在ICU，用更少的干预提供更好的治疗是终极目标。FAST HUGS IN BED PLEASE这一概念性术语试图重新列出基于以人为本、循证和以患者为中心的治疗的关键干预措施清单。
1.背景
2005年，Jean-Louis Vincent教授介绍了“FAST HUG”ICU管理理念，倡导对患者治疗采取综合方法，包括七个关键组成部分：喂养、镇痛、镇静、血栓预防、床头抬高至30-45°、应激性溃疡预防和血糖控制（Vincent 2005)。这种模式的转变在重症医学领域产生了深远的影响，促进了以患者为中心的治疗，优先考虑精神健康，减少侵入性干预，并促进明智的液体管理。
随后，在2009年，William Vincent and Kevin Hatton将这一理念改进为“FAST HUGS BID”，为术后患者量身定制。这个扩展版本新增了一些管理目标：液体管理，考虑自发呼吸试验，细致的肠道管理，及时移除留置导管，谨慎地抗生素降阶梯（Vincent和Hatton 2009）。
随着时间的推移，2021年，Chris Nickson在博客 “Life in the Fast Lane”提出了新的真知灼见，将管理理念清单进一步升级为“FAST HUGS IN BED Please”。这一迭代考虑到急诊科治疗的复杂性，包括液体治疗和喂养；适当的镇痛、止吐药的使用和白喉加强剂/疫苗的应用；滴定式的镇静和自主呼吸试验的考虑；血栓预防措施；破伤风预防；插管患者床头抬高（30-45°)；积极预防溃疡；警惕血糖控制；彻底的皮肤和眼睛护理，以及正确的吸引；留置导尿管管理；鼻胃管维护；细致的肠道管理；环境优化（包括温度控制和有利于谵妄管理的环境）；降级策略（与临终决定和停止不必要的治疗有关）；以及为患者、家属和工作人员提供全面的社会心理支持。这个更新版本提供了一个更全面的框架，使其成为一个非常实用的工具。在我们的医疗实践中，它已经被广泛接受——从重症监护病房到急诊室和医院其他病房。
2.实施 FAST HUGS IN BED PLEASE
我们对这一理念重新修订，纳入了经常被忽视的细节：
F:喂养（Feeding）
进行全面的营养评估，并根据需要提供营养支持。强调充足营养的重要性，因为长时间禁食会对预后产生不利影响。在外科手术中，短期禁食是普遍的做法。在急诊科，可采取积极措施确保膳食供应，有特殊需求的患者可在必要时咨询营养专家，如糖尿病、高代谢疾病（如烧伤、甲状腺功能亢进）或营养不良。全面的营养评估和合适的胃肠道饮食对危重患者和大多数住院患者是有利的，包括那些保留肠外营养途径的患者。
A：镇痛药和止吐药（Analgesia and Antiemetic Agents）
疼痛管理是就医患者最关心的问题之一。系统的疼痛评估，无论插管状态如何，都应采用经过验证的评分系统，如重症监护疼痛观察工具（CPOT）或行为疼痛量表（BPS)。有效的镇痛显著影响患者治疗的体验，并改善一系列病例的预后，从轻微擦伤到术后和机械通气患者。最佳方法包括阿片类药物和非阿片类药物的混合，包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs)、抗神经病理性疼痛药物，以及适用的介入性镇痛技术。对于因使用镇痛药或潜在疾病引起恶心的患者，可以考虑使用昂丹司琼或吸棉签酒精来止吐。
S：镇静与自主呼吸测试（Sedation and Spontaneous Breathing Trial）
仅在必要时使用镇静，并争取迅速撤离。优先考虑最佳镇痛和抗焦虑药物，选择短效药物而不是苯二氮卓类药物。应谨慎使用异丙酚和右美托咪定等药物。将唤醒和自主呼吸试验纳入每日治疗方案至关重要，尤其是那些插管原因得到控制的机械通气患者。这些干预措施有助于在患者舒适和自我调节呼吸之间取得理想的平衡。
T：血栓预防（Thromboprophylaxis）
