抗菌药物超说明书用法专家共识 2015-呼吸系统疾病相关

最后更新: 第一版 2015年
制定机构: 中国医药教育协会《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会 中国药学会
出处:中华结核和呼吸杂志.2015,38(6):410-444.
适用范围: 本共识的主要宗旨是给临床医生提供有参考价值的、常用且重要的抗菌药物超说明书应用的科学信息,并不涉及超说明书用法的批准程序,也不涉及婴幼儿、孕妇及哺乳期妇女等特殊人群。

参考「抗菌药物超说明书用法专家共识」,就呼吸系统疾病相关的抗菌药物超说明书用药进行整理。

β-内酰胺类

1. 头孢西丁:对偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等快速生长的分枝杆菌具有较强的抗菌作用,推荐用于治疗快速生长型非结核分枝杆菌病。

2. 亚胺培南/西司他丁:延长静脉输注时间。

(1)治疗 MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸机相关性肺炎(VAP):1g,1 次/6 小时,延长滴注时间至 2 小时可增加疗效(B 级);(2)治疗鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染时:1g,1 次/8 h,静脉滴注 3 小时。与其他抗菌药物联合,亚胺培南可用于治疗广泛耐药(XDR)革兰阴性菌感染,对于一些敏感性下降的菌株(MIC 4 ~ 16 mg/L),延长亚胺培南的静脉滴注时间,如每次静脉滴注时间延长至 2 ~ 3 小时,可使 T > MIC 延长(B 级)。

3. 美罗培南

(1)增加剂量:对于非脑膜炎患者亦可加大给药剂量,如对医院获得性肺炎、中性粒细胞降低患者感染及败血症可增加至 2g,1 次/8 小时;

(2)延长静脉输注时间:延长或持续输注美罗培南,推荐每次输注持续 3 小时以上(C 级)。对一些敏感度下降的菌株(MIC 4~16 ms/L),如每次静脉滴注时间延长至 2 ~ 3 小时可使 T > MIC 延长(C 级)。特别是美罗培南和多尼培南需持续静脉输注 1 ~ 4 小时,以保证给药间隔时血药浓度维持在 MIC 以上(C 级)。

4. 氨曲南:推荐吸入治疗囊性肺纤维化合并铜绿假单胞菌感染,但不推荐用于其他下呼吸道感染(A 级)。吸入治疗呼吸道感染因为容易引起过敏和诱导耐药,通常不推荐应用。但囊性纤维化患者铜绿假单胞菌感染清除困难,局部吸入治疗可能有一定疗效。

5. 舒巴坦

(1)推荐使用舒巴坦及含舒巴坦的 B-内酰胺类抗生素的复合制剂治疗不动杆菌属感染,对于一般感染,舒巴坦的常用剂量不超过 4.0 g/d,对多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)、广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDR-AB)、全耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)感染参照国外资料推荐可增加至 6.0 g/d,甚至 8.0 g/d,分 3 ~ 4 次给药(C 级);

(2)建议对于 MDR-AB 引起的肺部及血流感染,舒巴坦的使用剂量必须达到 6 ~ 9 g/d,该治疗剂量的临床有效率为 46% ~ 75%(C 级);

(3)高剂量的氨苄西彬舒巴坦(舒巴坦 3 g,1 次/8 h,9 g/d),每次持续 1 小时静脉滴注,对控制 MDR-AB 所致重症呼吸机相关性肺炎具有与多黏菌素相当的疗效(C 级)。舒巴坦主要用于耐多药不动杆菌属感染的联合治疗,国外建议剂量可高达 9 g/d,但其安全性特别是对肾功能不全者的研究尚不充分。

6. 哌拉西林/他唑巴坦:延长滴注时间。

(1)对铜绿假单胞菌感染患者临床疗效的影响,延长给药时间方案(3.375 g/次,1 次/8 小时,每次滴注 4 小时),能显著降低患者的病死率,并缩短住院时间(C 级)。

(2)延长输注时间(4.5 g/次,1 次/6 小时,使用输液泵延长给药时间至 3 小时治疗医院获得性肺炎(HAP)患者的临床疗效,对较高 MIC 值的革兰阴性菌所致 HAP 的血药浓度更加稳定,临床疗效确切(C 级)。

