人血白蛋白在危重症患者应用专家共识(第一版)

最后更新:第一版 2021年
制定机构:重症医学专家及循证医学专家《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》撰写组
Chinese Medical Journal: July 20, 2021-Volume134-Issue14-p1639-1654
适用范围:脓毒症及脓毒性休克、失血性休克、心脏外科手术、腹部外科手术、颅脑损伤、创伤
、烧伤、急性呼吸窘迫综合征、肝病、体外循环和人血白蛋白输注不良反应;
为临床医师,临床药师等规范使用人血白蛋白提供参考依据

人血白蛋白(human serum albumin,HSA) 是由585个氨基酸残基构成的非糖基带负电荷的单链多肽,相对分子质量为66.438 KD,每天由肝脏合成约200mg/kg,半衰期为21天,由肌肉、肝脏和肾脏等代谢降解,降解率每天4%[1]。白蛋白具有多种生理功能,其占血浆总蛋白的60%,维持70%~80%血浆有效胶体渗透压、协调维持血管内皮的完整性、抗氧化、抗炎、维持酸碱平衡、参与多种内源性和外源性物质的运输、分布与代谢等[2]。

正常血浆白蛋白含量为35~50g/L,临床上常因肝功能障碍致白蛋白合成减少,毛细血管渗漏致血清白蛋白重新分布或经肠道、肾脏等途径丢失增多而致低白蛋白血症。文献报道低白蛋白血症(定义为血清白蛋白浓度<35g/L)的发生率24%~87%[3],其中血清白蛋白浓度<25 g/L的严重低白蛋白血症发生率为5%~9.6%[4]。合并低白蛋白血症是创伤、心源性休克、脓毒症等急性病患者近期及远期病死率增加及急性肾损伤发生率增加的独立危险因素[5]。一项荟萃分析显示急性病患者血清白蛋白浓度每下降10g/L,院内死亡率增加137%,合并症增加89%,且住院时间延长72%[6]。低白蛋白血症也会引起抗生素的药代动力学改变,导致有效血药浓度的不足或过高,从而造成治疗失败或对于患者的毒副作用过大[7]。

人血白蛋白主要用于重症患者的液体复苏、纠正低蛋白血症等[2]。现有研究对重症患者使用白蛋白后是否改善临床预后有争议[8]。不同国家人血白蛋白消耗量差异很大[9],白蛋白不合理使用的情况普遍存在。据报道高达40%~90%的人血白蛋白应用没有得到临床指南的支持[10]。国内某三甲医院报道,低蛋白血症为最常见的使用人血白蛋白的指征(占35.6%),有11.8%的患者在血清白蛋白浓度高于40 g/L时仍使用人血白蛋白,有22%的患者未记录使用白蛋白的理由[11]。临床实践中有关人血白蛋白剂型浓度选择、使用时机、具体剂量、用药目标浓度更缺乏统一标准及规范。白蛋白不合理使用势必会引起不良反应及医疗费用增加,临床药师指导或医院白蛋白使用规范制定有助于减少30%的白蛋白不合理使用,降低医疗费用而不影响患者预后[12]。

人血白蛋白在脓毒症及脓毒性休克中的应用推荐

液体管理是脓毒症和脓毒性休克患者血流动力学复苏中的关键环节,及时有效的恢复血浆容量可以纠正组织缺氧和维持器官功能。在拯救脓毒症运动指南2016(SSC2016)中明确推荐了以晶体液作为主要初始复苏液体,白蛋白可作为补充复苏液体。但对于白蛋白在脓毒症液体复苏中的适宜人群、启动时机、最佳浓度、停止指征等方面均没有明确推荐。基于此,本共识针对以上问题进行解释并提出相应的建议。

推荐意见1. 人血白蛋白溶液作为脓毒症患者复苏液体是安全的(Grade 2+,弱推荐), 在脓毒性休克患者液体复苏中使用人血白蛋白可能改善病死率(Grade 2+,弱推荐)。
      人血白蛋白溶液是临床常用的复苏液体, 但其在脓毒症患者液体复苏中的地位仍无定论。迄今已有数项随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)对人血白蛋白溶液在脓毒症液体复苏中的作用进行了评估。2004年发表的SAFE(the Saline versus Albumin fluid Evaluation study)研究共纳入6997名ICU患者,经随机分组后分别予以4%人血白蛋白溶液和生理盐水进行液体复苏,该研究发现两组患者临床结局相似[8]。在对严重脓毒症患者进行的亚组分析中发现,病死率在白蛋白组呈现出下降趋势(RR 0.87, 95% CI 0.74-1.02)[8,13]。SAFE研究结果显示,人血白蛋白溶液作为复苏液体,具有与生理盐水相当的安全性,并可能改善严重脓毒症患者预后。随后的ALBIOS 研究(Albumin Italian Outcome Sepsis trial)纳入1818名脓毒症患者,分别予以晶体液单独复苏,及20%人血白蛋白溶液与晶体液共同复苏, 两组患者病死率相似。但针对脓毒性休克患者的亚组分析发现,人血白蛋白组患者的病死率出现下降(RR 0.87, 95% CI 0.77-0.99)[14]。另两项大型RCT,EARSS(Early Albumin Resuscitation during Septic Shock)[15]及 RASP (Lactated Ringer Versus Albumin in Early Sepsis Therapy study)[16]在脓毒性休克患者中评估了人血白蛋白溶液的复苏效果,但研究结果均未显示出病死率差异。三项系统综述比较了人血白蛋白溶液与晶体液在脓毒症液体复苏中的作用。结果显示:在脓毒症患者中,人血白蛋白溶液复苏并不优于晶体液复苏,但在严重脓毒症和感染性休克患者中,相比晶体液复苏, 人血白蛋白溶液复苏降低了患者病死率[17-19]。总结已有的研究资料,我们认为,人血白蛋白溶液作为脓毒症患者复苏液体,具有与晶体液相当的安全性, 在脓毒性休克患者的液体复苏中,可能改善患者病死率。