在住院患者中，血栓栓塞事件仍然是导致患病率和死亡率的重要因素。利用评分系统，如Caprini和Padua，可以为每个人量身定制最佳的预防策略。从早期活动到使用静脉血栓预防药物，如依诺肝素或弹力袜，个体方法是关键。考虑到骨科、癌症、自身免疫、危重症和外科背景的专业评估在避免血栓栓塞并发症中起着关键作用，仅仅了解通用的方法是不够的，必须对干预措施进行个体化，以提高疗效。
H：床头抬高与人性化护理（Head Position and Humanised Care）
调整头部位置以适应个人需求至关重要。不同的体位提供了独特的益处，甚至一个病人可以在不同的护理阶段，从不同的体位中获益。细致的评估和遵守相关原则不仅可以提高患者的舒适度，还可以确保他们的安全。颅高压潜在风险或颅高压病人，特别是那些使用机械通气的个体，可能会发现倾斜床头抬高35-45°对病人是有利的。
人性化护理和改善沟通可以为患者和家属赋能，并改善个人自理能力和卫生情况。这包括使用助听器、眼镜和假牙等，还有一些既定的娱乐活动。
U：溃疡预防（Ulcer Prophylaxis）
预防胃肠道溃疡虽然与降低死亡率无关，但可有效减轻胃肠道出血的风险。开始预防的指征应包括持续正压通气超过48h的患者，依赖体外生命支持的患者，血小板计数低于50×109/L的个体，INR超过1.5,aPTT超过正常值的两倍，过去一年内有胃肠道出血史，急性创伤性脑损伤或脊髓损伤，以及严重的热损伤覆盖超过35%的体表面积。即使在有显著危险因素的情况下，尽早开始肠内营养也有助于降低胃肠道出血的可能性，同时使用质子泵抑制剂（PPIs）为上述患者群体带来益处。
G：血糖控制（Glucose Control）
美国糖尿病协会每年发布指南，概述住院患者的血糖阈值。这些建议根据低血糖和高血糖的易感性对患者进行分类。遵守这些指南，结合对血糖波动的警惕管理，重点是预防低血糖，同时处理高血糖发作。这种方法大幅降低发病率和死亡率，包括对代偿失调、感染和电解质失衡产生了积极的结果。综合营养和康复干预考虑能量供应和预期支出，进一步加强控制（美国糖尿病协会2023)。值得注意的是，虽然胰岛素通常用于治疗院内高血糖，但降糖药物如：二甲双胍和GLP-1受体激动剂也可在临床应用。
S：皮肤/眼（Skin/Eye Care）
皮肤并发症通常在住院期间出现，即使通常不会危及生命，也会带来明显的疾病症状。表现为压疮，皮肤擦伤和对称周围坏疽，皮肤和眼睛护理非常重要。此外，仔细的皮肤评估可以帮助识别药物不良反应。特别值得注意的是压疮，这对不能活动的患者构成了重大挑战。实施涉及从医生到辅助护理人员等人群的标准化预防协议，对于减轻这种并发症至关重要。同时，眼部健康需要关注，20%-42%的ICU患者出现角膜上皮缺损。泪液分泌受损和眨眼减少会增加眼睛受伤的风险。采用标准化的眼保健方案已证明在减少并发症发生和保护眼健康方面有效。
I:多学科治疗（Interdisciplinary Care）
由医生、护士、药剂师、物理治疗师和营养学家组成的多学科团队实施的专业管理提高了患者的治疗效果。与多学科方法相比，专家在其定义的领域内操作，多学科模型相互协作，对收集患者详尽信息并进行全面评估，从而制定统一和有凝聚力的治疗策略。这种方法的核心是不同专家的合作，他们共同审查患者病历。这种有凝聚力的团队合作能够制定一个全面的治疗计划，包括所有相关学科的加入。尽早与合适的专家接触的重要价值怎么强调都不为过。及时磋商可在必要时加快干预措施的执行。例如，传染病会诊已证明有能力降低ICU内危重病人和非危重病人的死亡率。同样，肿瘤学团队的参与加上普通外科会诊已被证明有助于提高新诊断为癌症的患者的长期预后。通过采用多学科协作的方法，医疗团队可以协同他们的专业知识，提供全面、及时和量身定制的治疗，从而提高患者的治疗效果。
N: NEWS2评分（NEWS2 Score）
