共识制定前期，在全国范围内进行了“急诊危重患者肠内营养(enteral nutrition, EN)治疗医护知、信、行现状”调查，结果显示急诊医护人员对急诊危重症患者首选 EN治疗方面认识一致、接受度高，但是在知识储备、行为实践方面仍存在明显差异。基于此，在多位专家共同努力下，制定《中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识》，以规范临床实践，进一步提高急诊危重症患者的治疗质量。

中华医学会急诊医学专业委员会组织急诊等相关领域专家，基于循证医学证据和临床真实世界结果，制定《中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识》。本共识采用Delphi调查法，经所有参加共识制定的成员对每项参与表决而成，并对有争议的问题公开讨论改进，通过逐一地调整和反馈直到达成共识。

1 急诊危重症患者营养风险筛查

【推荐意见 1】 对滞留急诊 >48 h 的急诊危重症患者，建议采用营养风险筛查(nutritional risk screening, NRS)– 2002 进行营养风险评估。NRS-2002 ≥ 3 分提示患者存在营养风险，建议营养治疗。

【推荐意见 2】 对入住急诊重症监护病房(emergency intensive care unit, EICU)的急危重症患者，建议采用危重症患者的营养风险(nutritional risk in critically ill, NUTRIC) 评分行营养风险评估。NUTRIC 评分≥ 6 分或者改良版NUTRIC 评分≥ 5 分提示存在高营养风险，建议营养治疗。

急性感染 / 应激 / 损伤后的急危重症患者的病程 [1] 分为: 急性早期、急性晚期和急性后期。急性早期阶段为第 1~2天，表现为分解代谢突出。急性晚期阶段为第 3~7 天，分解代谢伴明显的肌肉萎缩，代谢紊乱趋于缓解 [2]。急性早、 晚期均主要表现为高分解状态，氨基酸被动员消耗 ;肠道屏障功能受损、免疫失调和菌群失衡均会加重炎症反应 [3]。急性后期可以表现为恢复稳态或者持续性炎症 – 分解代谢综合征 [2]。初步判断患者的营养状态，确定患者是否存在营养风险，以进一步行营养不良评定或制定营养支持计划。

早期营养支持治疗的启动时间宜不超过 48 h[4]。Casaer等 [5] 的研究表明，不伴营养不良的重症监护病房(intensive care unit, ICU)患者，也应该开始早期肠内营养(early enteral nutrition, EEN)。即便 EN 不能满足目标热卡，补充性肠外营养(parenteral nutrition, PN)推迟至 1 周后更佳。对于 严重营养不良患者或入院前一直处于饥饿状态的患者，需谨慎且渐进地重新引入营养，以避免发生再喂养综合征 [1]。

临床常用量表工具包括 NRS-2002[6] 和改良版 NUTRIC评分 [7]。NRS-2002 量表(表 1)包括三部分，即营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分。如果评分≥ 3 分，即存在营养风险(表 1)。NRS-2002 评分以体重和进食量作为营养学指标，得出的营养风险与患者的临床结局相关，具有循证医学基础，并已在回顾性和前瞻性临床研究中得到验证，是目前很多指南推荐首选的筛查工具。急诊危重症患者病情复杂，病种多，NRS-2002 操作方便，适用范围广，因此作为首选推荐。

EICU 患者采用 NUTRIC 评分和改良版 NUTRIC 评分[不考虑白细胞介素(interleukin, IL)-6] 行营养风险评估(表2)。当 NUTRIC 评分≥ 6 分或改良版 NUTRIC 评分≥ 5 分提示存在高营养风险，建议营养治疗 [7]。

2 EN 启动时机

【推荐意见 3】 对于血流动力学稳定的患者[平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)≥ 65 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，去甲肾上腺素≤ 1 μg/(kg · min)并在减量中 ]，24~48 h 内酌情尽早启动 EN。

