中心静脉血管通路装置安全管理中国专家共识 2019

最后更新: 第一版 2019年
制定机构: 中心静脉血管通路装置安全管理专家组
出处:中华外科杂志.2020,58(4)261-272.
适用范围: 旨在制定中心静脉血管通路装置安全管理的解决方案,并为临床决策提供依据。

当需要持续给予患者腐蚀性药物、肠外营养或渗透压超过900mOsm/L的液体药物治疗时,应根据适应证选择适宜的中心静脉血管通路装置进行输液治疗[1]。临床常用的中心静脉血管通路装置包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管(central venous catheter CVC),经颈内静脉或锁骨下静脉的完全置入式导管的输液港,经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter PICC)为推动我国静脉治疗事业的发展,促进中心静脉血管通路装置领域的科学研究,为患者提供安全、合理、有效的中心静脉血管通路装置,国内相关领域专家按照循证医学原则,以当前最佳证据为依据,按照系统和规范的方法,在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员中广泛征求意见并达成共识,旨在为临床医师、护理工作者制定中心静脉血管通路装置安全管理的解决方案,并为卫生政策的制定者提供决策依据。

中心静脉血管通路装置安全管理中国专家共识 2019

中心静脉血管通路装置安全管理中国专家共识 2019

适应证和禁忌证

适应证:需要短、中、长期输液治疗,但是外周静脉条件差的患者,以及符合中心静脉血管通路装置适应证的临床状况。

禁忌证:置入部位处感染;对导管材质过敏。慎用于需要动静脉造瘘进行血液滤过治疗的严重肾功能不全患者。

推荐意见

一、人员资质

问题1:中心静脉血管通路装置相关操作应由哪些人员负责?

推荐意见1:中心静脉血管通路装置的置入和维护应由经过培训并取得相应资质的专业人员负责(证据级别:A;强推荐)。

中心静脉血管通路装置在置入和维护过程中可能发生导管相关并发症,如何减少甚至避免导管相关并发症非常重要。2014年Alexandrou等[7]开展的一项为期13年的观察性研究结果显示,由取得资质的专业人员进行中心静脉血管通路装置置入可明显提高穿刺成功率、降低并发症发生率,并提高医护人员工作效率。国内研究结果显示,开展PICC、CVC专科护士认证,可提高静脉置入导管的维护质量,从根本上提高护理质量,保障患者安全[8]。

原国家卫生和计划生育委员会在2013年发布的卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》中要求,实施静脉治疗护理技术操作的相关人员应定期进行静脉治疗所必需的专业知识及技能培训;PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成[2]。

美国静脉输液护理学会(Infusion Nurses Society,INS)于2016年、美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)于2011年分别要求,只允许接受过培训且取得资质的人员进行外周和中心静脉通路装置的置入和维护[1,9]。

问题2:如何提高培训质量以减少导管相关并发症?

推荐意见2:设定医护人员使用和维护中心静脉血管通路装置的核心能力评价指标,进行程序化模拟训练来提高培训质量(证据级别:B;强推荐)。

设定评价指标可为医护人员的培训和认证、能力的评价提供量化依据,并帮助设置培训课程[10]。资质培训课程应包括与中心静脉血管通路装置相关的理论课程、结合超声技术的模拟训练,并且在临床实践中不断对各项相关技能进行观察与考核,才能更有效地提高操作者的技能[11]。

2010年Evans等[12]对中心静脉血管通路装置培训方式进行了前瞻性随机、对照、单盲研究,结果显示,相较于床旁带教式的传统培训,涵盖全面的理论课程、逐步练习的标准操作流程和严谨的考核评估的程序化模拟训练培训更有助于提高CVC操作者的技能,提高穿刺成功率、降低并发症发生率。

问题3:如何建立体系性解决方案以减少导管相关并发症?

推荐意见3:建立质量控制体系可减少导管相关并发症(证据级别:A;强推荐)。

姚晖和朱建英[13]报告,通过设立静脉输液安全管理委员会,制定完善的输液管理制度,在全院范围内建立静脉输液传报网络体系,将静脉炎发生率由2005年的24.0%降至2009年的2.1%,静脉输液外渗发生率从20.0%降至7.3%。在医疗机构建立静脉输液质量控制体系能有效减少导管相关并发症。

二、置管方式

问题4:哪种方式置入CVC对患者更有利?