以NEWS2评分为例，早期预警系统的实施在医院环境中发挥着关键作用，其功能类似于分诊机制。当病人在医院就诊时，这些系统能熟练地检测到他们临床轨迹的变化，促进及时调整诊疗分级，包括可能转移到ICU。此外，它们还可以作为快速反应小组及时处理危急情况的触发器，从而大大提高患者安全和总体结果。整合专门的快速反应小组，辅以量身定制的方案，成为加强遵守标准化程序的基石。这种协调一致的努力显著改善了在医学领域的临床预后。充分的证据表明包括脓毒症、心肌梗死、产科急诊、儿科危象、呼吸系统并发症以及缺血性和出血性中风的预后得到改善。通过这种刻意的措施，医院营造了一种有效和连贯的反应为特征的环境，最终显著提高了患者的健康水平。
B: 肠道管理（Bowel Care）
全面的肠道管理需要评估口服或肠内途径的药物和饮食与肠道的耐受性，以适应个人的需要和情况。严格监测肠道运动和评估大便性状是至关重要的，同时积极管理便秘或腹泻。如果出现对腹内压的担忧，其测量具有重要意义，同时减轻与细菌易位相关的潜在风险。
E: 环境（Environment）
营造一个有利的环境对确保患者舒适至关重要。保持适当的温暖的房间温度有利于健康。精细地对灯光和噪音进行调节，保持昼夜节律一致，同时让患者能暴露在自然阳光下，建立基本的昼夜习惯。时时让患者保持环境感知、家庭积极参与和打破ICU的空间壁垒，三者结合在一起，可减少谵妄发生，从而提高患者对质量的感知，改善临床预后。
D: 降级/升级/停止治疗（慢性和急性治疗）【De-escalate/Escalate/Discontinue Care (Chronic and Acute Treatments)】
及时开始使用抗生素，尤其脓毒症患者是至关重要的。在最初几个小时内实施的新型微生物分子诊断可以为合理使用抗生素提供参考信息，并能够提供对耐药基因的了解。迅速和积极地控制感染源可显著提高患者的预后。根据培养和药敏、蛋白C和降钙素原水平，进行调整或停药，有助于减少抗生素的使用，从而降低耐药感染和抗生素过度暴露的风险。这种方法可减少ICU时间和总住院时间。对于血管活性药物、机械通气、镇静和所有治疗药物，必须根据患者的临床状态和预后进行仔细评估，以确定是否继续、调整或停止静脉滴注。对于需要静脉输液治疗的患者，外周导管通常就足够了，而外周插入中心导管（PICCs）则适合长期治疗。中心静脉通路是为特定病例保留的，可作为使用可损伤血管的药物或高渗透压溶液的选择。超声引导的使用应强调中央和外周静脉通路。限制不必要的中心通路至关重要，因为即使是外围血管也可以使用超声引导置管。实施专门预防并发症的导管诊所不仅可以改善预后，还可以减少发病率，强调及时拔除导管的重要性。侵入性设备，包括体外支持、Foley导管和鼻胃管，一旦其必要性减少，应立即移除。这种方法符合尽量减少不必要干预的原则，且可以改善患者的预后并减少并发症。
P: 心理支持（Psychosocial Support）
提供全面的社会心理支持，包括患者、家属和工作人员，是延伸到实施标准化自杀预防方案的一个基本方面。在医院环境中，患者经常面临焦虑和抑郁的挑战，特别是那些面临长期住院、诸如造口、肢体截肢、残疾和慢性或灾难性疾病等问题的患者。心理健康专家的迅速干预至关重要，可以提高患者的治疗效果和幸福感。对于危重患者，考虑到其显著的患病率，抑郁症筛查是必不可少的。制定自杀预防方案是向有自杀倾向的个人提供全面护理的关键一步。该方案应扩大其范围，包括病人家属的精神健康。令人遗憾的是，这类事件也会影响到医院工作人员，他们的心理健康同样重要。综合方法强调医院环境中福祉的相互联系，包括患者、家属和工作人员。
L: 限制性治疗（Limiting Care）
在某些情况下，患者在ICU或医院的治疗很难看到效果。认识到这一关键时刻是至关重要的，这可以让医疗团队和家人之间公开讨论如何处理临终考虑。在这一阶段，可以采用苯二氮卓类药物和阿片类药物等姑息性治疗措施来提供安慰并缓解与疾病晚期相关的症状。这种富有同情心的方法涵盖了患者的身心健康，确保患者的尊严，通过支持性措施让患者度过生命最终阶段。
E: 评估药物相互作用避免潜在不良治疗（Evaluate Drug Interactions and Avoid Potentially Inappropriate Medications）