【推荐意见 4】 对于能经口饮食但吞咽不安全的患者，建议使用EN。

EN 有助于维持肠道完整性、能调节应激和全身免疫反应、减轻疾病严重程度及改善预后[8]。随机对照临床试验的多个 Meta 分析显示，与延迟 EN 治疗相比，EEN 能降低重症患者的病死率和感染发生率 [1,9]。在危重症患者中，与营养风险低的患者相比，营养风险高的患者从EEN中获益更大，包括更低的院内感染率、并发症率和病死 率 [10-11]。在一项大型观察性研究中，在液体复苏后接受至少一种血管加压药物且血流动力学稳定的患者中，与延迟EN (>48 h) 相比，EEN ( ≤48 h) 组的 ICU 死亡率和住院死亡率均更低 [12]。

在血流动力学不稳定、不可控的休克患者中，将 EN引入严重低灌注的肠道会增加肠内喂养不耐受和非闭塞性肠 / 肠系膜缺血的风险 [13]。乳酸水平升高是 EN 不耐受的独立危险因素 [14]。在低血压 (MAP <50 mmHg) 患者中，儿茶酚胺类药物(如去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等) 正在使用或需要增加剂量以维持血流动力学稳定的患者，均应延迟 EN[8,15]。当需要很高剂量的血管加压药物 [ 如去甲肾上腺素 >1 μg/(kg · min)]，且持续性高乳酸血症/组织低灌注时，应延迟启动 EN[4]。危重患者复苏优先，经充分复苏和 / 或使用稳定的升压药剂量、持续平均动脉压≥ 65 mmHg 后，应启动 / 重新EN[8]。

建议在以下情况也应延迟 EN :未控制的低氧血症和酸中毒、未控制的胃肠道出血、明显肠缺血 ( 闭塞性或非闭塞性 )、肠梗阻 ( 机械性肠梗阻 )、腹腔间隔室综合征、胃残余量(gastric residual volume, GRV)>500 mL/6 h 或不能实现可靠的远端喂养通路的高输出瘘管 [4]。低营养风险(NRS 2002 ≤ 2 或 NUTRIC 评分≤ 5)且不能自主进食的ICU 患者，第 1 周不需要专门的营养治疗 [8]。

Tsai 等 [16] 的前瞻性队列研究发现气管插管拔管后 48 h吞咽障碍发生率为 61.7%。根据不同的评估吞咽困难的时间和方法，发现拔管后吞咽障碍发生率较高(10%~67.5%， 平均约 50%)[16]。老年患者、长时间的机械通气患者和再 插管患者拔管后吞咽障碍的发生率更高，拔管后吞咽障碍 可延长至拔管后 21 d[16-17]。机械通气拔管后吞咽困难的发 生与临床不良结局相关，包括肺炎、再插管和死亡 [17]。需 严格评估拔管后患者的吞咽功能，如吞咽证实不安全，应 采用 EN。对于能够 EN 和(或)经口饮食患者，如果摄入 能量能够在 3~7 d 内达 EN 目标能量的 70%，且没有呕吐或 误吸风险，则不应启动补充性 PN[4-5]。

3 EN 的目标能量和蛋白质目标

【推荐意见 5】 对于急诊危重症患者，建议基于标准 体重的简单计算公式 :25~30 g/(kg · d)来确定静息目标 能量。如果有条件，可使用间接测热(indirect calorimetry, IC)法确定能量需求。

【推荐意见 6】 急性疾病早期(前 3 d)应用低热卡营 养支持治疗(低于目标能量的 70%);3 d 后，如胃肠功能 耐受，能量摄入可逐步提高至目标能量的 80%~100%。

【推荐意见 7】 推荐给予足够的蛋白质 [1.2~2.0 g/(kg · d)]，并对蛋白质摄入量的充分性进行持续评估。

临床医生应确定静息能量消耗(resting energy expenditure, REE)，以确立营养治疗的目标能量 [18]。目 标能量可以通过简单的公式法 [25~30 kcal/(kg · d)](1kcal=4.186 kJ)或 IC 法计算。IC 法虽然是危重症患者 REE测定的金标准，但是在国内的大多数机构因实用性及成本 问题受到限制，暂时无法开展。与 IC 相比，简单公式法的 优势是简便，但是准确性欠佳。除了体重，患者入院前营 养状况、体温、用药、治疗等都影响危重患者 REE[8]。而且， 经过强力容量复苏的危重患者或存在明显液体潴留时，临 床医生应使用干体重或正常体重来计算目标能量。应每周 重新评估目标能量≥ 1 次 [8]。

