儿可有肺部实变。约25%的MPP患儿累及其他系统，常发生在起病2d至数周。

3.2　肺炎衣原体（CP）　

CP也是CAP常见病原，感染大多数（约70%）无症状或仅有轻微症状，少数（30%）有严重的临床表现。病程可急可缓，可复发或再感染，或呈携带状态。病初多为非特异性流感样症状，如咽炎、喉炎等，期间患者会出现发烧、声嘶、咽痛和头痛等。其后的1～4周内出现轻度肺炎，其特征是咳嗽持续数周。常存在非特异性症状，如厌食、恶心等。严重的情况下，患者可能会出现严重的呼吸困难、胸膜炎、嗜睡，亦可有类似于脑膜炎表现，如高热、颈部僵硬和头痛。少见的肺外表现包括心血管疾病或神经系统疾病、荨麻疹、多形性红斑、结节性红斑、皮肤血管炎等。

3.3　嗜肺军团菌（LP）　

LP是一种需氧革兰阴性杆菌，是2%～15%需要住院治疗的CAP患者的病因。从接触到症状出现约为2至10 d，也可长达20 d。军团菌肺炎患者常有非特异性流行病学史（如洗澡、旅行史和邮轮旅行）。临床可表现为发热、寒战和干咳或湿咳，1/3患者出现咳血。部分出现肌肉疼痛、头痛、疲倦、食欲不振、共济失调、胸痛、腹泻或呕吐，以及神经系统症状。重症患者可迅速导致急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍综合征。

4　真菌感染所致的CAP

真菌感染也是引起儿童重症肺炎的病原之一，多见于院内感染，社区感染少见。1995—1998年美国10 617例院内感染患者中，真菌感染占8.4%，其中肺部真菌感染居内脏真菌感染首位，占50%～60%。免疫缺陷、长期使用免疫抑制、长期抗生素使用、侵入性操作等患者更易合并真菌感染。侵袭性肺部真菌感染是指真菌侵入气管支气管及肺组织引起的感染，不包括真菌寄生及过敏引起的肺部疾病。常见的引起感染真菌包括曲霉属、念珠菌属和隐球菌属。侵袭性肺部真菌感染患者多数有发热、咳嗽，少许有胸痛和咯血。重症患者可出现气急、气促、呼吸困难等。胸部CT出现早期胸膜下密度增高的结节实变影和（或）楔形实变影，病灶周围出现晕轮征、新月空气征等都可能提示真菌感染。部分患者还可出现多发结节，肿块，树芽征，中心小叶结节和钙化等。对存在真菌感染危险因素的患者，出现肺部症状加重，且常规抗感染治疗效果欠佳，需警惕合并真菌感染。

5　混合感染

6　其他情况对儿童重症肺炎影响