精准休克治疗:要重视重症超声导向的六步法休克评估流程

      休克是细胞氧利用障碍导致循环衰竭的临床表现，是重症患者最常见的临床综合征之一。重症医学科（ICU）中大约有1/3的患者都会出现休克。休克治疗中最关键的早期发现休克、明确休克的类型以及动态监测循环血流动力学信息反馈治疗。在休克治疗中，如果需要进一步血流动力学评估，首选超声心动图方法。而如何通过重症超声早期发现休克，鉴别休克类型和进行动态评估就成为临床关注的重点。中国重症超声研究组（CCUSG）在前期的临床研究观察和重症超声临床实践经验基础上提出了重症超声导向的六步法休克评估流程，其核心内涵是按照血液流体动力学的规律，沿着下腔静脉、右心功能、左心收缩功能、左心舒张功能、动脉张力而进行。重症超声导向的六步法评估流程应用于休克患者管理的价值在于可以简单快捷评估患者的流量状态、前负荷及容量反应性，心脏功能，外周血管阻力，组织灌注等全方位的血流动力学信息，精准指导临床治疗。现就精准休克治疗，如何进行重症超声导向的六步法休克评估流程进行解析。

1.大体评估窄化休克的诊断：

大体评估通过eye-balling原则进行，包括两个层次的内涵：首先可快速发现大量心包积液、严重瓣膜异常、心室结构异常、心室腔大小厚度等明显异常。从而快速鉴别出心包填塞，急性肺动脉高压等梗阻性休克，严重低血容量性休克和心源性休克，而立即启动病因治疗例如心包填塞的引流，肺动脉栓塞的溶栓，急性瓣膜病变的换瓣手术治疗等；其次可以快速判断患者是否存在慢性基础疾病以及半定量评估整体心脏功能，窄化容量反应性评估人群。在心脏的大体评估中掌握只有右心室是可以急性扩张的心腔要点就可以快速评价急慢性病变过程。例如当患者存在左心室或左心房扩张，提示存在扩张性心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性疾病或先心病；当存在左心室肥厚时则可能存在肥厚性心肌病、严重主动脉瓣狭窄或者高血压性心肌病；而当患者存在右心房扩大或者右心室扩大同时合并右心室室壁增厚提示存在慢性肺源性心脏疾病。从窄化容量反应性评估角度，一般来说绝大多数心肺功能正常甚至增强的患者，液体耐受性都好，不具有容量反应性的可能性不大；而整体心脏功能极差的患者，具有容量反应性的可能性极小。通过eyeballing的原则，可以很容易将心功能划分为3个等级: EF<30%, EF30%-60%, EF>60%；也就是说对于EF<30%的患者具有容量反应性的可能性不大，而EF>60%的患者几乎都应该存在容量反应性，从而窄化出需精细评估容量反应性的人群。

2.下腔静脉和下腔静脉变异度评估容量状态和容量反应性：

对于存在轻-中度心功能不全患者（EF30%-60%）进入精细容量反应性评估的第一个环节，即通过下腔静脉了解容量状态和容量反应性。控制呼吸患者，下腔静脉绝对直径在10-15mm,呼吸扩张率>18%，自主呼吸患者，下腔静脉绝对直径<10mm,呼吸扩张率>50%时提示患者可能具有容量反应性，如果此时结合进一步心脏功能评估见小而高动力的左心室或右心室（除外基础疾病情况下）则可诊断为低血容量性休克；当下腔静脉绝对直径>20mm,随呼吸固定不动时提示无容量反应性可能性大,进一步确定需进入第3和第4步右心和左心评估；需要特别注意的是除外上述两种情况不能通过下腔静脉明确信息的以及当患者合并腹腔高压等特殊病理生理情况时都需进行进一步评估，而心律失常如房颤患者可以应用下腔静脉变异度评估了解容量反应性。

