CRRT治疗参数的意义

1、动脉压(Access Pressure,PA)

为血泵前的压力,由血泵转动后抽吸产生,通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。动脉压力测量位置在血泵之前,是测量当血液离开病人血液通路(例如双腔导管)时的压力(体外的)。动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸,典型压力是-50至-150mmHg。动脉压报警常见以下原因:①动脉管道被夹住或扭结;②导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁等;③病人正在移动身体或身体被移动;④血液流速太快;⑤患者血流量不足或低血容量状态;⑥动脉压感受器失灵。

2、滤器前压(Pre-filterPressure,PBF)

测量血液进入滤器时的压力,也就是滤器入口处血液管路内的压力。测量位置在血泵之后,滤器之前,是体外循环中压力最高处,数值是正值,典型压力值为+100至+250mmHg。滤器前压与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关,血流量过大,滤器凝血及空心纤维堵塞,回路静脉端阻塞都可导致压力大。

3、静脉压(Return Pressure)

血液回输体内的压力,又称回路压,测量位置在血泵之后,是反映静脉回流通畅与否的指标,通常为正值,典型压力值为+50至+150mmHg。静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力。静脉压报警常见原因为:①静脉管道被夹住或扭结;②导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁;③病人正在移动身体或身体被移动;④血液流速太快;⑤静脉压力感受器失灵。

4、超滤液侧压(FiltratePressure,PF)

是测量废液管中当滤出液离开滤器时的压力,也即超滤液管路内的压力,又称废液压,测量位置在滤器之后,超滤液泵之前。由二部分组成,一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生,为正压;另一部分由超滤液泵产生,为负压。根据所选用的治疗方案和超滤率的不同,废液压力可以是正压或负压,通常为负压,典型压力值为+50至-150mmHg。

5、滤过压差(Filter pressureDrop,ΔP Filter)

即滤器入口压力与出口压力之差,ΔP Filter=滤器前压-静脉压,是用来衡量滤器通畅状态的指标。随着CRRT的持续进行,由于凝血块、微血栓或其它因素使血液流经滤器中空纤维时阻力逐渐增大,超过一定限度时屏幕上就会显示Filter pressure Drop升高,应及时处理,加强抗凝或冲洗滤器,否则无法继续进行治疗。正常范围为0-150mmHg,150-200mmHg属偏高,200mmHg(最高限值250mmHg)以上应考虑更换配套。常见报警原因为管道夹住或扭结、传感器失灵、漏气等,如降低血流速(成年人治疗血流速不要少于100ml/min)无有效降低,应在15min内更换配套或停止治疗。当△P已达到250mmHg并不能有效降低时请勿回血以免引起血栓栓塞。

6、跨膜压(Trans-MembranePressure Drop,TMP)

CRRT中的CVVH、CAVH、HVHF主要是通过对流的原理来清除溶质的,所谓对流是指液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动,液体中的溶质以等渗性对流转运和水一起穿过半透膜。这种方式与血液透析相比,更接近人体肾小球的生理状态,滤器相当于肾小球。TMP是指滤器中空纤维膜(半透膜)两侧(内外)的压力差,即血液侧与超滤液侧的压力差,是滤器要完成目前所设定超滤率必须的压力差,由血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用而产生,是液体移动的驱动力。可根据脱水量的多少而设定跨膜压的高低,正常范围0-300mmHg。由于血液侧压力从滤器的入口(动脉端)到出口(静脉端)是递减的,而超滤液侧压力从入口到出口也是递减的,所以跨膜压不是简单的两者相减,应等于(血液入口压力+出口压力)/2-(置换液入口压力+出口压力)/2,即滤器平均血液侧压与平均超滤液(透析液)侧压之差。CVVH时,实际TMP=1/2(滤器前压+静脉压)-超滤液侧压(超滤液侧压通常为负值,实际为绝对值相加),而CVVHD时TMP=[(Pbin+Pbout)/2]-[(Pdin+Pdout)/2],其中Pb、Pd分别为滤器入口及出口处血液侧及超滤液(或置换液、透析液)侧压力。透析时,若患者出现寒战、发热等致热源反应时,同时跨膜压出现负值应该考虑到存在“反超滤”这种可能性,及时找出原因并处理。影响跨膜压的因素包括:①静脉压;②滤器的选择;③超滤率及时间的设置,如短时间内设置超滤量过大,易使跨膜压超过限度而报警;④滤器内产生气堵现象;⑤若抗凝药物用量不足,则易出现滤器内凝血,表现为TMP急剧上升而报警;⑥超滤液侧压力传感器损坏。TMP最高限值通常为450mmHg,当减低置换液流速、减低病人每小时脱水量或增加抗凝血剂输注量后仍无法使TMP下降,操作人员应考虑在半小时内更换配套或停止治疗。

7、治疗剂量

治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量,但实际应用中无法计量。关于治疗剂量目前尚无统一的标准,主要指标有24小时的置换液总量、24小时滤出液的总量、单位时间使用置换液的量(常以每小时每公斤体重置换液量来表示)等。这些方法均不能精确反映实际治疗剂量。目前多数学者用超滤率(ml/kg/h)来表示治疗剂量(透析除外)。