氨基糖苷类抗生素

1. 链霉素:非结核分枝杆菌感染,推荐可选用链霉素 25 mg·kg-1·次-1,肌内注射,每周 2 次或每周 3 次,联合其他抗菌药物治疗鸟型分枝杆菌及利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌感染(A 级)。

2. 阿米卡星:非结核分枝杆菌感染。推荐阿米卡星(10 ~ 15 ms/kg,1 次/d,静脉滴注)联合其他抗菌药物,治疗 HIV 患者播散性鸟分枝杆菌复合群感染(C 级)。推荐对于严重脓肿分枝杆菌播散性感染,在应用克拉霉素 6 个月的基础上,可在初始 2 ~ 6 周内加用阿米卡星(7.5 ~ 10.0 ms/kg,1 次/d,静脉滴注)及亚胺培南或头孢西丁治疗(C 级)。偶然分枝杆菌感染可选用阿米卡星(7.5 ~ 10.0 ms/kg,1 次/d,静脉滴注)联合头孢西丁及丙磺舒治疗 2 ~ 6 周,然后口服 TMP-SMX 或多西环素 2 ~ 6 个月(C 级)。

3. 奈替米星抗菌谱与庆大霉素相似:观察了奈替米星日剂量单次给药和 3 次给药方案在严重系统感染中的有效性和安全性,结果表明,日剂量单次用药的临床疗效要优于日剂量 3 次给药(C 级)。

喹诺酮类抗菌药

1. 氧氟沙星:对于耐多药结核(MDR-TB)患者,推荐联合使用氟喹诺酮类药物,如左氧氟沙星、莫西沙星和氧氟沙星(A 级)。

2. 左氧氟沙星:推荐 MDR-TB 患者联合使用氟喹诺酮类药物,如左氧氟沙星、莫西沙星和氧氟沙星(A 级)。推荐 MDR-TB 患者使用新一代氟喹诺酮类药物,如左氧氟沙星(750 mg/d 或更高剂量)(A 级)。对于存在铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎患者,推荐治疗方案为抗假单胞菌的头孢类药物、含 B-内酰胺酶抑制剂的青霉素族药物和碳青霉烯类药物其中之一,联合环丙沙星治疗。而环丙沙星的替代药物可选用高剂量左氧氟沙星,750 mg/d 或 500 mg/次,2 次/d(A 级)。

3. 莫西沙星:对于 MDR-TB 患者,推荐使用氟喹诺酮类药物,如左氧氟沙星、莫西沙星及氧氟沙星(A 级)。评估强化期采用高剂量利福平(600 mg·kg-1·次-1)和高剂量莫西沙星(800 mg·kg-1·次-1)治疗结核性脑膜炎的价值。经过 14d 强化治疗后继续标准抗结核治疗(常规剂量、四联疗法)。结果显示,高剂量利福平改善了患者存活率,而高剂量莫西沙星虽然对存活率无影响,但血浆和脑脊液药物浓度成比例增加,提高了疗效,同时并未观察到高剂量利福平和高剂量莫西沙星增加药物相关的不良反应(C 级)。

大环内酯类抗生素

1. 红霉素:长期应用小剂量红霉素治疗弥漫性泛细支气管炎(DPB),患者存活率较给予常规抗生素及抗假单胞菌抗生素者明显提高(B 级)。长期应用红霉素可以减少支气管扩张患者的急性发作次数,改善肺功能;大环内酯类抗生素可降低慢阻肺患者急性加重频率,最佳剂量和疗程目前并不确定。红霉素与后面提到的克拉霉素、罗红霉素类似,除抗菌作用外,还具有非特异性抗炎和免疫调节作用,可长期服用治疗 DPB。长期应用用于预防慢阻肺、支气管扩张急性发作的安全性基本得到证实,但对下呼吸道细菌微生态平衡有何影响尚不清楚。

2. 阿奇霉素

(1)长期应用阿奇霉素可能改善囊性肺纤维化(CF)患者的肺功能,减少急性发作。将阿奇霉素作为治疗的推荐药物之一(A 级);