推荐意见4:建议在超声引导下行CVC置管,以提高穿刺成功率、降低并发症发生率(证据级别:A;强推荐)。

在超声引导下行CVC置管,可明显提高成功率,减少穿刺次数,降低置管并发症发生率[1,14]。对于肥胖、婴幼儿和儿童等特殊患者,超声引导法提高穿刺成功率、减少穿刺出血的优势更明显[15,16,17]。

问题5:超声引导下行CVC置管是否适用于急、重症患者?

推荐意见5:急、重症患者可在超声引导下进行CVC置管(证据级别:A;强推荐)。

急、重症患者需要快速、低创伤地进行CVC置入,并且安全留置。超声引导法比传统置管法用时更少,可以为需要快速置管的急、重症患者争取抢救时间[18,19]。2006年Leung等[20]对130例急、重症患者CVC置入方法进行前瞻性随机对照研究发现,超声引导组置管成功率高于传统置入组(93.9%比78.5%,P=0.009),并发症发生率降低了12.3%(95% CI:1.9%~22.8%)。2011年Fragou等[21]对401例急、重症患者CVC置管方式进行前瞻性随机对照研究发现,相比传统置入法,超声引导置入不仅可以减少置入时间[(26.8±12.5)min比(44.8±54.9)min]、提高穿刺成功率(100%比87.5%)、降低并发症发生率(P值均<0.05),还可提高急、重症患者的生活质量和治疗质量。

2009年Froehlich等[22]对212例儿科急、重症患者CVC置入方法进行前瞻性队列研究,93例采用传统盲穿置入,119例采用超声引导置入,超声引导置入组(119例)相比盲穿置入组(93例)尝试穿刺次数更少(1次比3次,P<0.001),动脉误伤率更低(8.5%比19.4%,P=0.03),穿刺时间更短(405 s比919 s,P=0.02),超声引导置入CVC的优势在儿科急、重症患者中也非常明显。

三、PICC

问题6:中长期输液患者更适合选用哪种PICC?

推荐意见6:瓣膜式PICC较非瓣膜式PICC更适用于需要中长期输液的患者(证据级别:C;弱推荐)。

中长期输液患者,PICC易发生堵塞,增加患者治疗费用及出血风险,减少PICC应用过程中堵塞和感染发生率尤为重要。1999年Hoffer等[23]对362例患者进行前瞻性随机对照研究,非瓣膜式PICC组(182例)先使用生理盐水冲管再使用肝素生理盐水(10 U/ml)封管,瓣膜式PICC组(180例)冲封管均使用生理盐水,平均留置34 d后,瓣膜式PICC组导管堵塞和感染发生率降低54%(P=0.02)。2007年王秀荣等[24]通过一项随机对照研究比较了瓣膜式PICC和非瓣膜式PICC用于中长期输液的效果,结果显示3个月后和6个月后瓣膜式PICC组导管维护费用均低于非瓣膜式PICC组(3个月:187元比569元,P=0.014;6个月:561.6元比1 709.4元,P=0.007)。

问题7:PICC穿刺应选择哪个部位?

推荐意见7:使用PICC区域置入法(zone insertion method,ZIM)确定上臂穿刺区域的贵要静脉进行穿刺(证据级别:D;弱推荐)。

2011年Dawson[25]以解剖学和生理学为基础,并经过6年的临床实践,提出导管置入的ZIM法:沿肘关节内上髁至腋窝连线将上臂分为三等分,将中间段等分为两部分,近躯干部即为理想穿刺区域;如果此区域贵要静脉因外伤史、血栓史等不可穿刺时,可以选择同区域的肱静脉进行穿刺;临床实践显示,在此区域穿刺可提高患者舒适度和穿刺成功率,降低并发症发生率。国内学者针对这一方法进行了随机对照研究,结果显示在这一区域进行PICC穿刺较上臂远心端穿刺成功率更高,并发症发生率更低[26,27]。

问题8:哪种方法置入PICC对患者更有利?