3.右心功能的评估：

右心功能在重症患者管理中地位愈来愈重要,从结构上来说，右心是静脉回流的终点，为左心呈递容量的动力，还是肺脏的灌注血管，同时右心必须与左心匹配才能保障血液在心脏的正常流动。右心功能功能的评价主要在大小，运动以及室间隔评估上。从病因诊断上，当患者存在小而高动力的右心时，需警惕心包填塞。此时如果患者有心包积液和特征性的超声征象（右心房收缩期塌陷、右心室舒张期塌陷），并且存在血流动力学的临床表现，则可以诊断典型的心包填塞；而如果此时患者无心包积液,则需结合肺部超声排除气胸、严重肺过度充气等胸腔填塞情况。当患者存在扩大而低动力的右心室时，提示存在右心功能不全。右心功能不全在临床中通常分为3种情况：患者同时合并左心功能不全，结合患者临床病史、心电图、肌钙蛋白、脑钠肽（BNP）等检测可考虑脓毒症、心肌炎、心肌梗死、扩心病等慢性基础疾病导致的双心室功能衰竭；当患者合并左心室下壁运动障碍，结合心肌酶学、肌钙蛋白动态变化可诊断右心室心肌梗死；而当患者合并右心室受压，室间隔移位等急性肺动脉高压表现时提示患者存在急性肺心病，临床需结合病史、下肢血管超声、胸片、肺部超声以及肺动脉造影等明确肺动脉栓塞或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）右心功能不全。

右心功能评估对容量反应性的评估也具有重要意义。传统的容量反应性评估指标常常忽略了右心功能的作用而导致假阳性和假阴性。当患者存在右心室急性扩张，肺动脉压力明显增加，室间隔移位时等急性肺心病表现时，具有容量反应性的可能性不大，并且患者紧急的处理也一定不是扩容治疗；当患者存在右室节段性运动障碍和（或）收缩功能下降时，是否能通过扩容带来一氧化碳（CO）的增加，可以通过观察三尖瓣或肺动脉瓣血流频谱，测量吸气和呼气时流速的改变或者扩容后流速改变而判断。从心肺交互作用原理，在控制通气状态下，如果患者具有容量反应性，由于吸气时胸腔内压增加，静脉回流减少，右心前负荷下降，而肺毛细血管周围压（吸气压）升高通常大于肺动脉周围压（胸膜腔压），导致跨肺压增加，右心后负荷增加，从而出现吸气时三尖瓣和肺动脉血流速度下降，呼气时增加。或者可以通过扩容后直接测量左室流出道血流速度积分（VTI）的改变（＞15%）准确评估是否具有容量反应性m。对于右心功能没有问题的患者继续进入左心功能评价流程。

4.左心收缩和舒张功能的评估：

左心功能评估从病因诊断上可鉴别出左心动力障碍、严重瓣膜疾病和左室流出道梗阻、单纯左心舒张功能不全等情况。当患者存在左心收缩功能不全时，结合临床病史、心电图、心肌酶学、肌钙蛋白等检测诊断脓毒症、心肌梗死、心肌炎、扩心病等不同病因诊断；通过观察瓣叶形态、结构和运动等异常明确急慢性瓣膜病变；通过2D动态图像以及左室流出道频谱速度测量发现左室流出道梗阻。