(2)使用小剂量阿奇霉素治疗反复发作的支气管扩张症有一定效果;

(3)长期应用阿奇霉素可减少慢阻肺急性发作的次数及住院次数;

(4)可改善闭塞性细支气管炎患者的肺功能;

(5)可用于弥散性泛细支气管炎的治疗。

3. 克拉霉素:长期小剂量使用克拉霉素,可有效改善慢性鼻-鼻窦炎的临床症状;可改善稳定期慢阻肺患者的肺功能、临床症状及活动耐力;作为红霉素的替代药物治疗弥漫性泛细支气管炎,疗程与红霉素类似。

4. 罗红霉素:长期小剂量服用罗红霉素,可以改善支气管扩张症稳定期患者的临床症状;可改善稳定期慢阻肺患者的肺功能、临床症状、活动耐力及生命质量;可有效改善慢性鼻-鼻窦炎患者的临床症状。

多肽类及脂肽类抗生素

1. 多黏菌素包括多黏菌素 B 和多黏菌素 E(黏菌素):吸人治疗:多黏菌素 E(干粉剂型、喷雾剂型、注射剂)单药或联合其他抗生素吸入治疗慢性下呼吸道铜绿假单胞菌感染。

(1)采用多黏菌素 E 粉剂 25 ~ 160 mg/d,分 2 次吸入,可显著降低囊性纤维化(CF)患者痰菌负荷,且不影响患者的肺功能。

(2)多黏菌素 E 单药或联合妥布霉素吸入治疗可显著缩短非 CF 支气管扩张患者的住院时间和静脉抗生素的使用量,且两药联合吸人疗效较单药更好。

(3)泛耐药革兰阴性菌所致医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎(HAP/VAP):多黏菌素 E 吸入联合静脉多黏菌素或其他敏感抗生素治疗可显著提高细菌的清除率、缩短抗生素疗程和住院时间。不推荐单独使用多黏菌素吸入治疗泛耐药革兰阴性菌所致 HAP/VAP。超剂量: 众多回顾性研究发现多黏菌素的疗效与其剂量密切相关。耐药革兰阴性杆菌已成为我国院内感染的最主要致病原,可供选择的抗菌药物又十分有限,多黏菌素将是重要的选择之一。但由于其较强的毒副作用,临床应用受到限制,不主张单独应用多黏菌素治疗,建议联合其他敏感抗生素。

2. 万古霉素:为了提高金黄色葡萄球菌所致菌血症、医院获得性肺炎等复杂性感染的临床治疗有效率,推荐万古霉素的血药谷浓度需达 15 ~ 20 mg/L。为了迅速达到以上目标血药浓度,重症患者可考虑应用 25 ~ 30 mg/kg 的负荷剂量(A 级)。

其他抗菌药物

1. 利奈唑胺

(1)社区获得性 MRSA(CA-MRSA)肺炎和健康护理相关性 MRSA(HCA-MRSA)肺炎:推荐利奈唑胺为成人和儿童 CA-MRSA 肺炎和 HCA-MRSA 肺炎的治疗用药(A 级)。

(2)持续性 MRSA 菌血症:当致病菌对万古霉素和达托霉素的敏感性降低,可考虑利奈唑胺单药或与其他药物联合作为成人万古霉素治疗失败及持续性 MRSA 菌血症的治疗用药。

(3)治疗耐药结核分枝杆菌感染:可获得理想的临床治愈率和结核菌转阴率。但目前利奈唑胺治疗耐药结核分枝杆菌感染尚无统一的推荐剂量和疗程。

2. 磷霉素:磷霉素/妥布霉素联合雾化吸入治疗革兰阴性菌所致慢性下呼吸道感染。

3. 克林霉素:肺孢子菌肺炎(PCP):磺胺甲嗯唑/甲氧苄啶(TMP-SMX)是治疗 PCP 的首选药物,但部分患者因 TMP-SMX 的副作用出现不耐受或过敏时,可以选择克林霉素联合伯氨喹啉治疗。克林霉素联合伯氨喹啉作为治疗 PCP 的备选方案,推荐剂量为 300 ~ 450 mg/次,1 次/6h。

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