收缩压波动轨迹和脑出血患者的预后：ATACH-2的事后队列研究

急性脑出血（Intracerebral hemorrhage, ICH）的血压控制方案目前尚不知晓。研究通过进一步挖掘ATACH-2（Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage-2）研究入组患者的资料，分析了患者治疗过程中血压变化的一致性，并进一步评价血压波动方式和患者预后之间的关系。研究通过建立组群发展模型（group-based trajectory modeling，GBTM）的方法，发现ATACH-2纳入患者在第一个24小时内收缩压都出现了明显的波动；研究重点关注了一部分严重高血压患者，该类患者需要高剂量尼卡地平的同时还需要其他降压药物的辅助才能达到降压目标，而这些患者的死亡、致残和心脏肾脏并发症发生的概率都更高。因此针对此类患者，应该设定更多易达到的、易维持的降压目标，而非一成不变的单一降压目标。建立GBTM有利于阐述ICH患者预后和降压治疗、收缩压变化方式等之间的关系。研究结果发表在2022年4月的Stroke杂志上。

PMID：35400202。

研究背景

ICH患者中出现血压升高是很常见的，之前的观察性研究也发现早期控制血压可降低血肿扩大和神经功能恶化的风险。ATACH-2研究通过随机对照研究评估了强效降压的利弊，但是未能证明是否可为患者带来益处。而在真实世界的临床工作中，部分患者对降压药物的反应良好，但是部分患者却需要更多的降压药物剂量，甚至需要其他药物联用才能达到降压目标。造成这个现象的潜在原因是患者对降压药物的不同敏感程度，而这种差异可能就造成了真实世界研究和RCT研究中相同降压方案但疗效不同的原因；另一方面这种差异可以表现在患者在接受降压处理后到实现降压目标过程中，每小时血压变化的一致性上。

本研究通过重新挖掘ATACH-2研究入组患者数据观察血压变化一致性是可行的，因为患者从入组开始降压目标就随机设定了，同时一线降压药物也已经被设定好了，例如静脉给予尼卡地平。组群轨迹模型（group-based trajectory modeling，GBTM）是一种基于时间的纵向数据的客观、可重复模型，已经被报道可以阐述急性卒中患者血压变化的不同轨迹。该模型可以从数据本身识别先前没有认识到的收缩压（SBP）轨迹，而不是假设患者以某种特定的方式去降低血压。

研究方法

研究人群及数据采集

纳入患者均来自ATACH-2，具体研究手段详见ATACH-2的研究方案。

SBP的收集起始于入院，至随机分组后的24小时结束。SBP在随机分组后的第一个小时每15分钟采集一次；剩余23小时每小时采集1次，采集每个时间间隔的最大、最小SBP。

其余数据包括患者的人口学数据、既往病史、GCS评分、NHISS评分、实验室化验结果。GCS、NHISS评分在治疗后24小时由专业神经科医生或护士评出；实验室化验在治疗后24、48、72小时实施；CT扫描时间为入院的基线扫描和治疗后24小时，并通过专业软件自动计算出血量；并同时记录每个时间间隔中尼卡地平的最大使用剂量。

出院随访：1个月采集严重不良事件的发生、死亡；3个月采集mRS评分和死亡。

组群发展模型（group-based trajectory modeling，GBTM）

我们通过STATA traj来识别SBP的变化轨迹并建立GBTM，研究范围为入院至随机后24小时。GBTM为一种有限混合模型的特殊形式；纵向SBP数据通过最大似然法（maximum likelihood method）予以处理，可将多种潜在的轨迹混合至截取正态模型（censored normal model）。每个轨迹都是线性的，也可根据多时间点的功能表现为更加复杂的形态。本研究共设定了29个时间点：入院后随机前90分钟1次，随机时1次，随机后第一个小时每15分钟一次（4次），之后的23小时每小时一次。我们模拟了363个组合包括组别和数量，例如(1),(2),(3),(1 1),(1 2),(1 3),(2 1),(2 2),(2 3),(3 1),(3 2),(3 3),…，(3 3 3 3 1),(3 3 3 3 2),以及(3 3 3 3 3)。考虑到研究的客观性和模型的节约性，我们将组数的下限设定为4个；但是为了减少非故意删除最优化模型的可能，我们将模型的组数上限设定为5个。如果总观察的贝叶斯信息标准（Bayesian Information Criterion，BIC)指数大于设定模型的95%，则认为该模型为合格模型。本文中的GBTM选择了最大（或负向最小）的BIC。

预后指标

主要预后指标：出院3月的mRS评分

次要预后指标：1,3月死亡率；2，24小时血肿扩大33%；3,24小时神经功能的破坏（GCS下降2分以上，NHISS升高4分以上）；4,7日的急性肾功能衰竭（血肌酐48小时升高0.3 mg/dL；7日内血肌酐较基线升高1.5倍）；5，肾不良事件；6,7日内的心脏不良事件；7，7日内的脑梗不良事件。急性肾损伤的阶段划分：1，血肌酐较基线升高1.4-1.9倍；2，血肌酐较基线升高2.0-2.9倍；3，血肌酐较基线升高大于3倍。严重不良事件的定义：造成死亡的事件、出现可能威胁生命的不良事件、新发住院或住院时间延长、永久性或明显的残疾发生。

研究结果

GBTM发现了4种发展模型：中等SBP组（到院190 mmHg，随机后150-160 mmHg，n=298）；中至低的SBP组（到院190 mmHg，随机后<140 mmHg，n=395）；高至低的SBP组（到院>210 mmHg，随机后<140 mmHg，n=134）；高SBP组（到院>210 mmHg，随机后160-170 mmHg，n=173）。四组患者中，接受强效降压患者比例分别为11.1%、88.6%、85.1%，以及1.7%。与中至低SBP组相比，高至低组在3月的死亡率或致残率(adjusted OR：2.29 [95% CI,1.24-4.26])以及7日急性肾损伤(adjusted OR：3.50 [95% CI,1.83-6.69])的风险明显升高；但是神经功能破坏风险未见明显增加(adjusted OR, 0.48 [95% CI, 0.20-1.13])。中等SBP组和高SBP组在各种预后指标方面无明显差异。

图1,24小时收缩压变化分组及适配的统计学分析

表4，患者预后分析

结论和讨论