从血流动力学容量反应性评估角度，左心功能评估有助于精准治疗决策。对于EF值在30%~60%之间的患者，下腔静脉变异度不能明确是否具有容量反应性并且右心功能正常患者，可以通过EF值定量测量以及长轴（MAPSE）测量分级心脏功能，了解容量反应性的潜在可能性和液体耐受性程度；并且通过测量二尖瓣和主动脉瓣血流频谱随呼吸或扩容后流速改变而判断。在控制通气状态下，患者具有容量反应性，由于吸气时跨肺压增加，肺毛细管血液被挤出流向左心，左心前负荷增加，而由于大动脉走行于胸腔外，吸气时胸内压增加，左心室跨壁压力降低，左心后负荷降低，从而出现吸气时二尖瓣和主动脉瓣流速增加，呼气时增加，这种方法在腹腔高压患者同样适用。同样也可以通过扩容后直接测量左室流出道VTI积分的改变（＞15%）准确评估是否具有容量反应性。舒张功能不全在重症患者具有较高的发生率，其本身也许与容量反应性无直接相关性，但舒张功能不全患者的容量耐受性差，容量治疗空间小，容量反应性极有可能在容量治疗后短期发生逆转，因此了解舒张功能对容量治疗具有重要意义。简单的舒张功能评估可以通过E/e’进行，当E/e’＜8提示舒张功能正常，E/e’＞15提示肺动脉楔压（PCWP）＞15mmHg,左室充盈压力增加，即使此时存在容量反应性，容量治疗仍需谨慎。如果再结合肺部超声的肺水评估,将更加提高血流动力学治疗策略的精准性。

5.动脉张力的评估：

重症超声对血管张力的评估是排除诊断过程，一般来说临床低血压患者，没有大体异常，也不存在右心扩张和功能不全，左心功能正常，又没有前负荷不足表现时，即提示动脉张力降低。有经验的重症超声医师可以在血管张力降低的患者中观察到左室收缩末期容积减少，而舒张末期容积正常或增加的征象。当然关于血管张力的准确评估可能需要通过动态动脉弹性指标（PPV/SVV）或者心室动脉偶联等相关参数进行评价。动脉张力的评估与容量治疗决策有直接联系。具有容量反应性的患者，输液能够提高心输出量，但是否能够带来血压的增加，还决定于是否具有压力反应性，也就是动脉张力情况。缺乏压力反应性的患者，虽然具有容量反应性，也需要在容量治疗的同时即使用血管活性药物改善血管张力，以避免容量过负荷风险。

6.组织灌注的评估：

休克时受累的不仅有循环功能，常累积肺、肾、脑等其他器官。不恰当的血流动力学治疗决策可能加重各个脏器的损伤。器官与器官之间存在着相互影响，这就要求动态监测，兼顾整体与局部的平衡协调。组织灌注导向的血流动力学治疗在维持患者整体和局部的平衡中有重要意义。重症超声休克管理六步法流程的最后一步就是肺、肾、脑等各个脏器功能和灌注的评价。肺部超声通过监测肺部不同部位A线、B线数量可半定量肺水含量，其准确性与脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测有较好的一致性。休克治疗中可以通过动态监测B线数量的变化了解肺灌注指导诊断和治疗。随着肾脏抵抗指数、肾脏能量多普勒技术以及肾脏造影等技术的应用，休克治疗中对肾脏灌注的了解更接近本质同样，应用超声测量视神经鞘直径半定量颅内压力，通过经颅多普勒监测脑血流速度和脑灌注指数也可以间接了解颅内压力和脑灌注情况。可见重症超声不仅仅能够诊断和指导阶段性治疗目标，更可以动态监测评估心、肺、肾、脑灌注，做到协调整体与局部的平衡。

由此可见，重症超声的六步法休克评估流程首先可以快速窄化休克诊断，快速鉴别休克类型，并且明确该部分评估患者的病因治疗方向；其次，可以详细的通过下腔静脉、右心功能、左心收缩和舒张功能、动脉张力、组织灌注等细节评估出休克患者的病因诊断情况、筛选出不同情况下容量反应性评估方法以及其他重要血流动力学信息；最后，更为重要的是在评估休克患者血流动力学信息的同时，直接进行了血流动力学治疗决策的制定，并兼顾了各器官灌注的整体和平衡，远远超过评估的本身意义。重症超声导向的六步法休克评估流程在临床救治中还可能会面临很多问题，中国重症超声研究组也会进一步开展多项临床研究进行验证和不断完善理念流程。

综上所述，在休克患者的血流动力学治疗中，重症超声导向的六步法休克评估流程可以全方位覆盖了解休克患者的血流动力学信息，实现休克治疗的精准，需要重视。