推荐意见8:建议在超声引导下行PICC穿刺(证据级别:B;强推荐)。

2016年李欣[28]报告,截至2013年,全国147家三级甲等医院中146家医院已开展PICC,其中101家(68.7%)于超声引导下行PICC穿刺。非超声引导下PICC穿刺常需要在下臂进行,但下臂静脉较上臂细小、走行复杂,且导管需经过肘窝,穿刺成功率低,并发症发生率高,患者舒适度低[29]。2010年鲍爱琴等[30]对超声引导联合改良后赛丁格法与传统盲穿法(各65例)PICC置入进行随机对照研究发现,超声组一次穿刺成功率和一次置管成功率均高于盲穿组,静脉炎和血栓发生率更低(P<0.01)。2014年Li等[31]对PICC穿刺方法进行随机对照研究发现,超声组(50例)与盲穿组(50例,其中2例未穿刺成功)相比,非计划性拔管率、并发症发生率和维护费用更低,患者舒适度更好。

婴幼儿患者,以及肥胖、水肿、皮肤松弛、肢体重度挛缩和反复治疗等静脉不易被肉眼观察到和静脉条件不佳的患者,非超声引导下PICC穿刺成功率较低。2016年Johnson等[32]回顾性分析10例体重<1 500 g的新生儿行超声引导下PICC穿刺的结果,患者全部穿刺成功,无早期并发症发生。2017年孙文彦等[33]回顾性分析2 580例疑难重症患者(全身严重水肿851例,皮肤极度松弛439例,肢体重度挛缩310例)PICC置入情况发现,超声引导下穿刺成功率为99.7%。

问题9:PICC置管应采用哪种方法确定导管尖端位置?

推荐意见9:PICC置管中可选择心电图实时定位导管尖端(证据级别:B;强推荐)。

目前国内外主要使用胸部X线片定位PICC尖端,但此法不能实时监测导管尖端位置,如果发现导管异位,只能拔除导管后重新置管并再次进行X线片定位。此工作模式会增加患者放射线暴露量和医疗资源消耗。

2013年周莲清等[34]报告了100例使用心电图和X线片定位PICC尖端的随机对照研究结果,心电图可减少置管时间[(15.29±0.23)min比(26.52±0.36)min,P<0.01],并降低置管成本[(1 719.37±0.61)元比(1 885.37±0.42)元,P<0.01]。2015年Baldinelli等[35]报告了一项前瞻性队列研究结果,胸部X线片组有25%(12/48)的患者导管尖端未到达正确位置(上腔静脉下1/3),其中异位3例,处于次佳位置(右心房近端)或右心房上部9例;心电图组无异位发生,仅7.1%(3/42)的患者导管尖端处于次佳位置(右心房近端);心电图可明显提高导管尖端定位的准确性(P=0.026 4)。

2016年Oliver和Jones[36]报告了一项为期5年、纳入4 729例PICC患者的嵌入式案例研究结果,心电图定位尖端时间为121 min(从转诊至静脉输液团队到最终尖端位置确定),费用为14英镑,准确率为98%(1例患者导管在锁骨下静脉打折后进入上腔静脉,获得P波),而采用胸部X线片定位尖端的时间为219 min,费用为35~90英镑,准确率为85%。2017年孙红等[37]对全国11个省区共18家三级甲等医院743例置管患者使用心电图定位PICC尖端进行多中心分析,回收有效问卷624份,结果显示经心电图定位导管尖端的准确率为100%。2018年Bloemen等[38]进行的比较心电图和胸部X线片尖端定位效果的前瞻性队列研究结果显示,两组尖端异位、感染或其他并发症无差异,心电图用于尖端定位安全、有效。

问题10:中长期输液患者应选择哪种中心静脉血管通路装置?

