2024年8月Clinical Infectious Diseases 刊发了针对6类耐药革兰阴性菌感染的治疗建议。6类是：
1.产超广谱 β-内酰胺酶肠杆菌目细菌 (ESBL-E)
2.产 AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目细菌 (AmpC-E)
3.碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌 (CRE)
4.难治性铜绿假单胞菌 (DTR P.aeruginosa)
5.碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌 (CRAB)
6.嗜麦芽窄食单胞菌。
IDSA 从感染部位角度（前四种菌）和细菌本身角度（后两种菌），总结其抗菌药物选用方案，重点内容如下（药物列表中“、”表示任选其一，除非特别说明）。
一、单纯性膀胱炎
1、ESBL-E为致病菌时
1)首选：呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）。
2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、碳青霉烯类、氨基糖苷类（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）。
3)如果经验性使用哌拉西林-他唑巴坦或头孢吡肟有效，可继续使用，无需更改或延长疗程。
4）不建议使用阿莫西林-克拉维酸和多西环素，因缺乏临床数据支持。
2、AmpC-E为致病菌时
在肠杆菌目中，阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌和弗氏柠檬酸杆菌可产生AmpC β–内酰胺酶，而能水解多种β–内酰胺类抗菌药物。针对这类细菌选择抗菌药物时需要考虑2个因素：抗菌药物诱导AmpC基因表达的能力和抗菌药物对AmpC水解的相对稳定性。
1)首选：呋喃妥因、 TMP-SMX。
2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、氨基糖苷类（单次给药）、碳青霉烯类。
3)如果药敏显示对头孢曲松和哌拉西林–他唑巴坦敏感，必要时可考虑使用，但需要监测耐药性。
3、CRE为致病菌时
1)首选：呋喃妥因、TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星（若CRE对其敏感）。
2)次选：氨基糖苷类（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）、多黏菌素E、头孢他啶–阿维巴坦、美罗培南–法硼巴坦、亚胺培南–西司他丁–瑞来巴坦、头孢地尔。
4、DTR P.aeruginosa为致病菌时
不同感染部位遵循相同选药建议：当对非碳青霉烯类的β–内酰胺抗菌药物（如头孢他啶）和碳青霉烯类均敏感时，优先选择前者。对碳青霉烯类耐药但对其他β–内酰胺类敏感时，建议使用高剂量延长输注的其他β–内酰胺类。对于危重患者或感染控制不佳的患者，可考虑使用新型β–内酰胺类抗菌药物。
1)首选：头孢洛扎–他唑巴坦、头孢他啶–阿维巴坦、亚胺培南–西司他丁–瑞来巴坦、头孢地尔。
2)次选：妥布霉素（单次给药）、阿米卡星（单次给药）、多黏菌素E。
3)不建议使用美罗培南–法硼巴坦，因为其对DTR P.aeruginosa活性有限，且缺乏标准化的判断标准。
二、肾盂肾炎或复杂性尿路感染
1、ESBL-E为致病菌时
1)首选： TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星。当对TMP-SMX或氟喹诺酮类耐药、有毒性或患者病情危重时，可首选厄他培南、美罗培南、亚胺培南–西司他丁。
2)次选：氨基糖苷类（注意肾毒性）。
3)哌拉西林–他唑巴坦导致临床治疗失败的风险可能也较低，但仍建议优先使用其他抗菌药物。
4)不建议使用磷霉素、呋喃妥因和多西环素，因其在肾实质浓度有限。
2、AmpC-E为致病菌时
1)首选：TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星。当对TMP-SMX或氟喹诺酮类耐药、有毒性等无法使用时，可首选头孢吡肟（其不易诱导AmpC酶表达，且能抵抗AmpC酶水解）。
2)次选：氨基糖苷类（注意肾毒性）、碳青霉烯类。
3、CRE为致病菌时
1)首选：TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶–阿维巴坦、美罗培南–法硼巴坦、亚胺培南–西司他丁–瑞来巴坦、头孢地尔。
2)次选：氨基糖苷类。
4、DTR P.aeruginosa为致病菌时
1)首选：头孢洛扎–他唑巴坦、头孢他啶–阿维巴坦、亚胺培南–西司他丁–瑞来巴坦、头孢地尔。
