慢性危重症诊断标准

尽管慢性危重症的流行病学、病理生理学的研究如火如荼，但其定义仍缺乏统一标准，众说纷纭。2010年，Wiencek 等发表的一篇综述中总结了25种CCI定义，其中部分作者根据PMV时长，认为PMV≥21d的ICU患者即患有CCI，部分作者根据是否行气管切开，还有人根据ICU天数（3～28d不等）来定义慢性危重症CCI。由于疾病的急性期与慢性期之间没有明确的分界点，如何设定一个有效的定义以及合理的诊断标准成为当务之急。

第一节  慢性危重症RTI诊断标准

一、诊断标准（RTI标准）[5]

（一）住ICU天数：≥8d。

（二）临床特征

1、延长机械通气（PMV）（连续机械通气超过96小时）。

2、气管切开术。

3、脓毒症或其他严重感染。

4、严重创伤。

5、中风（包括缺血性中风和脑出血）。

6、创伤性脑损伤。

诊断标准必须符合（一）和（二）六个临床特征中一个等两个条件。

二、RTI诊断标准推荐理由

2014年，三角研究所（Research Triangle Institute, RTI）应美国医保服务中心要求，通过回顾相关文献，调查慢性危重症流行病学资料，以及多位专家的反复考察推敲，提出这个慢性危重症的诊断标准。诊断标准包含了两个必要条件：入住ICU时间和一个临床特征。这六种临床特征是根据文献收集及临床医生的建议而确定，代表CCI患者的典型特点，并且与患者的预后密切相关；另一个条件是ICU天数，为了确定恰当的时长，RTI将入组患者按照ICU天数分为三组，分别是0～4 d，5～7d，≥8d，比较其住院费用和资源消耗，结果发现ICU住院天数≥8d组的消耗是前两者的2～3倍。

2015年，Kahn等根据RTI提出的诊断标准，对美国 2004～2009年ICU的CCI情况进行了流行病学调查，结果发现，根据RTI定义，CCI发病率为7.6%，2004年病死率为33.3%，2009年病死率降至28.3%，病死率缓慢降低但医疗费用逐年增加，生存患者中21.8%回家休养，其余患者出院后转入康复机构继续治疗。六个临床特征中发生率最高的是PMV（72%），其次是脓毒症（63.7%），其中51.5%的感染为医院获得性，55.5%的患者至少存在3个并发症。

RTI诊断标准设立的初衷不仅是为临床实践提供参考，更重要的是为医疗政策的实施提供标准，主要针对的是耗费资源较多的人群，与临床实际情况略有偏差。需要指出的是，目前甚至未来很难提出一个同时满足临床医生、决策者、患者及家属所有人需求的诊断标准，这与CCI本身的特点相关，因而研究重点应该放在疾病的预防与治疗上，而非无休止的定义之争。

第二节  慢性危重症其他诊断标准

研究人员和临床医生还没有就CCI的诊断标准达成一致，而且难以达成一致，因为从急性危重症转为慢性危重症是一个连续的过程，没有截然的分界线。从2004年以来，有基于机械通气时间的诊断标准，也有基于气管切开的诊断标准。并且确定CCI的入住时间从3天～超过28天不等。Wiencek C等收集自1985年以来除RTI诊断标准之外的一些其他CCI诊断标准，见表3-2-1。

表3-2-1：CCI的时间相关定义及其他特征

为了更好地诊断慢性危重综合征，以便能够更好地比较治疗和结果，有人提出了新的定义，如持续性危重症（persistent critical illness，PCI)、必然需要较长康复时间的疾病、PMV脱机时间和延长ICU住院时间的疾病等等。对于延长生命支持期、持续低强度炎症和多器官衰竭，持续性危重症可能是比CCI更合适。此外，这些异常往往是持续的或复发的。非常重要的是，当读者试图寻找最佳定义，即CCI时，要注意相类似的不同定义，如PCI或PMV等。

参考文献

1.Sjoding MW,Cooke CR.Chronic criical illness:a growing legacy of successful advances in critical care.Crit Care Med,2015,43(2):476-477.

2.Wiencek C,Winkelman C.Chronic critical illness:prevalence,profile,and pathophysiology.AACN Adv Crit Care,2010,21(1):44-61.

3.Loss SH, de Oliveira RP, Maccari JG, et al. The reality of patients requiring prolonged mechanical ventilation: a multicenter study. Rev Bras Ter Intensiva, 2015, 27 (1): 26-35.

4.Cooper Z,Bernacki RE,Divo M.Chronic critical illness: a review for surgeons. Curr Probl Surg, 2011, 48(1):12-57.

5.Kandilov A,Ingber M,Morley M,et al.Chronically critically Ill population payment recommendations (CCIPPR).Kennell and Associates, Inc. and its subcontractor RTI International [EN/OL]. [2015-08-10]. https://innovation.cms.gov/Files/reports/ChronicallyCritically Ill Population-Report.pdf.

6.Kahn JM，Le T，Angus DC，et a1．The epidemiology of chronic critical illness in the United States．Critical Care Medicine，2015，43(2)：282-287．

7.杨娜，李维勤.慢重症新诊断标准及治疗进展  中华危重症医学杂志（电子版），2016 ，9 （3）：197-200.

8.Wiencek C,Winkelman C.Chronic critical illness: prevalence, profile,and pathophysiology.AACN Adv Crit Care，2010，21(1):44-61.