推荐意见2. 脓毒性休克患者使用晶体液30ml/kg复苏后血流动力学仍不稳定,可考虑启动人血白蛋白输注(专家建议)。
      对于人血白蛋白溶液在脓毒症患者液体复苏过程中的输注时机,目前没有RCT对其进行评估。2016SSC指南中提出的3小时集束化治疗和随后更新的1小时集束化治疗,都建议30ml/kg剂量的晶体液进行初始的液体复苏[20,21]。同时2016SSC指南指出,当脓毒性休克患者需要大量晶体液时,推荐额外补充人血白蛋白[20]。人体血浆胶体渗透压的70%-80%由白蛋白来维持,每克白蛋白可保留18mL循环水,输入10克白蛋白可扩容近200mL[22]。在SAFE和ALBIOS研究中,白蛋白的输注时间段均为随机化后的28天内[8,14]。EARSS研究中, 人血白蛋白输注时间为随机化后的3天内[15]。仅RASP研究中,人血白蛋白溶液的输注时间限定为随机化后6小时。但RASP研究显示,在脓毒性休克的肿瘤患者中,在休克复苏的初始6小时内,人血白蛋白溶液复苏相比晶体液复苏并未改善患者预后[16]。值得注意的是,RASP研究纳入的是基础疾病为肿瘤的脓毒性休克患者,因此该研究结果具有局限性。对于脓毒症患者复苏过程中人血白蛋白溶液的使用时机,目前暂无直接证据提供临床决策。结合SSC2016推荐和临床实践,专家组建议脓毒性休克患者在晶体液30ml/kg复苏后血流动力学仍不稳定即可考虑启动白蛋白输注,血流动力学不稳定的定义包括:(1)去甲肾上腺素静脉泵注速率0.4ug/kg.min以上仍不能维持MAP达65mmHg;(2)MAP在65mmHg水平频繁波动;(3)合并明显毛细血管渗漏表现。当患者合并心肌功能受损或心源性休克时,补充白蛋白需谨慎。

推荐意见3. 低浓度(4%或5%)和高浓度(20%或25%)人血白蛋白溶液都可用于脓毒症患者液体复苏(专家建议)。
      对于脓毒症患者的液体复苏,目前没有RCT对不同浓度的人血白蛋白溶液的作用和安全性进行比较。但在已发表的大型RCT中, 低浓度(4%或5%)和高浓度(20%或25%)的人血白蛋白溶液均有被采用为复苏液体,并未有严重不良事件报道[8-16]。研究证实低浓度或高浓度人血白蛋白溶液在脓毒症患者中均具有较好的安全性。不同浓度的白蛋白被应用于不同的研究中,比如SAFE和RASP研究中使用4%白蛋白,ALBIOS研究中使用20%白蛋白,但这些大型研究中都缺乏不同浓度白蛋白之间的比较。近期一项纳入58个临床研究26351名患者的荟萃分析指出,在脓毒症患者中,低浓度白蛋白与高浓度白蛋白之间的病死率和复苏液体量无显著性差异[23]。基于这些研究结果,专家推荐低浓度和高浓度的白蛋白都可用于脓毒症病人的液体复苏。

推荐意见4. 当脓毒症患者的血清白蛋白水平≥30 g/L,且血流动力学稳定时,可以停止输注人血白蛋白 (Grade 2+, 弱推荐)。
      在一项由291,433名急性病患者组成的90项队列研究的综合荟萃分析中,通过多变量分析评估了低白蛋白血症作为结果预测因素。结果表明血清白蛋白浓度每降低10 g/L,ICU住院时间增加71%,并发症发生率增加89%,病死率增加137%[6]。其中对9项关于纠正急性病患者低白蛋白血症的前瞻性对照试验进行的荟萃分析表明,补充白蛋白后血清白蛋白浓度达到>30g/L的患者并发症发生率显著降低[6]。一项针对5894名急性病成人患者的前瞻性观察队列研究也表明,入院时的低白蛋白血症是30天全因死亡率增加的一个独立预测因子[24]。最近的一项针对136名脓毒症患者的观察性研究表明,白蛋白水平与脓毒症患者短期死亡风险相关增加[25]。ALBIOS研究中,入组时血清白蛋白水平<30 g/L的严重脓毒症患者90天病死率明显增加[26]。

推荐意见5. 脓毒症患者应用高蛋白结合率抗生素时,建议补充白蛋白,以改善这些药物的药代动力学和药效学(Grade 2+, 弱推荐)。
      脓毒症患者所应用的一部分抗生素会与血中的蛋白结合,与药物结合的蛋白主要包括白蛋白、α-1-酸性糖蛋白(AAG)及脂蛋白,白蛋白占血浆全部蛋白的60%。一些抗生素有较高的蛋白结合率,如头孢曲松钠、厄他培南和达托霉素,与蛋白质结合率分别为90%、90%和92%,低白蛋白血症会影响这些药物的表观分布容积(Vd)和清除率(CL)[27]。厄他培南与白蛋白结合率为85%-95%,与健康志愿者比较,呼吸机相关性肺炎的低蛋白血症患者中,厄他培南的Vd明显增大(0.21±0.05 vs. 0.07±0.03 L/kg)和CL显著增高(43.23±23.74 vs. 20.21±0.16 mL/min)[28]。替考拉宁的蛋白结合率为90%-95%,危重症患者中,替考拉宁的CL高于健康志愿者(18.2 vs. 13.4mL/min)[29]。头孢曲松钠的蛋白结合率为85%-95%,与健康志愿者相比,严重脓毒症患者的头孢曲松钠Vd增大(0.32±0.05 vs. 0.12±0.01 L/kg),CL增高(25.8 vs.13.0 mL/min)[30]。因此,脓毒症患者在应用高蛋白结合率抗生素时,建议补充人血白蛋白,以改善这些药物的药代动力学和药效学。

人血白蛋白在失血性休克患者中的应用推荐

失血性休克时,严重的低血容量和反应性血管收缩会导致终末器官低灌注,从而导致神经功能损害、心跳骤停及多器官功能衰竭。快速恢复血容量在失血性休克的治疗中至关重要。2019年欧洲创伤后大出血及凝血治疗指南[31]推荐以等渗晶体液、平衡电解质液进行失血性休克液体复苏。同时,指南建议限制人工胶体在液体复苏中的使用,原因在于目前多项研究中,胶体液复苏均未能明显改善失血性休克患者的预后,并且人工胶体可能影响患者的凝血功能[32]。但作为一种天然胶体,白蛋白是否可应用于失血性休克的液体复苏并无明确推荐。

推荐意见6. 不推荐以人血白蛋白作为常规液体对出血尚未控制的失血性休克患者进行初始复苏(Grade 2-,弱推荐)。
      白蛋白作为一种天然胶体,是机体维持血容量及胶体渗透压的主要成分。近年来多项动物试验表明,给失血性休克动物输注胶体液,尤其是人血白蛋白,可有效扩容、改善微循环及降低病死率[33]。SAFE研究[8]发现以4%人血白蛋白溶液或生理盐水进行液体复苏并达到同等治疗效果时,生理盐水组的输液量是白蛋白组的1.4倍,表明白蛋白维持血容量的作用优于生理盐水;而白蛋白组与生理盐水组的病死率无显著差异。因此推断,在降低患者病死率方面,白蛋白较生理盐水并未显示出优势。2011年,Ian Roberts等[34]对ICU患者开展的38个RCT研究进行系统分析后发现,在降低失血性休克患者病死率方面,白蛋白较其它复苏液体也未显示出优势。2013年的CRISTAL(The Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill)[35]研究也得到相似的结果。多个针对胶体(包含多种人工胶体及白蛋白)对凝血功能影响的研究表明,人工胶体液可能导致血小板功能抑制,vWF和Ⅷ因子活性降低,以及低凝状态和纤维蛋白聚合降低;但未发现白蛋白在这些方面有显著影响[36,37]。相较于人工胶体,这可能是白蛋白用于失血性休克患者液体复苏的潜在优势,但目前仍缺乏RCT研究的论证。

