抗真菌药物抗菌谱及在肝、肾功能不全患者的用药建议

两性霉素B 为多烯类抗真菌药物，通过与敏感真菌细胞膜上的麦角固醇相结合，引起细胞膜的通透性改变，导致细胞内重要物质渗漏，而使真菌细胞死亡。两性霉素B 现有品种为两性霉素B 去氧胆酸盐和 3 种含脂制剂[两性霉素B 脂质复合体(ABLC)、两性霉素B 胆固醇复合体(ABCD)、两性霉素B 脂质体(L-AmB)]。两性霉素B 含脂制剂可使与输注相关的不良反应和肾毒性明显减少，在肝、脾、肺等组织中浓度增加，肾组织浓度降低。

吡咯类抗真菌药物包括咪唑类和三唑类抗真菌药物，具有广谱抗真菌作用。咪唑类药物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，主要为局部用药。三唑类中已上市品种有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑，主要用于治疗侵袭性真菌病。作用机制为抑制14α-固醇去甲基酶，影响细胞膜中麦角固醇的合成。

棘白菌素类抗真菌药物能抑制许多丝状真菌和念珠菌细胞壁成分β-(1，3)-D-葡聚糖的合成，使真菌细胞溶解。该类药物对烟曲霉、黄曲霉、土曲霉和黑曲霉具良好抗菌活性，对白念珠菌等多数念珠菌属具高度抗真菌活性，但对近平滑念珠菌作用相对较弱。新型隐球菌对本品天然耐药。目前国内已上市的棘白菌素类抗真菌药有卡泊芬净、米卡芬净。

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一、抗真菌药物肝功能代谢特点及肝损害患者的用药建议（数据依据：国家抗微生物治疗指南第3版 2023年）

抗真菌药物肝功能代谢特点及肝损害患者的用药建议
抗真菌药物	项目	说明
两性霉素B	肝内代谢	—
	经肝（胆汁）排泄	—
	肝损害情况	虽然少见，但仍有肝功能衰竭的报道
	肝损害患者建议	慎用
氟康唑	肝内代谢	少量
	经肝（胆汁）排泄	少量
	肝损害情况	偶可出现肝毒性症状
	肝损害患者建议	慎用
伊曲康唑	肝内代谢	主要肝内代谢
	经肝（胆汁）排泄	—
	肝损害情况	极罕见急性肝衰竭
	肝损害患者建议	酌情减量，慎用
伏立康唑	肝内代谢	主要肝内代谢
	经肝（胆汁）排泄	有，但占比不明确
	肝损害情况	转氨酶升高发生率13.4%
	肝损害患者建议	轻度至中度肝硬化患者负荷剂量不变，但维持剂量减半；重症（Child C级）肝病者慎用，剂量推荐不清楚
泊沙康唑	肝内代谢	肝内代谢
	经肝（胆汁）排泄	17%
	肝损害情况	常见肝酶水平升高，严重时可出现肝毒性
	肝损害患者建议	无需调整
艾沙康唑	肝内代谢	肝内代谢
	经肝（胆汁）排泄	—
	肝损害情况	转氨酶升高
	肝损害患者建议	轻、中度损害无须调整剂量；重症情况未知（临床用药评价公众号提示：药代动力学研究发现需要剂量减半）
卡泊芬净	肝内代谢	肝内清除
	经肝（胆汁）排泄	少量
	肝损害情况	常见肝功能实验室检测值升高
	肝损害患者建议	无须调整剂量，中度维持剂量减至35mg/d，重度可考虑进一步减量
米卡芬净	肝内代谢	主要肝内代谢
	经肝（胆汁）排泄	—
	肝损害情况	可见谷草转氨酶升高等
	肝损害患者建议	无须调整剂量
特比萘芬	肝内代谢	肝内代谢
	经肝（胆汁）排泄	—
	肝损害情况	极罕见有肝衰竭
	肝损害患者建议	肝或肾功能不全者（CCr＜50mL/min，或Scr＞300μmol/L）剂量应减少50%
氟胞嘧啶	肝内代谢	—
	经肝（胆汁）排泄	—
	肝损害情况	罕见引起血清胆红素升高、肝坏死
	肝损害患者建议	严重肝病患者禁用

二、肾功能不全患者抗真菌药物剂量调整方案（数据依据：桑福德 | 抗微生物治疗指南第50版）

三、抗真菌药物的抗菌谱及抗菌活性比较（数据依据：艾沙康唑临床应用专家共识 2023版）

涉及关键词（用于临床用药评价公众号内搜索）：烟曲霉、土曲霉、黄曲霉、白色念珠菌、耳念珠菌、都柏林念珠菌、光滑念珠菌、季也蒙念珠菌、克柔念珠菌、葡萄牙念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌、隐球菌、毛霉菌、毛孢子菌、尖端赛多孢子菌、球孢子菌、组织胞浆菌。

临床用药评价公众号注：氟胞嘧啶经胞嘧啶透酶进入真菌细胞，经胞嘧啶脱氨酶代谢为氟尿嘧啶，代替尿嘧啶导致真菌 RNA 的错误编码。哺乳类细胞内胞嘧啶脱氨酶缺乏或活性极低，因此氟胞嘧啶对真菌具有选择性毒性作用，在人体内并不能大量将氟胞嘧啶转换为氟尿嘧啶。不过，肠道菌群可以把 5-氟胞嘧啶转变为 5-氟尿嘧啶，导致恶心、呕吐、腹泻以及骨髓抑制等不良反应。另外，胞嘧啶透酶、胞嘧啶脱氨酶突变容易发生，所以氟胞嘧啶一般和两性霉素B联合，用于新型隐球菌、念珠菌属的治疗。

本文荟萃自公众号：临床用药评价，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症 ICU.CN立场。