Bellomo:我如何处方CRRT疗法?

连续肾脏替代疗法(CRRT)提供溶质的逐渐清除、液体平衡控制和血液动力学稳定性。与间歇性肾脏替代疗法(IRRT)相比,CRRT疗法似乎不会增加存活率,但可能会影响肾脏恢复。

Bellomo:我如何处方CRRT疗法?

介绍:连续肾脏替代疗法(CRRT)提供溶质的逐渐清除、液体平衡控制和血液动力学稳定性。与间歇性肾脏替代疗法(IRRT)相比,CRRT疗法似乎不会增加存活率,但可能会影响肾脏恢复。在这里,我们描述我们如何开CRRT(图1)。

开始的时间:早期CRRT开始可能不会改善结果,并且“早期”的定义在不同的研究之间有所不同。因此,临床判断引导CRRT开始。我们旨在预防或快速治疗危及生命的体液状态、电解质和/或酸碱平衡紊乱,并满足残余肾功能无法满足的代谢和体液需求。

导管选择:导管应具有足够的规格(13Fr或13.5Fr),以在没有高负压的情况下输送所需的血液流速。插入部位取决于临床判断。导管功能以右颈内静脉最好,其次是股静脉,左颈内静脉。由于血栓形成或狭窄的风险,我们避免了同一血管和锁骨下静脉中的任何其他管路。管路软尖端位于右心房或近端下腔静脉中的有助于最大化管路寿命。三腔导管(13Fr)便于枸橼酸盐抗凝期间的钙给药。然而,用于离子钙测量的血液应该来自动脉。避免肥胖患者的股V通路可能会减少导管相关的血流感染。

抗凝:必须仔细考虑凝血和出血的风险。可采用局部(如枸橼酸钙或肝素精蛋白)或全身抗凝方法(如普通肝素、低分子量肝素)。局部枸橼酸抗凝降低了管路损耗、过滤器故障、出血和肝素诱导的血小板减少症的风险。因此,我们开出局部枸橼酸抗凝。由于枸橼酸盐不耐受的风险,我们在患有严重肝功能衰竭或血清乳酸盐> 4mmol/L的患者中避免使用枸橼酸盐。在急性肝功能衰竭时,我们通常在没有抗凝的情况下进行CRRT。

CRRT模式:有三种关键的等效CRRT模式(图1):连续静脉-静脉血液滤过(CVVH);持续静脉血液透析;和连续静脉血液透析滤过(CVVHDF) 。因此,模式选择是基于当地的专业知识。我们优先选择CVVHDF,因为它是研究得最透彻的,因为弥散可以延长管路寿命。

CRRT剂量:CRRT剂量基本上由废液流量量化,剂量>20至25mL/kg/h 没有生存相关益处。我们规定废液流速为25mL/kg/h,以达到至少20mL/kg/h的输送剂量。患有严重代谢紊乱的患者可受益于较高的CRRT剂量。对于高氨血症(>100µmol/L)的患者,我们规定50mL/kg/h的流出物流速达到目标水平<100µmol/L。对于严重的高钾血症,我们规定类似的CRRT强度。

Bellomo:我如何处方CRRT疗法?

血流速度:血流速度处方因医疗方式而异。对于CVVHD,血液流速至少应为透析液流速的两倍,以最大化血浆与透析液的浓度梯度。对于CVVH(CVVHF),应滴定血液流速,以防止滤过分数(超滤速率/血浆流量 FF)超过25%。过滤器更换前的液体管理需要对此计算进行调整。我们以逐步的方式达到我们的目标血流速度,从25mL/min开始,缓慢增加(超过10-15分钟)。一旦建立,典型的血液流速(150–250mL/min)不会影响血液动力学。对于枸橼酸CVVHDF,我们规定较低的血液流速为120mL/min,因为较高的流速需要较高的枸橼酸剂量,这增加了枸橼酸中毒的风险。尽管溶质清除效率不同,但我们不会根据过滤器更换前后的液体给药来改变血液流速。

CRRT溶液:碳酸氢盐缓冲溶液优于乳酸盐缓冲溶液,以防止医源性高乳酸血症。有含磷酸盐的溶液。虽然在预防低磷血症方面有效,但它们增加了低钙血症和代谢性酸中毒的风险。对于接受局部枸橼酸盐抗凝治疗的患者,我们使用市售的含有枸橼酸盐的置换液以及不含钙的透析液和稀释后的置换液来维持枸橼酸盐的抗凝效果。我们使用大部分置换液预滤器将规定剂量的枸橼酸盐输送到回路中。对于枸橼酸盐,我们使用较低的碳酸氢盐替代液(22mEq/L),钾含量为0或4毫摩尔/升,具体取决于血清钾水平。

患者液体移除:超滤和置换/透析液体积之间的差异决定了液体移除。流体移除的速度被称为净超滤(NUF)速率。CRRT的高NUF率可能是有害的,尽管最佳值尚未确定。因为流体过载是常见和不希望的,我们定期重新评估流体状态,并相应地调整NUF速率。我们避免非常高的NUF速率(> 2mL/kg/h),除非威胁生命的流体过载指示了侵蚀性流体移除。

监测治疗:我们每6-8小时监测一次电解质。我们每4-6小时在接受局部枸橼酸盐抗凝治疗的患者中测量一次离子钙、总钙和血浆碳酸氢盐。根据急性透析质量倡议(ADQI)的建议,我们通过监测回路寿命、小溶质清除率、输送剂量、导管功能障碍、导管感染和死亡率来审查CRRT的安全性和质量。

何时停止CRRT:的决定是基于临床判断。然而,较高的尿量、较高的肌酐清除率和较低的血清肌酐可以预测成功的CRRT停止。当自发尿量> 500毫升/天,内生肌酐清除率> 15毫升/分钟时,CRRT终止试验是合适的。我们将暴露于IRRT的时间推迟到停用升压药后至少24小时。

结论:我们更喜欢通过插入右颈内静脉或右股静脉的三腔导管进行局部枸橼酸抗凝的CVVHDF疗法。CRRT开始和停止的时间基于临床判断。我们规定的血液流速为120毫升/分钟,流出液流速为25mL/kg/h ,使用枸橼酸盐抗凝剂。除非有临床指征,否则我们避免强化NUF。我们针对特定患者调整流出物流速,以达到氨清除的目标。我们监控CRRT的安全和质量,提倡使用协议式护理。虽然重症监护室医生在开CRRT处方,但我们承认协作和多学科处方在世界范围内很常见。

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