推荐意见7. 推荐出血已控制的失血性休克患者输注人血白蛋白,用于纠正低血容量及低蛋白血症(Grade 2+,弱推荐)。
      对于出血已控制的失血性休克患者,全血快速丢失已经得到控制,但低血容量导致血液重新分布、组织灌注不良、细胞供氧不足,以及炎症反应和出血刺激导致的毛细血管通透性增高将持续一段时间。及时恢复血浆容量可以改善组织缺氧并利于器官功能的维持。在脓毒症导致毛细血管通透性增加的模型中,5%人血白蛋白的扩容能力较晶体液高出3倍[38]。因此,应用胶体液对休克患者进行复苏可减少总输液量[39],且有希望降低毛细血管渗漏、减轻组织水肿。此外,人血白蛋白还具有抗氧化及维持血管壁完整性的作用,可减轻失血性休克时内皮细胞糖萼的损伤,利于内皮修复[40]。另有研究发现人血白蛋白对危重症患者具有肾脏保护作用[41]。故对于出血已控制的失血性休克患者,推荐给予输注人血白蛋白纠正低血容量及低白蛋白血症。

人血白蛋白在心脏外科患者中的应用推荐

由于体外循环技术对血细胞破坏、血液稀释、炎性介质的大量释放、毛细血管通透性增加以及缺血再灌注损伤,心脏外科围术期出现血流动力学不稳定及低蛋白血症的患者很常见[45]。及时有效的液体管理是此类患者围术期处理的关键环节。

推荐意见8. 推荐人血白蛋白用于心脏外科围手术期休克患者的液体复苏治疗(Grade 2+, 弱推荐)。
      人血白蛋白通常是作为针对血清白蛋白水平低下、血流动力学不稳定且需要液体复苏患者的治疗药物[43]。一项纳入240例接受择期心脏手术的随机双盲单中心研究中,在围手术期接受最多50 ml/kg.天的人血白蛋白、羟乙基淀粉(HES)或林格氏液作为主要输注液,结果显示人血白蛋白组围术期总液体平衡小于HES和林格氏液组[44]。在一项纳入18个临床研究,970例患者的荟萃分析提示,与人血白蛋白相比,输注HES使术后失血量增加33.3%,输注红细胞增加28.4%,输注新鲜冷冻血浆增加30.6%,输注血小板增加29.8%[45]。在一项大型观察性研究中,纳入Cerner HealthFacts®数据库6188例因心脏瓣膜和/或冠状动脉疾病进行体外循环心脏手术的成年患者。对心脏手术当天或之后第二天接受5%白蛋白和晶体溶液的1095例患者以及只接受晶体液治疗的1095例患者进行倾向评分匹配,提示与仅使用晶体液相比,使用5%白蛋白溶液可降低心脏体外循环手术患者院内死亡率和30天全因再入院率[46]。低蛋白血症与心脏手术不良预后相关,并可导致肺水增加及与肾功能不全等并发症的发生[47]。在一项纳入220名术前血清白蛋白水平小于40 g/L的非体外循环心脏手术患者的前瞻性单中心随机双盲实验中证实,术前血清白蛋白水平低于40 g/L的患者,术前给予20%人血白蛋白输注,可增加术中尿量。使用白蛋白组术后AKI发生率低于对照组,并将AKI的风险降低了47%,但重度AKI发生率组间比较无显著差异[48]。2017年 ADQI第20届国际会议共识也做了类似推荐(有限证据)[49]。基于以上临床证据,我们认为在心脏外科围手术期应用人血白蛋白能更好地促进血管内扩容,从而减少总体液体复苏量的需求。在低蛋白血症(血清白蛋白水平低于40 g/L)的非体外循环心脏手术患者中,应用20%人血白蛋白具有一定肾脏保护作用。

人血白蛋白在腹部外科手术危重症患者的应用推荐

腹部手术患者术后处于高代谢状态,合成代谢下降,持续负氮平衡。同时,手术创伤引起全身炎症反应(SIRS), 炎症介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮,使血管通透性增加,发生毛细血管渗漏,导致血浆白蛋白浓度降低。因此腹部外科术后重症患者常出现低蛋白血症。

推荐意见9. 推荐密切监测腹部外科围手术期危重症患者白蛋白水平,避免低白蛋白血症,以降低消化道瘘、术区感染风险、改善预后(Grade 2+, 弱推荐)。
      2017年欧洲一项前瞻性研究,纳入了138例腹部大手术患者,发现术后第一天下降的血清白蛋白浓度≥10g/L与术后总体并发症风险增加三倍相关,因此可用于识别易出现术后并发症的高危患者[50]。腹部手术危重症患者围手术期低白蛋白水平与胰腺术后胰瘘密切相关。一项纳入了247名胰十二指肠切除术患者的回顾性研究指出,术后血清白蛋白降低(OR=2.819)是胰十二指肠切除术后发生胰瘘的独立危险因素[51]。术前白蛋白水平管理有助于降低感染并发症。一项回顾性研究纳入了2018年268例接受肝脏大部切除术的患者,根据是否出现腹腔感染分为腹腔感染组(38例)和非腹腔感染组(230例),发现术前血清白蛋白水平是预测肝脏切除术后腹腔感染的独立危险因素(OR 0.911 , 95% CI 0.83-0.99)[52]。术后监测白蛋白也有助于预测术后感染,有前瞻性研究分析了从2014年8月至2016年9月间接受腹腔镜结直肠癌切除术的105例患者,发现术后早期定期检测血清白蛋白水平可能有助于发现术后感染性并发症[53]。一项回顾性研究共纳入行腹部大手术的危重患者共381人,根据是否成功撤离呼吸机,分为撤机成功组和撤机失败组,进行比较。多元Logistic回归分析提示术后较低的血清白蛋白水平是腹部大手术危重患者机械通气撤机失败的危险因素[54]。一项Meta分析纳入了90项队列研究后指出血清白蛋白每下降10g / L,死亡率增加137%(OR 1.89 , 95%CI 1.51–2.36)[6]。一项回顾性研究分析了2007年1月至2011年12月间入住ICU的362例急诊胃肠道手术的危重患者,将患者分为生存组和死亡组,Logistic回归多因素分析发现急诊术前低白蛋白血症是急诊胃肠外科手术后院内死亡的独立危险因素(OR 9.954 , 95% CI 1.603-61.811),动态监测围手术期蛋白水平有助于进行危险分层并提供最佳的围手术期治疗和护理[55]。