推荐意见10:中长期输液患者可选择PICC,以提高安全性、生活质量和成本效益(证据级别:B;强推荐)

2007年Patel等[39]回顾性分析了1 788例ICU患者、21 919个导管日的CRBSI发生率,发现通过减少CVC的使用(使用率由85%降至28%)和早期从CVC转为PICC(CVC留置时间由6.4 d降至3.2 d)可使CRBSI发生率降低81%(P<0.001)。2017年Yamaguchi等报告了1 255例0~14岁患者1 660个血管通路装置(922个PICC和738个CVC)CRBSI发生率的多中心回顾性分析结果,结果显示PICC较CVC可降低CRBSI的发生率(1.4%比4.2%,P<0.001)[40]。2014年Cotogni和Pittiruti[41]通过系统综述发现,相较于CVC,PICC置入更简单、安全,避免了严重的机械性并发症(如血胸和气胸),对于凝血功能异常的患者还可减少或避免术后出血。

2014年张爱华[42]回顾性比较PICC(238例)和CVC(141例)的应用效果发现,肿瘤化疗患者PICC留置时间较长,反复穿刺率、导管脱出率较低,完成治疗后按计划拔管率较高,提示PICC更安全、简便,可减轻患者痛苦,提高患者生活质量。2013年Konstantinou等[43]报告了一项随机对照研究(共80例患者)的结果,认为PICC较CVC可提高患者舒适度及满意度。2018年Parás-Bravo等[44]对癌症门诊中长期随访患者进行研究发现,PICC可为患者提供正向体验,提高其治疗和生活质量。

2015年Martella等[45]通过一项多中心回顾性分析研究发现,当输液治疗时间<1年,PICC较输液港成本效益更佳。

四、输液港

问题11:输液港的使用及维护应由哪些人员负责?

推荐意见11:输液港的使用和维护应由经过专业培训的专业人员负责(证据级别:C;弱推荐)

2015年放射介入学专家成立中心静脉通路上海协作组,在《完全置入式输液港上海专家共识》中提出,为了尽可能减少患者花费和穿刺疼痛,输液港的使用和维护需由经过培训的护士负责[46]。操作者需要通过反复练习,以具备娴熟技术和丰富经验;制定静脉输液港相关管理制度,规范、统一相关操作。资质准入相关培训内容不仅包括在模型上进行模拟操作[47],还需在专业组成员的指导下完成一定数量的实际操作,考试合格获得输液港操作护士资质证书方可独立操作[48]。

问题12:如何正确使用输液港无损伤针维护导管通畅?

推荐意见12:按照”等渗盐水-药物注射-等渗盐水-肝素溶液”的方式进行冲洗,并保持无损伤针尖斜面与出口通道方向相反的方向进行冲洗,以维持导管通畅(证据级别:D;弱推荐)

通过有效冲洗以减少输液港导管中的沉积物,可确保其长期使用。先用生理盐水冲洗导管,然后再给药或血液,然后再用生理盐水进行冲洗[49]。冲洗方向与冲洗效果密切相关。2012年Guiffant等的体外实验结果显示,无损伤针插入穿刺隔膜时,针尖斜面与出口通道方向相反较针尖斜面指向出口方向的冲洗效果更好[50]。

五、中心静脉血管通路装置相关并发症

问题13:如何预防机械性并发症的发生?

推荐意见13:采用包括超声引导下置管、严格质量控制、置管者规范化培训教育及恰当选择置管血管等措施的综合性解决方案可有效降低机械性并发症的发生(证据级别:A;强推荐)

中心静脉血管通路装置置入过程中,尤其尝试多次穿刺时,容易发生置管失败,机械性并发症风险增加[51,52]。2014年Perbet等[19]对300例经锁骨下静脉置入中心静脉血管通路装置的患者进行单中心随机、对照、双臂试验,比较超声引导与利用体表标志两种定位方法,结果显示,超声引导能减少机械性并发症。2018年Smit等[53]对25项研究2 602例超声引导下CVC进行了系统评价,结果显示,超声引导可准确监测CVC机械性并发症。2017年一项纳入15项研究的系统评价结果显示,在重症患者中,床旁超声检查较胸部X线检查能更早、更快地识别置管过程中的机械性并发症[54]。除超声引导下穿刺置管外,将颈内静脉作为主要目标血管;操作者接受相应培训并在有经验者监督下完成前25例穿刺置管操作亦有助于提高置管的安全性[55]。

问题14:如何预防CRBSI?