急性危重症首个72h因存在内生性热卡(500~1400 kcal/d)[19]， 能量补充不应以实际能量消耗为目标。早期全热量喂养 +内生性热量，将导致过度喂养 [19]。同时，早期全热量喂养 可以增加再喂养综合征发生风险。建议在急性疾病的早期 阶段使用低热量营养(低于 70% 的目标能量)[1]。Zusman等 [20] 的队列研究显示，ICU 住院患者中，热量摄入 / 目标 能量比值从 0% 增加到 70% 时，死亡率降低 ;当摄入占比 继续增加、尤其达 >100% 时，死亡率升高。摄入不足或过 度营养对机械通气的危重患者都是有害的 [20]。摄入量过低，<50% 的目标能量，可能耗尽能量储备、肌肉丢失，并可能 增加感染并发症 [21-22]。3 d 后最佳摄入能量大概在目标能量 的 80%~100%[1]。

在 ICU 患者中，蛋白质是愈合伤口、支持免疫功能和 维持低体重最重要的常量营养素 [8]。对于大多数危重患者 来说，蛋白质需求比例高于能量需求，因此不容易通过常 规的肠内配方(蛋白质能量比例不够高)来满足 [8]。尤其 是频繁中断 EN、EN 不佳的患者可从蛋白质补充中获益。蛋白质需求量预计在 1.2~2.0 g/(kg · d)，烧伤或严重创 伤患者的蛋白质需求量可能更高 [8]。Weijs 等 [23] 的研究纳 入 886 例 ICU 连续机械通气患者，蛋白质目标 [1.2~1.5 g/(kg · d)] 和能量目标均达标治疗与 28 d 死亡率降低 50%相关，而仅达到能量目标与死亡率降低无关。Compher 等 [24]的研究表明，在 NUTRIC 评分为高营养风险的 ICU 机械通 气患者中，蛋白质摄入量每增加 10%，其死亡率就显著降 低 6.6%。Bendavid 等 [25] 的队列研究显示，危重症患者早 期给予足量蛋白质 [ 前 3 天 >0.7 g/(kg · d)] 较不足量蛋 白质者显著提高患者生存率。在 EN 的第 1 周达到 1.2~2.0 g/(kg · d)的蛋白质目标，并持续评估蛋白质摄入量的充 分性，以随时调整添加蛋白质的方案 [3,8]。

4 EN的途径

【推荐意见 8】 推荐盲法留置鼻胃 / 鼻肠管，首选胃内 途径 ;对有高误吸风险，或促动力药物无效的经胃 EN 不 耐受患者，建议采用幽门后喂养。

【推荐意见 9】 对于鼻胃 / 鼻肠管置管困难的患者，建议在超声或透视引导下放置 , 若仍无法成功，建议在内镜 引导下放置。

EN 治疗 , 喂养管的远端可以是胃、十二指肠或空肠。目前通过胃内途径启动 EN 治疗在技术上更容易实现，会 减少 EN 的启动时间。而幽门后置管需要专业技术，通常 伴有一定的时间延迟，且其生理性不如经胃 EN。因此建议 胃内途径作为 EN 的常规标准途径。Meta 分析显示，与经 胃 EN 相比，ICU 患者经幽门后 EN 的耐受性更好、肺炎 的风险更低，但两组的死亡率和 ICU 住院时间无差异 [1,26]。这些均显示幽门后 EN 可能降低了误吸风险。接受 EN 的 患者应评估误吸风险，并积极采取措施减少误吸。高误吸 风险的临床因素包括 :气道保护能力差、机械通气、年龄>70 岁、意识水平下降、神经功能缺陷、镇静镇痛肌松药 物的使用、口腔护理差、医患比例低、仰卧位、胃食管反流、 转出 ICU 以及间歇性单次大量输注 EN[8]。