2)次选：妥布霉素（单次剂量）或阿米卡星（单次剂量）。
三、尿路之外的其他感染
1、ESBL-E为致病菌时
1)首选：美罗培南、亚胺培南–西司他丁、厄他培南（重症和/或出现低白蛋白血症的患者不建议首选，因厄他培南在此类患者中药物清除率增加，血清半衰期显著降低）。
2)患者病情好转后，如果药敏提示细菌对TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星敏感，则可过渡到上述药物口服。
3)即使药敏结果提示哌拉西林–他唑巴坦，头孢吡肟敏感，也不建议使用。
2、AmpC-E为致病菌时
1)首选：头孢吡肟。对于头孢吡肟MIC为4-8 µg/mL的感染，建议使用高剂量方案：2g q8h，3小时输注。
2)患者病情好转后，如果药敏提示细菌对TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星敏感，则可过渡到上述药物口服。
3、CRE为致病菌时
（1）不产碳青霉烯酶的CRE
1)对美罗培南和亚胺培南敏感（ MIC ≤1 µg/mL）但厄他培南不敏感（即MIC ≥1 µg/mL），可延长输注时间前两种药物。
2)对所有碳青霉烯都不敏感时，应首选头孢他啶–阿维巴坦、亚胺培南–西司他丁–瑞来巴坦。
3)不再建议使用延长输注的碳青霉烯类抗菌药物联合多黏菌素或氨基糖苷治疗CRE感染，因为这种方案与较高的死亡率和肾毒性相关。
（2）产KPC型CRE
1)首选：美罗培南–法硼巴坦、头孢他啶–阿维巴坦、亚胺培南–西司他丁–瑞来巴坦。
2)次选：头孢地尔。
（3）产NDM型CRE
1)首选：头孢他啶–阿维巴坦联合氨曲南、头孢地尔。
（4）产OXA-48类酶型CRE
1)首选：头孢他啶–阿维巴坦
2)次选：头孢地尔
注：
1)对于所有上述CRE， 替加环素或依拉环素可作为非血流且非尿路感染的替代选项，可以用高剂量替加环素以提高疗效。
2)不建议使用多黏菌素B和多黏菌素E治疗CRE感染（后者仅可用于单纯性膀胱炎） 。
3)所有治疗CRE感染的β–内酰胺类抗菌药物都存在耐药性风险，头孢他啶–阿维巴坦最高，美罗培南–法硼巴坦较低。建议在患者出现新的或复发感染时重新进行药敏试验。
4)不建议常规使用联合抗菌药物治疗（如β–内酰胺类与氨基糖苷、氟喹诺酮、四环素或多黏菌素的组合），因目前尚无证据表明联合治疗可提高疗效或预防耐药性的出现，且可能增加药物不良反应的风险。
4、DTR P.aeruginosa为致病菌时
1)首选：头孢洛扎–他唑巴坦、头孢他啶–阿维巴坦、亚胺培南–西司他丁–瑞来巴坦。
2)次选：头孢地尔。
四、CRAB的治疗建议
因为CRAB难以区分定植和感染，对多种抗菌药物耐药，且缺乏标准治疗方案，因此使得治疗变得困难。若考虑是CRAB引起的感染，建议使用至少两种药物联合治疗CRAB感染。
1.首选：舒巴坦–度洛巴坦（舒巴坦每日总剂量为9g）联合碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）。
2.次选：大剂量氨苄西林–舒巴坦联合其他药物（如多黏菌素B、米诺环素，替加环素或头孢地尔等）
3.相比于多黏菌素E，更推荐使用多黏菌素B，因其药代动力学特性更好。
4.高剂量米诺环素（200mg q12h）或高剂量替加环素（200mg负荷剂量，随后100mg q12h）可考虑与其他药物联用治疗CRAB，但更推荐米诺环素，因其临床使用经验丰富且有CLSI折点。
5.头孢地尔只推荐在其他药物都无效或不耐受的情况下作为联合用药的一部分进行使用，注意其有发生耐药性的风险。
6.不建议使用利福霉素类药物治疗CRAB，因为临床试验还未证实其有效性。
7.不建议使用雾化抗菌药物治疗CRAB引起的呼吸道感染，因临床试验未证实其相比安慰剂有明显临床益处。
五、嗜麦芽窄食单胞菌治疗建议
因嗜麦芽窄食单胞菌难以区分定植和感染，常与其他病原体共同存在，对多种抗菌药物具有内在耐药性，缺乏标准治疗方案等，因此治疗困难，建议联合用药直至临床症状改善。
1.四选二联合：头孢地尔、米诺环素（高剂量）、TMP-SMX、左氧氟沙星。
2.头孢他啶–阿维巴和氨曲南联合。
3.不建议使用头孢他啶治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染，因为其内在的β–内酰胺酶易使头孢他啶失活。
需要注意的是，该指南是针对北美而制定，但我国与北美在菌株耐药情况（如我国肠杆菌目菌株对喹诺酮耐药率高）、用药经验（如多黏菌素临床使用方面）、药物可以性（如头孢地尔等部分药物尚未在国内上市）存在一定差异，因此不能照搬以上指南，而需要结合我国的推荐意见和临床实际情况做个性化临床决策。
学术交流文章，不做为临床依据，特此声明。发布者：Chu，转转请注明出处：https://www.icu.cn/?p=18300
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