推荐意见10. 推荐人血白蛋白作为腹部外科围手术期低蛋白血症危重症患者液体复苏的选择(Grade 2+, 弱推荐)。
      一项前瞻性随机对照研究纳入了重症医学科的100例患者,在血清白蛋白浓度≤30g/dL的情况下根据患者是否接受白蛋白输注将患者分为白蛋白治疗组和对照组。与对照组相比,发现输注白蛋白可改善低白蛋白血症危重患者的器官功能[56]。一项前瞻性研究纳入2012年至2016年等待肝移植手术的肝硬化患者,其中研究期间有82例在肝移植前发展为急性肾损伤-肝肾综合征(AKI-HRS)并接受特利加压素和白蛋白治疗的患者,根据对特立加压素和白蛋白治疗是否有反应(有反应定义为血清肌酐浓度在基础值上降低26.5µmol/L)将患者分为反应组(43例)和无反应组(39例),最后治疗后两组各有30人进行了器官移植。另外将259例无AKI-HRS且在研究期间接受了肝移植的患者作为参照来评估移植结局。最终发现无反应组需肾脏替代治疗的频率高于有反应组,肝移植术后1年无反应组的慢性肾脏疾病发病率明显高于反应组。多因素分析提示对特利加压素和白蛋白无反应是移植后1年慢性肾功能不全的独立预测因素(SHR=2.76),而有反应组的风险没有增加(SHR=1.53)。因此,在AKI-HRS患者中,对特利加压素和白蛋白的反应减少了肝移植术后患者对肾脏替代治疗的需要,并降低了术后1年内发生慢性肾衰竭的风险[57]。有一项随机对照研究将67例接受原位肝移植的终末期肝病患者随机分为两组,限制性液体复苏组给予白蛋白、冷冻血浆和浓缩细胞,非限制液体组给予10 mL/kg.h的生理盐水,与非限制性液体组相比,发现肝移植围手术期限制性液体组使用人血白蛋白进行液体复苏可稳定血流动力学,降低术后呼吸衰竭的风险[58]。

推荐意见11. 推荐腹部外科手术危重症患者围手术期血清白蛋白<30g/L时,可输注人血白蛋白,并应将围手术期白蛋白水平维持在30g/L以上(Grade 2+,弱推荐)。
      一项关于2008年5月至2012年8月间在一所大型医院接受活体肝移植的回顾性研究,共纳入了998名患者,并根据术后第2天最低白蛋白水平分成<30g/L组(522例)和≥30g/L组(476例),最终发现与白蛋白≥30g/L组相比,白蛋白水平<30g/L组患者ICU住院时间明显延长,且术后早期低蛋白血症与急性肾损伤的增多(OR 0.42,95% CI 0.28–0.64)、术后ICU住院时间延长、活体肝移植术后总死亡率增高有关[59]。腹部外科手术患者特别是危重症、低蛋白血症患者,建议在术中就可以开始输注白蛋白。有研究纳入了4755例患者共79项随机试验,指出在围手术期间将蛋白水平维持在30g/L之上,有利于减少围手术期液体需求,减轻术中肠道水肿,减少临床并发症,保护器官功能[60]。

人血白蛋白在颅脑损伤患者中的应用推荐

颅脑损伤包括脑卒中、创伤性脑损伤、中枢神经系统感染、代谢性脑病、脑肿瘤等,具有高致死率和致残率的特点[61]。液体治疗是颅脑损伤的基础治疗方案,包括容量复苏和维持、控制颅内压、预防迟发性脑缺血,甚至起到神经保护作用。人血白蛋白用于颅脑损伤患者的救治由来已久,Asgeirsson等人于1994年提出“隆德概念”指出通过输注人血白蛋白和纠正贫血来保持正常的胶体渗透压可减轻继发性脑损伤[62,63]。这极大的推动了人血白蛋白的临床应用,但是人血白蛋白是否可以改善颅脑损伤预后至今尚存争议。为了规范人血白蛋白在颅脑损伤患者中的应用,做如下推荐。此外,根据文献回顾结果,本章节讨论的颅脑损伤限定于颅脑创伤、缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血以及脑出血这几类疾病。

推荐意见12. 不推荐人血白蛋白作为颅脑损伤(例如颅脑创伤、缺血性脑梗死、蛛网膜下腔出血)患者液体复苏和维持的首选液体(Grade 2-,弱推荐)。
      危重症患者的液体复苏已有多项研究,各国指南及专家共识优先推荐应用晶体液进行液体复苏。但是将针对危重症患者液体复苏的临床试验结果外推至颅脑创伤患者并不合适,因为此类研究中颅脑创伤患者的比例相对较低。2007年发表的SAFE试验亚组分析显示,TBI后使用小剂量4%白蛋白(n=214)与生理盐水(n=206)相比病死率更高(33.2% vs. 20.4%)[8]。除了评估白蛋白是否在液体复苏上有益处,其神经保护作用也有诸多研究。在2006年发表的ALIAS研究显示,脑梗死后使用大剂量25%白蛋白(n=82)与更好的预后相关[64]。2016年针对ALIAS研究的合并分析,发现以2g/kg的剂量使用25%白蛋白治疗在90天时并未改善预后,而与脑出血和肺水肿的发生率增加相关[65]。2004年的一项单中心回顾性研究(n=42)和2013年发表的了关于蛛网膜下腔出血患者中的一项多中心倾向评分匹配研究(n=5400)显示,与晶体液相比,大剂量白蛋白与神经功能更好的转归相关[66,67]。而在2013年蛛网膜下腔出血患者中进行的一项倾向评分匹配研究(n=123)显示,白蛋白对蛛网膜下腔出血后的迟发性脑缺血/脑梗死没有影响,但与6周时美国国立卫生研究院卒中量表评分更差相关[68]。白蛋白在蛛网膜下腔出血和缺血性脑卒中作用尚存争议,需要大型多中心RCT研究证实,目前不推荐白蛋白作为颅脑损伤(例如颅脑创伤、缺血性脑梗死、蛛网膜下腔出血)患者液体复苏和维持的首选液体。

推荐意见13. 人血白蛋白在脑出血中应用是安全的,可能改善神经功能预后(专家建议)。
      1994年Tone等[69]报道在22例基底节出血行血肿清除术后使用25%白蛋白(50-100ml/天)联合呋塞米(20-40mg/天)2周(n=11),与对照组相比(n=11),白蛋白组CT扫描颅脑中线偏移较少,死亡或植物状态患者少。2002年Huang等[70]报道,对20例脑出血患者快速静脉滴注20%白蛋白50ml或呋塞米40mg,并进行连续的EEG监测,在14名接受白蛋白治疗的患者中观察到病灶半球α波增加及δ波减少,而呋塞米输注后EEG无显著变化。2005年发表的大鼠试验证实,按照1.25 g/kg 体重使用25%白蛋白可以改善脑出血大鼠的神经功能预后和血脑屏障完整性[71]。我们推荐在脑出血的急性期可以使用25%白蛋白治疗,以期改善神经功能预后。