临床常用的鼻肠管放置方法包括 :盲插法、超声下引 导法 [27]、透视引导法 [28]、内镜下引导法 [28] 等。目前鼻肠 管通常使用内置导丝的螺旋形鼻肠管。对于重症患者，盲 法鼻肠管的成功放置需要临床实践以及对标准技术的熟练 掌握。床旁超声引导下行鼻空肠管置入术，以生理盐水的 应用作为声窗，以金属丝为追踪目标，是一种有效的置管 方法 [27]。危重患者经透视引导和内镜引导的幽门后置管都 是安全的，可准确地在床边进行，且两种幽门后置管的成 功率和时间没有显著性差异 [28]。

5 EN制剂

【推荐意见 10】 推荐胃肠功能完整或胃肠功能康复的 患者，选择整蛋白配方 ;存在胃肠功能损伤的患者，选择 短肽配方。现有 EN 药品能够基本满足临床需求，应作为 首选。不推荐首选特殊医学用途食品。

有研究表明，重症患者胃肠功能损伤发生率可高达85%，且损伤持续 5~7 d 仍无法完全恢复 [29-30]。EN 药品有 整蛋白配方、短肽配方和氨基酸配方。2016 年美国住院患 者营养治疗指南推荐 EN 实施前应评估胃肠功能，当胃肠 功能损伤时应采用特殊 EN 配方。研究证实，与整蛋白喂 养相比，短肽喂养改善了胰腺炎小鼠肠屏障功能，并显著 减少肠道细菌移位 [31]，同时短肽吸收无需受体转运 [32]。正 常人群服用短肽，血液中的氨基酸峰值浓度较服用整蛋白 的正常人显著升高，且上升速度更快 [33-34]。当患者胃肠功 能正常时，可选择整蛋白配方。此外，对于疾病特异配方， 目前尚没有足够循证医学证据证明改善某种疾病患者临床 预后，因此，并不推荐常规使用 [8]。

至 2020 年，国内已有多家公司生产的系列 EN 药品上市。这些药品临床疗效确切、质量稳定可靠，价格合理， 能够满足大部分患者的需求，应作为门急诊和住院患者首 选。特殊医学用途食品作为营养补充，目前价格普遍较高， 以提供相同的热卡量或者蛋白量进行比较，特殊医学用途 食品的日治疗费用是 EN 药品的 1~3 倍，且需要患者自费。因此，只有当现有 EN 药品无法满足患者的某些特殊需求时， 才考虑选用特殊医学用途食品。常见营养配方热卡及三大 营养物质含量汇总(表 3 所示)。

6 EN的实施

【推荐意见 11】 对于急诊危重症患者，使用持续输注EN，而不是间歇性单次大量输注 EN[8]。

【推荐意见 12】 输注速度建议 10~20 mL/h 起始，如 胃肠功能耐受，可逐渐增加速度。

【推荐意见 13】 所有接受 EN 的机械通气患者应将床 头抬高 30~45°，以减少误吸。

【推荐意见 14】 血糖大于 10 mmol/L 的患者 , 推荐首 选静脉滴注胰岛素控制血糖。当血糖难以控制，可采用低 血糖指数配方。

与间歇性单次大量输注 EN 相比，持续输注 EN 在减少反流和误吸方面具有理论上的优势，但遗憾的是，目前 仍证据不足。MacLeod 等 [35] 的随机对照试验显示，危重症 创伤患者中持续输注 EN 组的 ICU 死亡率较间歇性单次大 量输注 EN 组有降低的趋势(持续 EN 组 7.4% vs. 间歇性 单次大量输注 EN 组 13.9%, P=0.18)。小型试验表明，与 间歇性单次大量输注 EN 相比，连续输注 EN 组的 GRV 升 高率更低 [36-37]。美国胃肠外营养和肠内营养协会 (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN) 目前的建 议是，高危患者或对经胃间歇性单次大量输注 EN 不耐受者， 应改用持续输注 EN[8]。