有人认为超滤量大于75L/d的血液滤过才能称为高容量血液滤过(HVHF),而Honore等于2004年提出:超滤率低于35ml/kg/h为极低容量血液滤过(VLVHF);超滤率35-50ml/kg/h为低容量血液滤过(LVHF);超滤率大于50ml/kg/h为高容量血液滤过(HVHF)。目前多数学者将超滤率35ml/kg/h以上定义为HVHF。

较为权威的Ronco教授提出CRRT剂量应分为:①“替代肾脏治疗的剂量”20~35 ml/kg/h,用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡;②“治疗脓毒症的剂量”>42.8 ml/kg/h,用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。

8、超滤率(Ultrafiltrationrate,UFR)

超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量,单位是ml/kg/h。目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量。计算公式如下:UFR=BFRin–BFRout=Lp×A×ΔP=Kuf×ΔP。其中Lp为膜的超滤系数,单位为ml/h/mmHg/m2,与膜的材料结构有关;A为膜面积,单位m2;ΔP为跨膜压,即TMP。Kuf为滤器的超滤系数,Kuf=Lp×A,单位为ml/h/mmHg,即1mmHg的跨膜压下,每小时通过膜超滤的液体的毫升数。

①后稀释UFR的计算

UFR=(RFR-液体平衡)/体重

例1:CVVH,BWt 75kg,HCT 30%,BFR 150ml/min,RFR 2000ml/h,完全后稀释,平衡-100ml/h,则UFR=(RFR-液体平衡)/体重= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h,即相当于给这个患者装了一个肾小球滤过率为31.25ml/min的肾脏。

②前稀释UFR的计算

比较烦琐,需要计算稀释比例,分三步:

例2:CVVH,BWt 75kg,HCT 30%,BFR 150ml/min,RFR 2000ml/h,完全前稀释,平衡-100ml/h。

第一步:首先按照完全后稀释方式计算超滤率:UFR=2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h。

第二步:计算稀释比例:BFR 150ml/min,HCT 30%,血浆流量Qp=150×(1-30%)= 105ml/min,前稀释RFR=2000ml/h=33ml/min,稀释比例A=Qp/(Qp+RFR)=105/(105+33)=76%。

第三步:计算校正后超滤率:28×76%=21.3ml/kg/h。

注:由上可知,同样的置换液流量的情况下,后稀释的超滤率要高于前稀释。由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大,所以同样流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释,一般70-80%左右。

例3:CVVH,BWt 60kg,HCT 30%,BFR 150ml/min,全部前稀释,平衡-100ml/h,要保证超滤率35ml/kg/h,如何设置RFR?

设RFR为X ml/kg/h

第一步:首先按照完全后稀释方式计算超滤率:UFR=(X+100)/60 ml/kg/h。

第二步:计算稀释比例:BFR=150ml/min,HCT=30%,Qp=150×(1-30%)=105ml/min,前稀释RFR=X ml/h=X/60 ml/min,稀释比例A=Qp/(Qp+X/60)=105/(105+X/60)。

第三步:计算校正后超滤率UFR=(X+100)/60×105/(105+X/60)=35ml/kg/h,计算X=3000ml/h。

③前稀释+后稀释UFR的计算

例4:CVVH,BWt 60kg,HCT 30%,前稀释1500ml/h,后稀释1500ml/h,血流量150ml/min,平衡-100ml/h,求UFR?

由于滤出液全部来自经过稀释的血浆,所以计算方法与全部前稀释相同:

第一步:首先按照完全后稀释方式计算超滤率:UFR=(1500+1500+100)/60 ml/kg/h =51.7ml/kg/h。

第二步:计算稀释比例:BFR=150ml/min,HCT=30%,Qp=150×(1-30%)ml/min =105ml/min,前稀释RFR=1500ml/h=25ml/min,稀释比例A=105/(105+25)=80.77%。

第三步:计算校正后超滤率UFR=51.66×80.77% ml/kg/h =42ml/kg/h。

注:从上计算可知,实际上UFR并不等于分别计算前稀释和后稀释的UFR之和,因为所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的。

例5:CVVH,BWt 60kg,HCT 30%,BFR 150ml/min,平衡-100ml/h,RFR 3000ml/h,如何保证超滤率40ml/kg/h?