推荐意见14.1:使用无菌技术、选择适当的穿刺部位、尽早移除不必要的导管、质量控制、培训等多系统干预措施可有效预防CRBSI(证据级别:B;强推荐)。

2010年Peredo等[56]通过前瞻性队列研究比较了传统预防措施与多系统干预措施(使用氯己定进行皮肤清洁、置入导管时的对照检查表、锁骨下静脉置管和尽可能避免股静脉置管、移除不必要的导管)CRBSI的发生情况,结果显示,多系统干预措施可有效降低CRBSI的发生(6.7例/1 000导管日比2.4例/1 000导管日,P=0.015)[57]。2017年一项纳入19项研究的系统评价结果亦显示,多系统干预措施能更有效地预防CRBSI[58]。

推荐意见14.2:使用分隔膜无针输液接头可降低CRBSI发生率(证据级别:C;强推荐)。

选择恰当的输液接头也是预防CRBSI的重要环节。2009年Jarvis等[59]开展一项纳入5家医院的多中心前瞻性研究,将分隔膜接头或有针接头更换为机械阀无针接头后,其中16个ICU的CRBSI上升(6.15例/1 000导管日比9.49例/1 000导管日,P<0.001),重新使用分隔膜接头后,其中14个ICU的CRBSI下降(9.49例/1 000导管日比5.77例/1 000导管日,P<0.001),表明医院血流感染发生率上升可能与使用机械阀无针接头有关。

推荐意见14.3:使用免缝合导管固定装置可降低CRBSI和针刺伤发生率(证据级别:A;强推荐)。

免缝合导管固定装置可避免破坏穿刺点周围皮肤,防止针刺伤,减少细菌定植,从而降低CRBSI发生率。2002年Yamamoto等[60]通过前瞻性随机对照方法比较PICC患者不同缝合方式的效果,结果显示使用免缝合导管固定装置组较缝合组CRBSI更少(2例比10例,P=0.032)。

2016年,一项调查研究结果显示,超过94%的受访者认为免缝合导管固定装置的效果与现有固定装置相同甚至更好,超过82%的受访者愿意用免缝合导管固定装置取代现有固定装置[61]。2017年Luo等[62]对1 970例患者进行系统评价,发现免缝合导管固定装置应用效果优于胶带和缝合线,可降低CRBSI的发生并改善患者舒适度。

问题15:如何诊断CRBSI?

推荐意见15:疑似CRBSI时,在不拔除导管的情况下,结合半定量表面培养和外周静脉血培养进行筛选,用差异定量血培养进行确诊(证据级别:A;强推荐)。

2007年Bouza等[63]在一项纳入204例疑似CRBSI患者的前瞻性随机对照研究中,比较了不拔除导管的情况下半定量表面培养、差异定量血培养、血培养阳性时间差3个指标诊断CRBSI的准确性,认为疑似CRBSI时无需拔管,对于不合并中性粒细胞减少症或血液疾病的患者,可结合半定量表面培养和外周静脉血培养筛选CRBSI,用差异定量血培养进行确诊。2014年的另一项前瞻性研究中,也得出了同样的结论[64]

2004年Chatzinikolaou等[65]在1年内对109例CVC患者进行了差异定量血培养,结果显示,无论是以≥2∶1还是以≥5∶1作为截点值,差异定量血培养诊断长期置管[时间(124±128)d]患者的CRBSI灵敏度较高,这种优势在短期置管[时间(16±7)d]患者的CRBSI诊断中并未体现。2004年Raad等[66]在1年内对191例CVC和外周血培养同时阳性的患者进行前瞻性分析,发现无论是短期还是长期置管患者,血培养时间差≥120 min诊断CRBSI的灵敏度和特异度更高。2005年Safdar等[67]对CRBSI的诊断方法进行Meta分析,发现配对定量血培养诊断CRBSI的准确性最高。2018年西班牙临床微生物学和传染病学会与重症监护医学和冠状动脉学会共同制定临床指南,推荐将半定量或定量导管血培养作为CRBSI最可靠的诊断方法[68]。

问题16:如何预防导管相关性血栓堵塞?