对于急诊危重症患者，应慢速启动 EN (10~20 mL/h)[4,8]， 同时监测腹部及胃肠症状。EN 的输注浓度宜从低到高，循 序渐进 ;输注速度宜由慢到快，初始速度为 20 mL/h，耐 受后次日起每 8~12 h 可增加 10~20 mL/h，逐渐增加至 100 mL/h，约 12 ~ 24 h 完成 [38]。

Drakulovic 等 [39] 的研究显示，ICU 的插管和机械通气患 者中，与仰卧位组相比，半卧位组的院内获得性肺炎的发生 率显著降低。体位管理是防止误吸的重要措施，半卧位有利 于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，从而有效减 少反流和误吸。研究发现，与仰卧位比较，接受 EN 的重症 患者采取半卧位时胃潴留状况明显减轻 [40]。ASPEN 推荐在 无禁忌证的情况下，接受 EN 的机械通气患者应将床头抬高30~45°，这有助于减少吸入性肺炎的发生 [8]。

应激性高血糖是急重症患者常见症状。当血糖异常升高、难以控制时，与患者预后差相关 [41]。但应激性高血糖 是人类基本的保护反应，有研究表明伴有应激性高血糖的 脓毒症患者，死亡率低于血糖正常脓毒症患者 [42]。近年来， 多项研究证实，强化控制血糖增加了低血糖风险，增加了 病死率 [43-45]。2017 年中国医师协会内分泌代谢科医师分会 [46]建议 EN/PN 时，血糖保持在 7.8~13.9 mmol/L。2019 年欧洲 营养学会 [1] 和 2020 年美国糖尿病协会住院患者指南 [47] 建 议危重症患者若持续血糖≥ 10 mmol/L，应使用胰岛素控 制血糖，血糖建议控制在 7.8~10 mmol/L [47]。低糖指数配方 可以减少血糖波动，降低血糖峰值 [48-49]，当胰岛素难以控 制血糖波动时，建议使用。

7 常见急诊危重症患者 EN 治疗策略

【推荐意见 15】 急性呼吸衰竭的患者，不推荐高脂肪/ 低碳水化合物配方。也不常规推荐使用含有 omega-3 脂肪 酸的配方。

【推荐意见16】 重症急性胰腺炎患者建议经鼻胃管EEN。如患者无法耐受经胃喂养，可采用幽门后喂养。

【推荐意见 17】 接受目标体温管理 (target temperature management, TTM) 的患者，推荐低剂量 EEN 治疗，在复 温后增加剂量。

呼吸衰竭也是急诊常见危重症。含高脂 / 低碳水化合 物的配方，过去曾被认为能降低呼吸熵、减少 CO2 的生成。但 2015 年 meta 分析显示，过多的脂肪(即脂肪供能比>40%), 在危重症患者中是有害的、有增加急性呼吸窘迫 综合征患者死亡率的趋势 [50]。2016 年美国重症患者营养指 南 [8] 指出，在 ICU 急性呼吸衰竭患者中不推荐使用高脂肪/ 低碳水化合物配方 ;其含有大量的 omega-6 脂肪酸，有可 能加重炎症过程。在急性肺损伤患者中，与使用标准的肠 内制剂相比，添加使用 omega-3 脂肪酸、γ– 亚麻酸和抗氧 化剂并没有显著降低 ICU 住院时间、机械通气时间、器官 衰竭率和住院死亡率 [51]。Meta 分析也不推荐急性呼吸窘迫 综合征和急性肺损伤患者补充 omega-3 脂肪酸 [8,52]。机械通 气患者，应避免总能量供给超过能量需求，避免与营养相 关的 CO2 产生增加 [53]。