推荐意见14. 不推荐颅脑创伤患者单独使用人血白蛋白来降低颅内压(专家建议)。
      值得注意的是,人血白蛋白应用于临床中,医师更关注是否可以降低颅内压。2013年Cooper等[72]报道了SAFE研究的再次分析,选出从随机分组开始即进行ICP监测的321例患者,在第一周停止ICP监测后,与生理盐水组相比,白蛋白组的平均ICP呈线性显著增加,死亡人数明显增加。白蛋白是否可以降低颅内压,目前研究较少,且研究设计不是专门用来评估白蛋白对颅内压的影响。期待高渗盐/甘露醇常规治疗组与高渗盐/甘露醇联合白蛋白组进行对比的临床研究,这一方案更加符合临床实际且更具有研究价值。根据现有证据,不推荐颅脑创伤患者单独使用白蛋白来降低颅内压。

人血白蛋白在创伤患者中的应用推荐

多发性创伤患者常伴有严重失血、失液,需要大量补液。20%人血白蛋白为高渗溶液,其中100ml的25%人血白蛋白溶液在25min内可以扩张到相当于400ml的容量。因此,高渗人血白蛋白溶液可以实现小剂量复苏,迅速纠正血容量不足。但是,人血白蛋白用于创伤患者液体复苏的安全、有效性目前仍存在广泛争议。

推荐意见15. 创伤患者不推荐使用白蛋白进行初始的液体复苏(Grade2-,弱推荐)。
      目前为止已有多项关于人血白蛋白在创伤患者液体复苏方面的研究。早在1995年美国医院联合会发布的人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南中指出,对于输入 4L 晶体液后2小时无效的失血性休克的成人患者,可考虑非蛋白胶体液,只有对非蛋白胶体液有禁忌时,才可以考虑使用 5%人血白蛋白溶液[73]。2004年SAFE研究共纳入6997例重症患者,其中创伤患者1186例,随机分组后分别予以4%人血白蛋白溶液和生理盐水进行复苏,在对创伤患者进行的亚组分析中发现,两组28天病死率没有显著差异。虽然白蛋白组在病死率上呈现出较高趋势(RR 1.36, 95% CI 0.99-1.86),但剔除颅脑创伤的患者后,两组病死率相似(RR 1.00, 95% CI 0.56-1.79)[8],进一步对创伤患者中460例颅脑创伤患者进行追踪随访(the SAFE–TBI study),2年后使用人血白蛋白组病死率显著高于生理盐水组(RR 1.63, 95% CI 1.17-2.26)[74]。SAFE研究结果显示人血白蛋白作为创伤患者的复苏液体,与生理盐水安全性相当,但对于颅脑创伤患者可能导致不良结局。2012年欧洲重症医学会制定的“危重症患者胶体治疗共识”也不推荐颅脑患者使用人血白蛋白溶液进行液体复苏[75]。随后2013年CRISTAL研究共纳入2857例重症患者,其中创伤患者177例,随机分为晶体复苏组和胶体复苏组,研究同样发现两组28 天病死率没有显著差异,但胶体组90 天病死率较晶体组明显降低[35]。值得注意的是,CRISTAL 研究的胶体复苏液包括人血白蛋白、葡聚糖、明胶、羟乙基淀粉等, 对于人血白蛋白溶液的复苏效果没有明确说明,仍需要进一步探究。创伤患者由于外伤后的大量失血、毛细血管渗漏、高代谢状态等原因常伴有低蛋白血症[76],如血清白蛋白水平低于10g/L,患者死亡率可达70%。美国大学医院联合会(UHC)制定的关于“人血白蛋白、非蛋白胶体溶液和晶体溶液的使用指南” 及2018年苏格兰“血制品人血白蛋白使用说明”中推荐,人血白蛋白可用于血清白蛋白低于15g/L的极低蛋白血症患者或血流动力学不稳定的低蛋白血症患者[73,77]。因此“伴有低蛋白血症的创伤患者,外源性输注人血白蛋白能否改善患者预后”是临床医生关心的重要问题。

推荐意见16. 创伤患者多伴有低蛋白血症,对于血流动力学不稳定的严重低蛋白血症患者可以使用白蛋白(Grade2+,弱推荐)。
      2006年基于SAFE实验数据的研究发现,危重症患者包括创伤患者,不管患者的基线血清白蛋白浓度如何(高于或低于25g/L),用人血白蛋白溶液或生理盐水进行复苏的28天病死率是相似的[78]。2008年的系统评价中纳入5项随机对照研究共计161名创伤手术患者,结果发现,人血白蛋白虽不能有效的改善病死率,但是其较晶体液能更有效地维持胶体渗透压,改善创伤手术患者的肠道水肿,增加心输出量,有利于循环稳定[79]。因此,对于血流动力学不稳定的严重低蛋白血症患者可以使用人血白蛋白溶液.

人血白蛋白在严重烧伤患者中的应用推荐

烧伤患者,尤其是中度以上烧伤患者休克期(伤后24-72h)需要液体复苏。国内外对于这个期间复苏液体的种类,尤其是胶体(血浆、人血白蛋白、人工代血浆等)一直有争议。对于此类患者是否需要胶体复苏,需要哪种胶体复苏仍无法达成共识。