设前稀释比例为pre%。

第一步:首先按照完全后稀释方式计算超滤率:UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h

第二步:计算稀释比例:BFR=150ml/min,HCT=30%,Qp=150×(1-30%)=105ml/min,前稀释RFR=3000×pre% ml/h=50×pre% ml/min,稀释比例=Qp/(Qp+50×pre%)=105/(105+50×pre%)。

第三步:计算校正后超滤率:UFR=51.7×105/(105+50×pre%)=40ml/kg/h,计算得Pre%=60%。因此,前稀释RFR=1800ml/h,后稀释RFR=1200ml/h。

9、滤过分数(Filtrationfraction,FF)单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数。计算公式:FF=Quf/Qp。Quf为每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量,单位ml/h;Qp为每小时流经滤器的血浆量,单位为ml/h。换句话说,滤过分数就是血液流经滤器被浓缩的程度。滤过分数增加意味着血液浓缩,易出现滤器内凝血,应当限制基于血浆的滤过分数<30%。限制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中血液的HCT,防止由于血液过度粘稠而致凝血。HCT在40%以下是可以接受的。一般情况下认为滤过分数超过30%则会明显增加滤器凝血风险,通过下例说明。

例6:CVVH,BWt 60kg,HCT 30%,BFR 150ml/min,后稀释,CRRT时滤过分数为30%。

血浆流量:150×(1-HCT)=105ml/min,经超滤后剩余血浆流量105×(1-30%)=73.5ml/min,则血液流出滤器时的HCT变为(150×30%)/(73.5+150×30%)=38%,已与40%的上限接近,因此,CRRT时滤过分数不应超过30%。

需要讨论的是,CRRT患者之所以要计算FF,主要目的是限制滤器后或者滤器中血液的HCT过高,防止由于血液过度粘稠而导致凝血。对于完全前稀释而言,血液浓缩的问题几乎可以忽略,因为血液浓缩量(也即净超滤量)和血浆流量相比微不足道。只要提高前稀释置换液流量,FF就会增加,甚至可以超过30%,但血液基本不会被浓缩,滤器内血液HCT基本接近体内血液的HCT。因此计算前稀释的FF毫无意义。举例如下:

例7:CVVH,BWt 75kg,HCT 30%,BFR 150ml/min,RFR 2000ml/h,前稀释,平衡-100ml/h,怎么计算FF?

先计算UFR:负平衡为100ml,故而每小时实际经滤器滤出的液体是2000ml+100ml,即2100ml,初步计算UFR=2100/75 ml/kg/h =28 ml/kg/h;因前稀释有一个血液被稀释而滤过效率下降的问题,稀释比例105/(105+33.3)=75.9%,故校正后的UFR= 28×75.9% =21.25 ml/kg/h。每分钟从血浆中实际滤出的液体为21.25×75/60=26.6ml,则FF=26.6 ml/105ml =25.3%。若将RFR提高到3000ml/h,则FF=33.3%,而实际上血液浓缩并未增加。有人给出前稀释时FF的计算公式:每小时液体负平衡/[BFR×BWt×(1-HCT)],这其实是错误的,这样算出来的根本不是滤过分数,而是血液流经滤器的浓缩分数,本例中浓缩分数为100/105=1.59%,与RFR无关,而仅仅与平衡情况有关,而且1.59%的浓缩几乎可以忽略。

对于前稀释+后稀释的情况,计算滤过分数有多少意义呢?举例:

例8:CVVH,BWt 75kg,HCT 30%,BFR 150ml/min,前稀释RFR 2000ml/h,后稀释RFR 2000ml/h,平衡-100ml/h,计算FF?

先计算UFR:负平衡为100ml,故而每小时实际经滤器滤出的液体是2000ml +2000ml +100ml,即4100ml,初步计算UFR=4100/75 ml/kg/h =54.67ml/kg/h;因前稀释有一个血液被稀释而滤过效率下降的问题(注意,所有4100ml滤出液均来自被前稀释所稀释后的血浆),稀释比例105/(105+33.3)=75.9%,故校正后的实际UFR=54.67×75.9%=41.49ml/kg/h。每分钟从血浆中实际滤出液体为41.49×75/60=51.86ml,则FF=51.86ml/105ml=49.39%。虽然这一数字远大于30%的限值,但实际上并不会发生凝血,因为滤器内血液每小时实际只被浓缩2100ml,也就是说滤器内血液的浓缩程度和完全后稀释RFR 2000ml是一样的。

本例中可以计算滤器内血液HCT,如下:

每小时流经滤器的总血细胞体积:150×30%×60=2700ml,每小时流经滤器后剩余液体总量为(150×60+2000)ml -4100 ml =6900ml,则滤器出口处血液的HCT为2700ml/6900ml =39.13%,仍然不超过HCT限值40%。也就是说当前稀释+后稀释时滤过分数高达49.39%并不会引起血液的过度浓缩。

综上所述,临床关注FF是因为担心血液过度浓缩导致凝血,而实际上FF并不总能反映血液浓缩。①对于完全前稀释,FF对于血液浓缩毫无意义;②对于完全后稀释,FF等于浓缩指数,能反映出实际的浓缩程度,应尽量使FF<30%,以避免滤器内血液HCT过高而凝血;③对于前稀释+后稀释的情况,血液实际浓缩情况和完全后稀释是一样的,计算FF也无多大意义。

因此,前稀释没有血液浓缩过程,UFR不受滤过分数的限制;后稀释有血液浓缩的过程,UFR受到滤过分数的限制。有时为了提高治疗剂量,而又不增加血液浓缩致凝血的风险,最好的办法是增加前稀释流量。

学术交流文章,不做为临床依据,特此声明。发布者:Chu,转转请注明出处:https://www.icu.cn/?p=6687

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