轻中度急性胰腺炎(尤其是合并营养不良)患者需行 营养风险筛查，存在高营养风险者需营养治疗 [54] ;重症急 性胰腺炎患者始终存在高营养风险，建议 EEN[4,8,54]。多项 研究结果显示，轻中度急性胰腺炎患者可以耐受早期经口 饮食，可选择低脂软食 [55-57]。Meta 分析显示，与 PN 相比，EN 显著降低重症急性胰腺炎患者的总死亡风险、多器官衰 竭风险和胰腺感染风险 [4,58]。在 EN 启动时机上，Meta 分 析显示 AP 患者在入院 24 h[59-61] 或 48 h[62-64] 内开始 EN 具有 良好的临床效果和耐受性。应避免在中度至重度急性胰腺 炎中使用 PN 作为初始营养治疗 [8]。对于合并高脂血症的 急性胰腺炎患者，应减少脂肪类物质的补充 [54]。进行 EN时，应动态观察患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状体 征，并定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖 等水平以评价机体的代谢状况。应用 EN 剂型可先采用短 肽类制剂 [65]。有研究表明 [31]，短肽维护肠屏障，减少细菌 移位方面，优于整蛋白。同时，研究证实氨基酸型相较于 短肽型或整蛋白型制剂，无显著临床获益 [66]。与经鼻肠管EN 相比，重症急性胰腺炎患者经鼻胃管喂养的安全性、耐 受性无显著性差异，但更方便 [67-70]。当急性胰腺炎患者出 现胃肠功能损伤、消化吸收障碍、胃排空障碍、幽门关闭 综合征时，需采用经鼻肠管喂养 [67-68]。

TTM 是心脏骤停患者重要治疗手段，降低了能量代 谢。由于缺血 – 再灌注损伤，肠道受到二次打击，导致患 者胃肠功能损伤明显。研究表明，在心脏骤停后 TTM 患 者中，EEN 是安全的，与延迟 EN 比较，EEN 并未增加 肺炎、肠道缺血、胃肠道出血、肠梗阻等的发生率 [71]。同时， 另一份研究也证实了 EEN 的安全性，并认为 TTM 患者EEN 可能与更好的神经学预后相关 [72]。Williams 等 [73] 的 心脏骤停患者行低温治疗的单中心纵向队列研究发现，低 温期间对 EN 的耐受性受损、耐受性中位数为 72%，但在 复温期间对 EN 的耐受性中位数上升至 95%，正常体温期 耐受性中位数为 100%。该研究的前 24 h 低温期喂养量约占正常目标能量的 12%。常规使用促动力药物可能会增加EN 的成功率。

8 EN 的耐受性评估

【推荐意见18】 推荐采用急性胃肠功能损伤(Acute gastrointestinal function injury, AGI)标准对患者进行胃肠功 能评估，若 AGI I ~ III级，仍应积极启动 EN，若 AGI IV级应暂缓 EN。EN 过程中应对 AGI 实施动态评估。

【推荐意见 19】 推荐对误吸高风险的急诊危重症患者 进行 GRV 监测，连续 2 次 GRV>250 mL 时，如促胃动力 药无效，推荐使用幽门后喂养。

2012 年欧洲危重学会发布的 AGI 分级 [74] 对危重患者 胃肠功能损伤严重程度提出了指导性意见 :I级到IV级， 逐级加重，分别代表 :AGI I级为存在胃肠道功能障碍和 衰竭的风险、AGI II级为胃肠功能障碍、AGI III级为胃肠 功能衰竭、AGI IV级为胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障 碍，当 AGI I ~ III级时，患者仍然存在胃肠功能，应积极 或尝试启动 EN(表 5 所示)。EN 过程中应根据胃肠耐受情 况动态评估，调整 EN 实施。

对于 GRV 的监测，尽管国际上有研究表明，停止监测GRV 可能对患者误吸风险并没有显著影响，且能降低护理 风险 [75-76]。当 GRV 在 200~500 mL 时，应引起关注，观察 患者有无恶心呕吐、腹胀，肠鸣音是否正常等，并结合腹 部体格检查综合评估，并采取措施(如使用促胃动力药物 如甲氧氯普胺或红霉素、调整喂养量、选择恰当的喂养方 法等)以减少误吸的风险 [8,38]。然而，GRV<500 mL 且没有 其他 EN 不耐受表现时，不应自动停止 EN[8]。