推荐意见17. 建议严重烧伤休克期患者使用晶体溶液与胶体溶液进行联合复苏(Grade 2+,弱推荐)。胶体溶液建议首选血浆,若血浆来源不足,也可选用5%人血白蛋白溶液(专家建议)。
      严重烧伤休克期,毛细血管通透性增高,循环内液流向血管外,造成血液浓缩,体液丢失。因循环内液丢失的成分为血浆样物质,含有大量电解质和蛋白质(主要是白蛋白),因此,补液复苏应同时补充电解质溶液和胶体溶液[80]。虽然1978年National Institutes of Health workshop并没有就烧伤患者复苏具体配方和液体类型达成共识,但目前最常用的烧伤复苏配方是乳酸钠林格氏液(lactated Ringer’s, 含钠130mEq/L)。与血浆相比,该溶液虽然低渗,但它能有效地治疗热损伤引起的低容量血症和细胞外钠缺失[80]。胶体液的使用在烧伤复苏中仍存在争议。在烧伤复苏过程中使用大量晶体液会降低血浆蛋白浓度,并进一步促进血管内液体流出和水肿的形成。使用胶体(血浆或人血白蛋白)补充血浆蛋白在理论上可以减轻这种效应,更符合所丢失的体液成分。因此,美国陆军烧伤中心开发的早期计算公式中含有大量胶体[81]。然而,异体血浆具有血液传播疾病的风险,并且是急性肺损伤的一个已知危险因素,相对昂贵,同时,某些Ⅰ类前瞻性临床研究[82-84]证实胶体对烧伤患者几乎没有临床益处(尤其是在烧伤12h内使用),并可能增加肺部含水量。因此,在临床有其他选择时,常规使用这种有限的血库资源来进行烧伤复苏可能是不可取的。所以,国外许多烧伤中心在最初的复苏方案中不使用胶体。然而,也有部分前瞻性随机临床研究[85-89]证实用血浆、人血白蛋白和高分子葡萄糖聚合物如糊精和羟乙基淀粉的胶体复苏策略能减少复苏液体量和水肿,患者体重增加更少,腹内压峰值、吸气压峰值更低,更快的碱剩余清除率。一项开放对照临床试验向15名烧伤患者和15名健康志愿者静脉输注3ml/kg的20%人血白蛋白,输注时间>30min,收集血样和尿液比较血浆稀释度、血浆白蛋白和胶体渗透压。目的是比较烧伤患者和志愿者被给予标准剂量20%白蛋白后的血浆体积扩增以及胶体渗透压的变化,并以此来估计人血白蛋白和液体的毛细血管渗漏情况。结果显示,两组使用20%人血白蛋白溶液后几乎扩大了血浆体积的15%,相当于输入液体的两倍。尿量超过了输入量的2.5倍。烧伤患者和志愿者毛细管白蛋白泄漏率分别为为3.4±1.5g/h和3.7±1.6g/h(P=0.61),对应于血管内池每小时(2.4±1.0)%和(2.5±1.2)%,(P=0.85)。两组中血浆容量扩增半衰期中位数分别为5.9h和6.9h(P=0.56)。烧伤后一周使用20%白蛋白可有效扩容,烧伤患者与健康志愿者间无相关差异[90]。在国内,绝大部分烧伤单位对严重烧伤采用晶体液复苏后8-12h晶体液联合血浆和/或白蛋白进行复苏。然而,上述国内外研究均缺乏烧伤患者输液的RCT数据,且存在样本量偏小,烧伤面积较小等问题。临床使用血浆优先的胶体复苏策略是基于理论研究和实践经验,并未有严格的询证证据证实血浆复苏优于白蛋白复苏。由于烧伤早期组织间不存在水肿,此时输注高浓度人血白蛋白,虽然可达到维持血容量的目的,但会造成组织间脱水,致使细胞受到损害,而5%人血白蛋白与血浆等渗,可加快输注速度。因此,在烧伤第一个24h内建议输注5%人血白蛋白,不宜输注高浓度人血白蛋白。美国烧伤中心的胶体使用方法是常规在烧伤后17到24h使用LR中添加5%的白蛋白进行复苏[81]。

推荐意见18. 为减少严重烧伤患者休克复苏期间晶体液的需求量,并降低休克复苏期死亡率,可使用人血白蛋白溶液(Grade 2+,弱推荐)。
      一项旨在评价BET(生物工程技术)公式烧伤复苏相关变量的单中心回顾性分析显示,40例烧伤后最初12h内入住烧伤ICU患者的第一个24h复苏容积是2.58 ml/kg/TBSA(体表烧伤面积),显著低于Parkland公式推荐量。复苏期间碱剩余和乳酸清除率显著增加(BE120%;lactate 29%)。结论是,使用20%人血白蛋白能够有效复苏,并在伤后48h内限制输液量[91]。此外,多个荟萃分析和综述也显示[92-101],白蛋白有助于减少烧伤患者早期休克液体复苏量和液体蠕变。在烧伤后白蛋白复苏与预后关系的试验中,一项单中心研究纳入了从2003年至2011年间ICU收治的所有≥12岁及TBSA≥20%的患者。2007年3月前的患者在第一个24h内输注乳酸林格液;2007年3月后的患者在第一个24h内添加5%白蛋白。结果显示,烧伤后最初24h内使用白蛋白与死亡率降低、机械通气时间减少和血管加压药少用相关[102]。

推荐意见19. 建议烧伤患者血清白蛋白浓度低于30g/L时,补充10%以上高渗人血白蛋白,以纠正低蛋白血症(专家建议)。
      烧伤后第4天起患者可能一直处于高代谢状态(持续1-2月),分解代谢增加,合成代谢受限,营养物质利用受限甚至障碍。全身处于非感染炎症应答状态(non-infectious inflammation response state),毛细血管通透性仍未完全修复,组织渗漏或者水肿,肝肾等主要器官处于高负荷状态,血清蛋白丢失明显,感染风险增加[103-105]。因此,在保证营养支持的前提下,当血清白蛋白浓度低于30g/L时,应补充10%以上高渗白蛋白以防治组织和器官水肿,保障抗生素等药物的结合率,发挥正常作用[106]。由于严重烧伤后期,毛细血管功能逐渐恢复,前期输入大量晶体,血浆蛋白含量降低,胶体渗透压降低,有组织间水肿,此期治疗主要是维持血浆胶体渗透压,去除组织间水肿。因此,烧伤后期(24h后)应输注高浓度人血白蛋白,首先25%人血白蛋白,其次为20%人血白蛋白,不宜输注低浓度人血白蛋白。

人血白蛋白在急性呼吸窘迫综合症中的应用推荐

在急性呼吸窘迫综合症(Acute respiratory distress syndrome, ARDS)患者中,炎症使肺泡毛细血管屏障通透性增加,导致富含蛋白质的液体渗入到肺泡。肺泡渗出液的存在以及肺表面活性物质的失活可导致危及生命的低氧血症、二氧化碳排出障碍和肺顺应性降低。补充白蛋白能否使ARDS患者获益仍不明确。