推荐意见16:生理盐水规律冲洗导管、建立护士培训体系,能够预防导管相关性血栓堵塞的发生(证据级别:B;弱推荐)。

2014年Lyons和Phalen[69]通过随机对照试验比较90例家庭护理患者留置PICC时3种冲洗方案(生理盐水冲洗法、生理盐水+高浓度肝素生理盐水100 U/ml冲洗法、生理盐水+低浓度肝素生理盐水10 U/ml冲洗法)预防导管相关性血栓堵塞的效果,结果显示,3种冲洗方案同样有效。

2014年,López-Briz等[70]对6项研究进行系统综述,结果显示,为了维持中心静脉血管通路装置的通畅,肝素间歇性冲洗与生理盐水冲洗的有效性及安全性无差异。2017年Zhong等[71]就生理盐水与肝素冲洗对CVC通畅的影响进行系统评价,纳入10项随机临床试验7 875例成年患者,结果显示,在减少导管相关性血栓堵塞方面肝素并不优于生理盐水,但短期置管(时间<30 d)患者肝素与生理盐水的差异有统计学意义(RR=1.52,P=0.041)。此外,2005年一项纳入402名护士的评估性研究结果显示,培训前和培训后6个月,护士的PICC护理知识和自我效能总体上有所提高,导管相关性血栓堵塞率从29%降至8.5%[72]。

问题17:如何治疗导管相关性血栓堵塞?

推荐意见17:建议使用溶栓药物治疗导管相关性血栓堵塞(证据级别:C;弱推荐)。

2018年da Costa等[73]的系统综述结果显示,癌症患者导管相关性血栓堵塞最常用的干预措施是使用尿激酶或阿替普酶进行溶栓治疗。也有文献报道,阿替普酶恢复导管通畅的效果更好[74],但达到血栓清除可能需要4 h的封管时间[75]。另一方面,2014年Ernst等[76]对34 579例CVC患者进行回顾性分析,结果显示,比起更换导管,使用阿替普酶治疗导管相关性血栓堵塞的费用更低。

问题18:如何预防导管相关性血栓堵塞?

推荐意见18:不建议常规使用抗凝药物预防导管相关性血栓堵塞(证据级别:C;弱推荐)。

2007年Niers等通过一项前瞻性随机安慰剂对照双盲试验证实,低分子肝素(1次/d)和安慰剂相比,导管相关性血栓堵塞的发生率差异无统计学意义(17%比9%),因此,不建议使用抗凝药物预防血液恶性肿瘤患者的导管相关性血栓堵塞[77]。2016年Barco等[78]报告了一项纳入23项研究的系统综述的结果:与生理盐水相比,静脉注射普通肝素预防肠外营养期间导管相关性血栓堵塞并无优势。目前其他文献亦未能提供抗凝药物有效性和安全性的充足证据。2014年Akl等[79]报告了包括12个随机临床试验2 823例患者的Meta分析结果:预防剂量的肝素或维生素K拮抗剂均可减少有症状的深静脉血栓形成(肝素:RR=0.48,95%CI:0.27~0.86;维生素K拮抗剂:RR=0.43,95%CI:0.30~0.62);他们认为,接受CVC的癌症患者在选择抗凝治疗时,应该平衡血栓栓塞并发症减少的获益与抗凝药物可能带来的风险。

六、拔管与换管

问题19:计划性拔管的指征是什么?