同时，研究提示对实施 EN 的患者每 4 h 进行 1 次GRV 监测是合适的 [77]。因此结合国内急诊情况，建议对于 高误吸风险患者进行 GRV 监测，GRV 持续增长或大于 200 mL 的患者建议 4 h 监测 1 次。如果 GRV<250 mL 宜继续实 施 EN ;如果 2 次 GRV>250 mL 且促胃动力无效，应实施 幽门后喂养。

肠鸣音减弱或消失可能反映疾病的严重程度和预后恶 化。肠鸣音正常患者的 ICU 死亡率比肠鸣音不活跃或缺失 的患者低 ( 分别为 11.3%、22.6% 和 36.0%)[78]，所以急诊危 重症患者需要监测肠鸣音。

9 EN 的并发症处理

【推荐意见 20】 对于存在腹泻、肠鸣音减弱或消失(排 除肠缺血或肠梗阻)的患者，建议评估其原因、予适当治 疗的同时继续 EN。

【推荐意见 21】 当腹腔内压(intra-abdominal pressure,IAP)增高时，应谨慎实施 EN。IAP 12~15 mmHg 时，可 以继续常规实施;IAP 16~20 mmHg 时，应采用滋养型喂养; 当 IAP>20 mmHg 时，则应暂停 EN。

【推荐意见 22】 对存在再喂养综合征风险患者，营养 启动时最大目标为目标热卡的 40%~50%。

重症患者腹泻的发生率在 14%~21%[79]，其中 2%~68%的腹泻发生在 EN 喂养期间 [80]。腹泻的原因包括肠道的消化 / 吸收功能受损、细菌过度生长或感染 ( 如艰难梭菌 )、药物(抗生素、质子泵抑制剂、降糖药、促动力药、非甾体类消炎药、泻药等)的使用等 [4,8,79]。治疗腹泻应首先针对病因处理，并调整 EN 输注方式为持续输注 [79]。当胃或胃肠道远端喂养时，比较发现胃更能耐受较高的渗透压 [79]。若患者仍持续性腹泻，可能会受益于富含可溶性纤维配方或短肽半要素配方 [8,79]。在 EN 中，腹泻可以通过这些规范的措施得到有效控制，而不是立即停止 EN[4]。研究发现，中断 EN 输注将导致营养摄入不足，无法满足重症患者的需求[81]。

肠鸣音减弱或消失代表肠道收缩功能受损 , 可反映疾 病的严重程度和不良预后。但与肠道粘膜的完整性、屏障 功能或吸收能力并不相关。可以应用促胃肠动力药改善肠 蠕动，而不应以肠鸣音作为标准推迟或停止 EN[4]。对于接 受血管加压药物治疗的 EN 患者，尤其应密切排查任何 EN不耐受的迹象 [ 腹胀，鼻胃管输出或 GRV 增加，排便和排 气减少，肠鸣音减退，代谢性酸中毒和(或)碱缺失 ]。

再喂养综合征 [86] 是能量摄入减少一段时间后，恢 复或增加能量供应时发生的。2020 年美国肠外肠内营养 学会提出再喂养综合征的诊断标准为 :在重新启动或大 幅增加能量供应后 5 d 内血清磷、钾和(或)镁水平下 降达 10%~20% 的为轻度再喂养综合征 ;其水平下降达20%~30%的为中度再喂养综合征;下降>30%伴有或不伴 有器官功能障碍的为重度再喂养综合征。对具有再喂养综 合征风险的患者，营养支持启动应从小剂量开始，最大能 量为目标能量的 40%~50%。当电解质水平严重危及生命或 急剧下降时，根据医生的判断和临床表现，考虑停止营养 支持。

10 急诊危重症患者 EN 的流程推荐

EN 治疗流程参见图 1。

                                                                           ①血流动力学稳定 :MAP ≥ 65 mmHg, 去甲肾上腺素≤ 1 ug/(kg · min) 并在减量中 ;