推荐意见20. 急性呼吸窘迫综合症合并低蛋白血症患者,推荐应用人血白蛋白溶液以改善氧合状态(Grade 2+, 弱推荐)。
      与晶体液相比,胶体对肺的有益作用包括降低肺泡毛细血管通透性,减少组织损伤,减少炎症细胞浸润。在高毛细血管渗漏的情况下,胶体分子的外渗可能会增加组织水肿。使用合成胶体(羟乙基淀粉和明胶)与脓毒症患者肾脏损伤和死亡相关。由于合成胶体的这些副作用,人们对人血白蛋白在急性呼吸窘迫综合症患者中的应用进行了探索。通过对4篇RCT[9,107-109]与一篇meta[110]进行荟萃分析后发现:1)对死亡率影响:与晶体液相比,使用人血白蛋白治疗,对ICU的28天死亡率没有影响(RR=0.77, 95%CI:0.57-1.02, P=0.05)。2)对氧合的影响:对其中两篇RCT[107,108]氧合指数进行分析后发现,ARDS合并低蛋白血症患者应用人血白蛋白可以改善氧合,白蛋白治疗后24小时(WMD = 56 mmHg,95%CI:47-66,P <0.001)]和白蛋白治疗后48小时(WMD = 62 mmHg,95%CI:47-77,P <0.001)以及白蛋白治疗7天后(WMD = 20 mmHg,95%CI:4-36,P = 0.017)。但是,在72小时后,接受白蛋白的患者与晶体相比氧合作用没有差异(WMD = 10mmHg,95%CI:-3-23,P = 0.131)。由于相关研究较少,入组病例不足,仍需更多的临床试验予以验证。

人血白蛋白在成人ICU重症肝硬化患者中的应用推荐

成人ICU收治大量肝硬化失代偿期伴有并发症(静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征等),或伴有肝外器官衰竭(肾、心或呼吸)的患者,ICU给予器官支持、逆转器官功能障碍等治疗,也可为准备肝移植(LT)的患者提供围术期管理[111]。一项纳入2523名患者的meta发现肝硬化在ICU内死亡率、住院死亡率和6个月死亡率分别为42.7%、54.1%和75.1%[112]。肝硬化时白蛋白生成减少且功能受损,低白蛋白水平与住院肝硬化患者的死亡风险增加有关[113]。尽管临床上大量使用人血白蛋白用于提升肝硬化患者的血清白蛋白水平,但目前尚未形成统一的规范。

推荐意见21. ICU内重症肝硬化伴大量腹水患者,腹腔穿刺大量放液(LVP)术后推荐输注白蛋白(Grade2+,弱推荐)。
     目前腹腔穿刺大量放液(large volume paracentesis,LVP)为肝硬化并大量腹水的首选治疗,输注白蛋白可以降低腹腔穿刺术后循环功能障碍(post-paracentesis circulatory dysfunction,PICD)的发生率。2018年大样本RCT 的ANSWER(ascites in patients with hepatic cirrhosis)研究纳入了440例肝硬化伴腹水的患者,结果发现,与标准治疗组比较,白蛋白联合标准治疗组(SMT)难治性腹水的风险降低了57%(HR 0.43,95% CI 0.29-0.62),且避免了LVP术(HR 0.48,95%CI 0.35-0.64),18个月生存率显著高于SMT组(Kaplan-Meier评估77% vs 66%,P=0.028),死亡风险比下降38%(OR 0.62,95% CI 0.40-0.95)[114]。Bernardi等的meta分析纳入了1225例(17个RCT)肝硬化患者发现:与其他替代疗法比较,LVP后输注白蛋白治疗组的PICD发生率降低了61%(OR 0.39, 95% CI 0.27-0.55),死亡率降低了36%(OR 0.64, 95% CI 0.41-0.98)[115]。然而2017年Kutting等的meta分析纳入了21个RCT的1277例无肝细胞癌的肝硬化患者,LVP后输注白蛋白并未显著降低死亡率(OR 0.78,95%CI 0.55-1.11,P= 0.17)[116]。2019年Simonetti等(n=977,27RCT)[117]和2020年Benmassaoud等(n=3521,49RCT)[118]的meta分析也显示白蛋白治疗不能降低肝硬化患者的死亡率。分析这几项结果与上述结果不同的原因,可能在于这几项meta分析均纳入了2项有争议的研究,包括Ginès等的研究对照组为利尿剂[119],Zhao等的研究对照组为甘露醇[120],若剔除这两项研究,白蛋白治疗可以显著降低死亡率。因此,在ICU肝硬化伴大量腹水患者中,LVP后输注白蛋白可以降低难治性腹水的发生风险,降低PICD的发生率,提高生存率。

推荐意见22. 建议人血白蛋白联合特利加压素治疗肝肾综合征(HRS),减轻急性肾功能损伤(AKI)(Grade2+,弱推荐)。
      AKI是失代偿期肝硬化患者严重的并发症之一,住院肝硬化患者AKI的发生率高达20%-80%,且更易进展为肝肾综合征,死亡率高[121]。人血白蛋白联合特利加压素,可以有效的降低血肌酐水平,治疗肝肾综合征,降低死亡率。2021年的RCT纳入300例Ⅰ型肝肾综合征患者,定义连续两次血清肌酐≤1.5mg/dL(132.6μmol/L)(两次测量间隔至少2小时)为HRS逆转,结果发现白蛋白联合特利加压素组与单用白蛋白组的HRS逆转分别为32%和17%(P=0.006);在全身炎症反应综合征患者中,两组患者的HRS逆转分别为37%和6%(P<0.001)[122]。2017年Facciorusso等的研究纳入了13个RCT共739例Ⅰ型肝肾综合征患者,结果发现白蛋白联合特利加压素治疗组较单用白蛋白治疗组的3个月内死亡率较低(OR=0.65,95%CI 0.41-1.05)[123]。另一项meta分析纳入了13个RCT共770例HRS患者,定义HRS缓解为血清肌酐值较治疗前下降50%以上或≤1.5mg/dL(132.6μmol/L),结果发现白蛋白联合特利加压素治疗组比单用白蛋白组(OR 4.72,95%CI 1.72-12.93,P=0.003)或白蛋白联合米多君和奥曲肽(OR 5.94,95%CI 1.69-20.85,P=0.005)的HRS缓解率更高,但是在HRS复发和死亡率方面无显著获益[124]。2019年一项meta分析[125]纳入了25个RCT共1263例HRS患者,白蛋白联合特利加压素组较白蛋白联合米多君和奥曲肽、白蛋白联合奥曲肽组,患者的治愈率更高(HR=0.04,95% CI 0.00-0.25;HR=0.26, 95% CI 0.07-0.80),各组之间死亡率无明显差异。除了可以治疗HRS以外,白蛋白治疗还可以降低肝硬化患者的肾功能损伤风险。2021年一项777例的RCT发现,白蛋白治疗组较标准治疗组的肾功能损伤发生率更低(10.5% vs. 14.4%, OR= 0.68,95% CI 0.44-1.11),死亡率也较低(7.9% vs. 8.3%, OR= 0.95,95% CI 0.56-1.59)[126]。因此,我们推荐白蛋白联合特利加压素用于治疗肝硬化失代偿期肝肾综合征,降低死亡率。