警惕地评估药物相互作用并避开可能不适当的药物是患者治疗的关键方面。进行药物调整可以带来多方面的好处，不仅可以减少院内相关感染发生率，还可以缩短住院时间和相关费用。持续使用慢性药物治疗有助于预防慢性疾病患者向失代偿进展，这充分表明其重要性。药物调整是避免药物相互作用和潜在不良反应的关键，防止转化和减少继发性医院相关并发症，从而减少住院时间和费用。确保慢性疾病药物的持续治疗有助于预防慢性疾病的恶化。在特定情况下，持续使用慢性治疗药物可能被认为是适当的，而在其他情况下，即使治疗与住院的主要原因没有直接联系，也可能需要进行调整这类药物。例如，抗凝药、抗生素、免疫抑制剂、抗高血压药和甲状腺药物在患者患有严重疾病或接受大手术时可能需要调整。同样，糖尿病药物通常仍然适用于大多数患者，尽管可能需要修改以确保住院期间的最佳管理。这种量身定制的药物管理方法可确保在不同的临床情况下保证患者的健康和安全。审视患者的禁忌症药物，特别是在老年人群。可参考Beer标准、STOPP/V2或EU(7）方案来识别不适当的药物。这种细致入微、竭心尽力的药物管理可改善患者的安全和福祉。
A:入院/住院/转运（Admission/Discharge/Transfer）
急诊科的环境本身就很容易导致患者谵妄，噪音大、持续灯火通明、人多嘈杂，偶尔还有些混乱。让患者及时入院至关重要，延迟入院也会增加谵妄风险，特别是对易患谵妄的患者。同样，由于同样的环境因素，延迟出院也会导致焦虑和不适，同时也可能造成急诊科就诊人流拥堵。迅速将患者转移到专科病房已被证明可改善预后，特别是在急性心肌梗死、中风、脑出血或严重创伤的情况下。
S: 休克（怀疑，检查，治疗）Shock (Suspect, Workup, and Treatment)
早期发现严重情况是确保为患者提供最佳治疗护理的关键。坚持目前的治疗建议不仅可以改善预后，而且可以减少住院天数和资源利用。各种类型的休克——脓毒性休克、低血容量休克（出血性和非出血性）、梗阻性休克、心源性休克和分布性休克（代谢性、中毒性休克、脊髓性休克、神经源性休克、过敏性休克）——都需要专门的检查和量身定制的治疗。然而，准确地怀疑和诊断休克是启动这些有针对性的干预措施的必要条件。
E:早期活动和防止坠床（Early Mobilisation and Falls Prevention）
从入院第一天开始实施早期康复治疗已被证明有助于增强肌肉力量和促进早期活动。这种做法不仅降低了谵妄的风险，而且还降低了深静脉血栓形成（DVT）的可能性，从而减少住ICU和住院时间。此外，它有助于促进成功撤机和改善出院预后。
实施预防跌倒的标准化方案至关重要。这包括全面的患者和家庭教育，提供防滑鞋，执行涉及专业技术人员的转运方案，甚至为高风险患者配备床上传感器。从急诊科到出院，利用多重方法结合可有效地降低跌倒的风险。
3.结论
重症监护病房要求采取以患者为中心的方法，不仅要解决疾病本身，还要涵盖个人的整体福祉。接受“FAST HUGS IN BED PLEASE”强调的关键原则有助于简化临床治疗和护理，最大限度地减少不必要的干预，并最大限度地提高有益预后。在查房时牢记这些基本要点有助于减少疏忽和避免不当干预。在今天的医疗实践中，“少即是多”这句格言听起来是正确的，它强调了一旦治疗和侵入性设备不再有助于患者健康时，必须停止治疗和移除这些设备，这对重症患者的治疗尤为重要。通过坚持这一原则，及时的干预一定会带来相应的积极的预后改善。避免开始那些不必要的治疗有可能避免并发症，缩短ICU或住院时间，并促进患者康复。重要的是要认识到，这一理念的功能不是作为一个规定性的“待办事项”清单，而是作为一个温和的提醒，以考虑每个病人的独特需求和情况。其目的是培养一种全面和个性化的治疗和护理方法，以优化患者的结果和福祉。
本文荟萃自公众号：遵医重症，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症立场。
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