推荐意见19:当CVC留置时间>7 d,或输液治疗终止,或护理计划中不再包含需要留置CVC的项目时,应予以拔除。当CVC留置时间>7 d时,CRBSI的发生率会明显提高,应行计划性拔管(证据级别:B;弱推荐)。

2002年Safdar等[80]对CRBSI的相关因素进行系统综述,结果显示,当CVC留置时间>7 d时,CRBSI发生率明显升高。2007年Patel等[39]对CVC的CRBSI发生率进行了一项为期4年的回顾性队列研究,发现当CVC平均留置时间为3.2 d时,CRBSI发生率为0.3例/1 000导管日,而当CVC平均留置时间延长为6.4 d时,CRBSI发生率升高到2.3例/1 000导管日。文献报道,输液治疗完成后留置CVC的患者,发生CRBSI的风险增高[81,82]。因此,建议尽早拔除CVC。

对于长期住院治疗的患者,可选择PICC作为中心静脉血管通路装置的安全方案。2010年Al Raiy等[83]对非ICU的622例PICC和638例CVC患者进行前瞻性观察,结果显示,PICC患者发生感染的中位时间更长(23 d比13 d,P=0.03)。文献报道,相较于CVC,PICC可将CRBSI发生率降低66.7%~81%[39,40]。2016年INS建议,PICC可作为移除其他类型中心血管通路装置后的替代措施[1]。

非计划性拔管后首选在新的部位置入新的CVC。不应使用导丝原位替换法更换疑似感染的非隧道式CVC。当无适宜的置入部位,或患者合并出血性疾病,可考虑替换带有腔内抗菌涂层的导管[1]。

七、患者教育

问题20:留置中心静脉血管通路装置的患者是否应接受相关宣教?

推荐意见20:临床医护人员应对留置中心静脉血管通路装置的患者及其照护者进行相关教育(证据级别:D;强推荐)。

临床医护人员应对患者及其照护者进行输液治疗和护理相关教育,包括(但不限于)给药目的、输液装置护理、潜在并发症风险;教育时避免使用过多的医学术语[1]。在全面、系统地制定中心静脉血管通路装置全程健康教育计划的基础上,医护人员应侧重于置管后的健康宣教,包括告知患者留置期间注意事项,帮助患者掌握相关知识,以延长导管留置时间,保证治疗顺利进行,并降低并发症发生率,提高患者生活质量[84,85]。告知并教授患者及其照护者进行自我观察,包括出院后每天观察置管处皮肤,当发现穿刺部位肿胀、局部敷料渗血、渗液、贴膜潮湿、松动、卷边、输液速度变慢等时应立即联系医护人员,必要时回医院处理[85,86]。

PICC患者可从事一般性家务劳动、日常工作和体育锻炼,但应避免置管侧手臂提拿、托举重物,以及剧烈运动(如打篮球、引体向上、托举哑铃等)[85,86]。应告知PICC患者置管期间避免盆浴;淋浴前用塑料薄膜包裹保护置管部位,范围包括穿刺点上下10 cm,层数≥2层;淋浴后尽快用毛巾擦干局部并检查贴膜,一旦潮湿应及时更换。告知患者穿脱衣物动作应轻柔,以防止导管脱出,置管侧手臂先穿衣、后脱衣,可剪取长20 cm的清洁丝袜罩于置管处手臂,加强导管保护;在输液治疗和睡眠时应避免长时间压迫置管侧肢体,以避免血液流动减缓,发生静脉血栓形成[85]。

输液港患者,应告知其保持输液港周围皮肤清洁干燥,不可用力擦洗,避免局部皮肤损伤,避免置入部位受到撞击。同时嘱咐患者注意观察有无胸痛、胸闷、肢体麻木及发热等症状[86]。

八、肿瘤化疗患者

问题21:肿瘤化疗应选择哪种静脉通路装置?

推荐意见21:中心静脉血管通路装置能够为肿瘤化疗患者的输液治疗提供长期、安全的给药途径(证据级别:A;强推荐)。

肿瘤化疗患者的静脉通路通常用于输注细胞毒性药物、抗菌药物、血液制品和营养补充剂。多项前瞻性研究结果证实,PICC和输液港可安全地用于各种恶性肿瘤的长期化疗[87,88]。2015年Cotogni等[89]对5年间250例患者(98%为实体恶性肿瘤,置入PICC共269例次)进行前瞻性观察,结果证实PICC可以作为非住院癌症患者安全持久的静脉通路装置。2010年Yamada等[90]认为,PICC是终末期癌症患者安全、舒适和方便的静脉通路装置。

九、新生儿

问题22:新生儿应选择哪种中心静脉血管通路装置?

