15年来脓毒症患者不同器官衰竭的死亡率变化趋势

摘要

背景：脓毒症的发病率每年可估计为250～500例/10万人，占住院总人数的6%。被认为是全球最相关的健康问题之一，是医疗保健系统中产生最高成本的疾病。近年来，脓毒症患者管理的重要变化被包括在内；然而，没有关于脓毒症相关器官衰竭的管理及对降低死亡率的贡献。

方法：回顾性分析Catalan卫生系统（Catsalut）的最小基础数据集急诊医院（CMBD-HA）的出院记录。CMBD-HA是Catalan所有公立和私立急诊医院的强制性人口登记。 脓毒症的定义是存在感染和至少一个器官功能障碍。根据用于识别急性器官功能障碍和感染过程的ICD-9-CM（自2005年至2017年）和ICD-10-CM（2018年和2019年）代码，对因脓毒症住院的患者进行了检测。

结果：在研究期间（2005-2019）所有急诊医院出院的11916974人中，296554人发生脓毒症（2.49%）。人群中脓毒症的年平均发病率为每10万居民264.1例/年，并且每年都在增加，从2005年的144.5例增加到2019年的410.1例。多器官功能衰竭21.9%,菌血症26.3%。肾功能衰竭最常见(56.8%)，其次是循环衰竭（24.2%）。研究期间的死亡率为19.5%，但从2005年的25.7%持续下降到2019年的17.9%(P<0.0001)。死亡率下降最主要的是循环衰竭（从2005年的47.3%下降到2019年的31.2%)(P<0.0001)。与此相同，脓毒症肾功能衰竭和呼吸衰竭相关的平均死亡率在过去几年中也有所下降(P<0.0001)。

结论：近年来脓毒症的发病率在我国呈上升趋势。 然而，医院死亡率已显著降低。 在脓毒症患者中，除肝脏外的所有器官衰竭都显示出相关死亡率的显著降低，循环衰竭是最相关的。

讨论 这项观察性研究表明，器官衰竭与死亡率的关系随着时间的推移而改变，这取决于受影响的器官。 据我们所知，没有流行病学研究分析了脓毒症患者不同器官衰竭相关的死亡率行为演变。 增加脓毒症的检出，更好的抗菌药物管理和启动早期病灶控制的方案导致了多器官衰竭患者重要预后的改善。 因此，单独分析所有器官衰竭的存活率都有望提高。 然而，我们的研究表明，这种影响并不是均匀的。虽然我们研究的性质不允许我们建立因果关系，提示与每种器官衰竭相关的死亡率演变的差异可能与其中一些器官衰竭（循环衰竭）与没有特殊治疗的器官衰竭（肝衰竭）相比改善有关。 然而，为了证实这一假说，应开展为此目的而设计的研究。在我们看来，我们分析中最相关的结果是循环衰竭组死亡率的降低。 观察到的持续下降，死亡率从47.3下降到 31.2%，假设死亡率相对下降约三分之一。管理方案的发展大大简化了脓毒性休克的最初管理。目前的方案主张较低的液体正平衡和早期使用去甲肾上腺素，这允许组织灌注的早期恢复。我们不认为肾功能衰竭死亡率的降低可能是由于肾外清除技术的改进，对哪种方式是最佳的或启动该技术的时机缺乏共识可能会阻碍更大的影响。然而，组织灌注的改善与肾功能之间的密切关系是众所周知的，这可以解释循环改善与肾功能衰竭存活率之间的平行关系。 呼吸衰竭的死亡率也有所降低，尽管不是很明显。虽然无创技术（HFNC、无创机械通气）未能显著影响脓毒症患者的总体预后，但在某些亚群中，它们似乎确实有用。合并复张措施（俯卧位、PEEP)和使用体外技术也可以解释这种较好的预后。每个器官衰竭死亡率的改善导致脓毒症患者全球死亡率的降低。 我们研究中观察到的总趋势也存在于其他观察性研究中，无论是在患者的流行病学特征还是在感染的起源和影响。 然而，肝衰竭呈现出相反的趋势。 脓毒症在流行病学研究中没有被认为是急性肝衰竭的主要原因。 然而，当它出现时，它定义了一个高死亡率的情景。 脓毒症中的肝衰竭没有特定的治疗或器官支持措施。 在脓毒症的肝支持中使用人工肝仍然不能被认为是一个标准化的技术。脓毒症患者的巨噬细胞激活样综合征(MALS)会导致肝功能障碍和血液学改变，当出现时，会显著增加这些患者的死亡率。MALS对标准脓毒症治疗无效，可以解释多年来脓毒症患者肝功能衰竭的高死亡率和血液功能障碍的预后缺乏改善。了解人群中脓毒症的程度对于合理使用经济和卫生资源至关重要。脓毒症的发病率逐年上升，而死亡率却一直在下降。我们的数据与欧洲流行病学研究一致，也与我们领土上人口研究的临床数据一致。发病率的增加归因于对其他病理的更好控制、预期寿命的增加和患者年龄的增加（图3)，尽管应该指出，近年来诊断编码的增加可能导致脓毒症发病率的逐渐增加。如上所述，像我们这样的基于人群的流行病学研究不允许建立因果关系，但结果的改善可以归因于对脓毒症病理生理知识的改善和治疗的改进和标准化，与实施改善脓毒症患者治疗的行动计划有关。 自2015年初以来，加泰罗尼亚就存在医院间脓毒症守则(CSI)。CSI是一项涉及所有急症医院的地区战略，并为脓毒症患者制定了紧急处理计划； 其目标是加快检测和协调全国各地不同复杂程度医院之间的治疗。我们的研究是在加泰罗尼亚的人口中进行的。 尽管其他研究显示了与我们类似的结果，但这标志着一个必须考虑的局限性，因为这些结果可能无法外推到社会经济水平不同或卫生系统不同的其他国家。ICU的入院是通过程序编码推断的，尽管在我们的环境中，与危重或半危重患者相关的程序大多在重症监护病房进行，但这并不是100%的情况下发生的。由于这个原因，由于选择偏差，住进ICU的病人的百分比可能被高估。这项研究最相关的局限性在于，它是一项基于医院出院数据的回顾性流行病学研究。尽管我们使用了经过验证的方法来定义案例，但在过程定义和编码中存在与不一致相关的偏差风险。尽管脓毒症的临床诊断标准在研究期间进行了修改和更新（这一事实可能限制了确定病例时的同质性），但感染和器官衰竭的定义保持不变，因此纳入标准没有修改。另一方面，加泰罗尼亚在2018年初将编纂系统从ICD9-CM改为ICD-10-CM。这一变化可能是2018年和2019年死亡率与前几年相比略有上升的原因，尽管这并不影响器官衰竭相关的趋势。我们还想评论一下，我们将流行病时期排除在分析之外。目前尚不清楚如何影响脓毒症的预后，医院结构变化的影响，有限的人力和结构资源对危重病人的影响，或流行病期间社会限制的影响。我们认为，这需要进行具体和非常有趣的分析。