人血白蛋白在重症ECMO生命支持患者中的应用推荐

临床体外循环技术发展而来的体外膜肺氧合技术已经经历了数十年的发展,目前成为重症医学严重呼吸衰竭与循环衰竭患者救治体系中实现体外生命支持的重要基础技术手段。由于重症ECMO技术面对的为常规治疗效果不佳的危重甚至濒危患者,临床研究开展具有更高难度。重症患者各种病理生理状态应用白蛋白研究结果及推荐见前文所述,而已有重症患者ECMO直接相关临床与基础研究中,与人血白蛋白应用相关研究有限,更缺乏高证据级别的前瞻性随机对照研究等支持,而现有临床指南/专家共识对此问题尚属空白。现有文献主要针对重症ECMO技术领域应用人血白蛋白在以下方面获得一定程度关注,但均证据不足或证据级别较低。

推荐意见 23. ECMO管路预充液中加入白蛋白不具有持久的抑制纤维蛋白原沉积和血小板粘附作用,常规预充白蛋白血液保护效应尚不明确(专家建议)。
      人血白蛋白于20世纪80年代开始用于ECMO高分子材料表面的覆盖,临床上最常用于怀疑肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)时的辅助治疗[127-130]。但ECMO技术与心外科体外循环最大的不同在于ECMO环路为闭合式环路,且运转时间远远长于心外科体外循环。由于存在Vroman效应[131],由于血液中促凝作用的蛋白如纤维蛋白原持续存在,白蛋白在高分子材料表面的存在不会持久,数小时后即逐渐消失被吸附的纤维蛋白原所替代。而多种新一代表面主动或被动涂层技术制造的ECLS环路已成功应用于临床,因此白蛋白加入预充液在长时间ECMO运转时间内的血液保护作用有限,但目前仍缺乏有效的证据。

推荐意见24. ECMO支持期间实施液体复苏的患者,推荐联合使用人血白蛋白和晶体液(专家建议)。
      无论是呼吸ECMO抑或循环ECMO支持,患者在建立有效ECMO之前均经受了组织低氧与低灌注打击,已经存在有毛细血管渗漏与血管内容量丢失与再分布。ECMO运转后的再氧合/再灌注过程可能使该现象更加明显,并使得心脏特别使右心系统与血管内有效循环血量不足,直接限制了ECMO血流量的维持,使得ECMO支持期间,特别是ECMO启动期和早期,需要实施液体复苏。但如发生容量过负荷,对患者预后产生不利影响[132]。在ECMO运行期间的液体复苏策略当前尚缺乏共识。有单中心针对静脉-动脉(V-A)ECMO建立ECMO插管后12小时容量为正平衡状态的283例患者进行回顾性研究[133]。研究发现以平衡盐晶体液补液方案相比,采用人血白蛋白和平衡盐晶体液以1:2体积混合(10g白蛋白/1L)进行液体复苏组具有较好的住院生存率(倾向性评分配对前38.4% vs. 25.7%, P=0.026,配对后43.9% vs. 27.6%, P =0.025)。累积住院死亡率在配对队列倾向于白蛋白组(P=0.044),而未配对队列没有显著性差异(P=0.052)。多因素回归分析显示白蛋白液体复苏组可独立改善住院生存率(配对前OR值4.33(95%可信限2.01-9.33), 配对后OR值3.1(1.15-6.38))。而亚组逻辑回归分析显示白蛋白组对于老年合并高乳酸血症和低SOFA与SAVE评分患者具有更大获益。该研究支持ECMO支持期间实施液体复苏的患者,推荐联合使用人血白蛋白和晶体液。但处于ECMO支持状态患者液体复苏与非ECMO支持患者液体复苏原则和方法是否存在不同,目前尚无相关临床研究提供更多指导。

人血白蛋白溶液输注不良反应处理推荐

推荐意见25. 评估人血白蛋白输注不良反应,及时处理 (专家建议)。
      由于白蛋白是人源性血液制品,不良反应很少,约0.1%的患者,可发生过敏性反应,如潮红、荨麻疹、发热、寒战、恶心、呕吐、心动过速和低血压。当减慢输液速度或停止输液时,这些反应通常会消失。在极少数情况下,可能发生过敏性休克。水肿和液体过负荷亦是常见的不良反应,这取决于白蛋白输液量、输液速度和患者临床情况。这时应该停止输注白蛋白,重新评估患者容量状态并处理。在休克病人液体复苏时,应用高浓度白蛋白还需关注AKI的发生。一项纳入11512名外科术后休克患者的单中心回顾性队列研究发现,与未使用人血白蛋白的患者相比,使用高浓度(25%)人血白蛋白进行液体复苏的患者, AKI的风险明显增高(OR=1.10, 95% CI 1.04-1.17)[134]。在另一项纳入1013名ICU休克患者的多中心前瞻观察性研究中, 高浓度人血白蛋白溶液复苏也与肾脏不良事件 (OR=5.99, 95% CI 2.75-13.08)明显相关[135]。最近一项纳入58个临床研究26351个病人的荟萃分析,比较脓毒症病人使用晶体液或低浓度白蛋白进行液体复苏,AKI的发生率并没有显著差异[25]。

 综上,人血白蛋白自20世纪40年代投入临床应用,由于其具有调节胶体渗透压、协助各种物质(如抗生素、糖皮质激素等)在血液中的结合和运输、抗氧化特性、一氧化氮调节和缓冲能力,因此目前在全球范围内广泛用于危重症患者的救治。但由于几乎所有基于液体补充方案都存在潜在的优缺点,故在具体临床实施过程中争议犹存。虽然多项大型多中心随机对照研究已经提供了关于人血白蛋白溶液安全性及价值性方面的数据,并且已经开始阐明哪些类型的危重症患者最有可能从人血白蛋白溶液的输注中受益,但仍需通过指南及共识来规范其使用的适应症、剂量及疗程等。

通过对于已有文献检索及分析,共识撰写组专家对于特定的危重症及病理生理状态下人血白蛋白的使用提出了推荐建议及推荐级别,形成了共计25条推荐意见,对于部分临床尤为关注但已有文献证据级别较低的问题,也给出了专家建议。未来的研究仍应继续集中分析哪些危重症患者最有可能从中受益,除了针对特定患者群体的观察性队列研究和随机对照试验外,进一步阐明白蛋白有益作用的分子和生理学基础以及探索白蛋白的多效性作用在特定危重症患者群体中的重要性也是必要的。这类研究还需要更好地阐明低蛋白血症的发生机制,并澄清白蛋白补充剂量和作用靶点的问题,以及不同的浓度的人血白蛋白溶液是否对患者的临床结局存在不同的影响。

共识撰写组成员在现有证据基础上为人血白蛋白在危重症患者中的使用提供一些明确的建议和指导,强调未来研究的重要领域,希望能规范其在临床的使用,并在此基础上可以进一步改善危重症患者的临床结局。

参考文献(略)

学术交流文章,不做为临床依据,特此声明。发布者:Chu,转转请注明出处:https://www.icu.cn/?p=2051