推荐意见22:新生儿可选择PICC或隧道式CVC作为中心静脉血管通路装置(证据级别:A;强推荐)。

多种新生儿疾病的治疗需要使用中心静脉血管通路装置,常用的有PICC、隧道式CVC和脐导管。由于肚脐周围存在大量病原体,易引发感染,因此脐导管只推荐用于短期输液治疗[1,91]。如使用脐导管治疗7 d后仍需继续输液治疗,则需拔除脐导管,然后再置入PICC进行后续治疗,以降低CRBSI发生率[1]。2004年Cartwright[92]对18年间1 862例置入PICC的新生儿进行回顾性分析,证实新生儿使用PICC是安全的。当无PICC适宜静脉时,可选择隧道式CVC[91]。2010年Bulbul等[93]对124例新生儿139例次PICC置入的成功率、持续时间、短期和长期并发症进行前瞻性研究,证实PICC置入及使用较为便利,无严重并发症发生。

问题23:极低和超低出生体重儿应选择哪种中心静脉血管通路装置?

推荐意见23:极低和超低出生体重儿可选择PICC作为中心静脉血管通路装置(证据级别:D;弱推荐)。

2003年Liossis等[94]报告的一项队列研究结果显示,极低出生体重儿置入PICC后感染风险较低,可以避免反复静脉穿刺对患者的创伤。2013年Ozkiraz等[95]报告的一项为期2年的回顾性研究结果显示,极低和超低出生体重儿使用PICC进行长期抗菌药物输注及肠外营养支持安全有效。

十、重症患者

问题24:重症患者应选择哪种中心静脉血管通路装置?

推荐意见24:重症患者可选择耐高压型PICC,以满足多种治疗需求,减少CRBSI发生率(证据级别:A;强推荐)。

重症患者具有易发生感染、治疗周期不确定、使用药物多样(刺激性药物、发疱剂、高渗透压药物、肠外营养制剂、血制品)等特点,并需要持续进行血流动力学监测,部分患者还需要行高压静脉造影,约50%的ICU患者需要使用中心静脉血管通路装置[96]。重症患者平均CRBSI发生率为3.2~5.0例/1 000导管日,会延长住院时间、增加治疗费用和病死率,严重影响治疗效果与患者安全[39]。美国每年约发生8万例CRBSI,其中近50%发生在ICU,在满足重症患者输液治疗需求的基础上,医护人员还应关注如何降低CRBSI发生率[41]。

2007年Patel等[39]针对ICU的CRBSI发生率进行了一项为期4年(第1年为对照组,后3年为干预组)、共纳入1 788例重症患者(21 919个导管日)的回顾性分析,结果显示,通过减少CVC的使用(使用率由85%降至28%)和早期从CVC转为PICC(CVC留置时间由6.4 d降至3.2 d)可使CRBSI发生率降低81%,PICC替代CVC进行血流动力学监测的比例由0增长为61.1%。数个研究结果显示,耐高压型PICC不仅可以满足多通路输液需要、降低CRBSI发生率、进行血流动力学监测,还可安全有效地进行高压静脉造影,重症患者可优先选择[41,97,98]。

十一、肠外营养患者

问题25:肠外营养患者应选择哪种血管通路装置?

推荐意见25:中心静脉血管通路装置可以作为肠外营养的主要输注途径(证据级别:A;强推荐)。

2008年中华医学会肠外肠内营养学分会临床诊疗指南中指出,选择肠外营养输注途径时需考虑患者既往静脉置管史、静脉解剖走行、凝血功能、肠外营养预计持续时间、护理环境、潜在疾病等因素,并推荐中心静脉血管通路装置作为肠外营养主要的输注途径[99]。2013年Botella-Carretero等[100]报告了一项为期5年的针对家庭肠外营养患者的前瞻性研究结果,发现PICC的导管相关并发症与其他中心静脉血管通路装置相似,特别是对于家庭肠外营养持续时间<6个月的肿瘤患者更有利。

中心静脉血管通路装置安全管理中国专家共识 2019

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