ICU营养监测

概要

背景和目的：该立场声明是重症患者人工营养和代谢的理论与实践的概括总结，也是ESPEN ICU营养指南的完善补充。

方法：欧洲临床营养和代谢学会ICU（ESPEN-ICU）营养指南专家组对营养和代谢监测的现有文献和个人临床经验进行系统性回顾。

结果：未发现有比较营养治疗监测与不监测对预后影响的研究。明确认识到异常值与危害有关系的可能性。强调制定适合本单位的肠内肠外营养标准操作规程（SOPs）的必要性。对临床观测指标、化验指标（包括血糖、电解质、甘油三酯、肝功能）、能量消耗和人体成分的监测予以阐明，重点是预防和及早发现营养相关的并发症。

结论：降低特定风险的关键在于了解风险、发现风险并且制定本单位的SOPs。

1.  引言

对多数治疗措施的疗效进行跟踪需要对医疗措施的效果进行监测，需要对是否成功达到治疗目标进行评价。休克时最起码需要血压来滴定治疗，多数复杂患者最终会用到最先进的设备，而什么都不测就给予液体和去甲肾上腺素，对重症医生来说是不可想象的。以此类推，营养治疗在最初几天内需要非常简单的工具作为基本保障，如血糖和血磷测定，治疗时间长且复杂的患者将会需要更进一步的工具和评估，如间接测热和进一步的化验检查。

多个理由支持在营养治疗期间需要监测代谢反应。最重要的理由是，不当的营养治疗可能对患者有危害，破坏生理平衡。与开始喂养有关的致命性并发症的一个极端例子是再喂养综合征（refeeding syndrome，RS）。其他少见的后果包括代谢、感染、以及肌肉并发症，喂养不足或喂养过度都可导致，原因还有营养供给不均衡，如脂肪、电解质或维生素供给不足。恰如其分的营养很大程度上取决于结构化的方法，包括采用各种方案和标准操作规程（standard operating procedures，SOPs）来制定计划、启动营养治疗、以及发现并发症。再者，治疗目标一旦确定，就意味着需要对其进行监测。

危重病营养治疗监测的主要目标有：

确保选择恰当的营养支持并按计划和医嘱实施；

确保估计所需的热量和蛋白质满足需要；

避免或发现早期任何可能发生的并发症；

评价对喂养的反应；

对有特定丢失（如引流、肾脏替代治疗）或病理状态（如大面积烧伤）的高危患者，及时发现特定的电解质或微量营养素缺乏。

因为代谢监测的匮乏，限制了宏量营养底物需要量规划的有效性，所以临床上完成上述目标并不简单。“慢性危重病患者”接受复杂的重症医学治疗在两周以上，甚至长达数月，提出这种新的分类后，缺乏代谢监测这一问题变得尤其突出。对这些患者，必须把“自急性起病以来的时间”作为参数纳入到监测过程中。慢性危重病患者的营养和代谢只有很少的研究数据，使得很难随访其临床和代谢情况，唯一确定的是在人体成分改变上，瘦体组织明显迅速减少，这随之导致能量消耗和需要也发生改变。由于几乎不可能预测哪个患者将会长期留住，这些观察研究结果意味着临床医生应当开始关注最初几天就已经存在的代谢评价发现的喂养过度和喂养不足导致的并发症。有专家组最近就临床营养提出了需要优先进行的研究。虽然少数综述就营养监测进行了阐述，但代谢反应这一问题指南仍未提及。最近一篇文章就澳大利亚和新西兰专家以及国际上最常用的指标这一问题进行了阐述，最常用的指标按降序分别为：白蛋白、C反应蛋白、体重、血前白蛋白、器官功能评分、氮平衡、血肌酐、肝酶。实际能查什么的限制似乎决定着选择，而且许多特定方法的可行性较低。本立场声明旨在对真正实用的何为及为何给予指引，补充完善ESPEN-ICU营养指南，助力将来的研究。

ESPEN-ICU指南专家组会议期间决定这一主题不纳入指南，需要单另阐述。由于临床监测大多数方面缺乏证据支持，由ICU指南小组所有成员参与通过虚拟圆桌会议的方式讨论。因为没有比较某种常用监测对预后影响的研究，所以GRADE方法不适用。因此，所用方法经过修改，包括PubMed文献检索、临床技能以及指南组专家意见尽可能予以参考，要求书面提议，然后在组内传阅审议。

2.标准操作规程（SOPs）

SOPs是分步骤的操作说明，旨在确保治疗有效实施并降低意外风险。SOPs可以整合到方案中，帮助以专业水平完成复杂的常规操作，而且效率高质量高，促进共识的形成，治疗环节所涉及的每一个专业人员都知道自己的角色。由于营养治疗方面涉及各类医务人员，所以SOPs尤为重要。SOPs必须进行修改使本单位能够实施，每个科室都应当制定SOPs，执行并考核，避免营养并发症。举个简单例子，方案规定肠内营养（enteral nutrition，EN）期间床头抬高这一措施的角度严格规定在30-45°以防止胃内容物误吸。表1就每家ICU因地制宜修改制定SOPs中最重要的营养指导性操作以及监测作了概括。

与2017年ESICM推荐相一致，总体营养规划应当涵盖：

若不能经口进食，应当考虑48小时内开始EN；

确保没有禁忌症再开始EN；

EN应缓慢开始（10-20 ml/h），监测着消化道症状谨慎加量。

此外还建议：

急性期（通常限定为入ICU后3天）开始的热量目标最高不应超过20 kcal/kg；

明确如何计算体重。参考体重指发病前实际体重即“干重”，适用于非肥胖者（BMI ＜ 30 kg/m2），肥胖者（BMI ≥ 30 kg/m2）用校正体重，理想体重（IBW）依据的是大都会人寿保险公司的表格；

若因为肠功能，在2018 ESPEN-ICU指南建议的时间内（如尝试3天），不能成功增加肠内营养，就应开始肠外营养（parenteral nutrition，PN），单用或联合EN。

3.临床监测

3.1胃肠道症状

3.1.1.腹部检查

每日评估胃肠道症状，如：呕吐/返流、腹痛、腹胀、有无大便，以及消化道内容物情况（呕吐物、胃残留、大便），是基本要求，虽非因为营养，但也能发现EN不耐受而给予相应治疗（如，胃动力药、导泻药、幽门后喂养）。2012年对其系统性治疗做过总结。

3.1.2.胃残留量

胃残留量（Gastric residual volume，GRV）测定曾经广泛应用，但比较EN时测定与不测定GRV的随机对照研究结果（呼吸机相关性肺炎的发生率没有差异）出来后，就出现了争议。但是，废弃GRV测定之前，该研究其他方面的结果暗示对ICU患者普遍采用这一策略并不安全。在这项研究中，喂养在研究之前就已开始，外科患者不到10%，均机械通气，未监测GRV的机械通气患者呕吐发生率41.8%，高于监测者的26.5%（p=0.02）。ESPEN专家组的立场是应当把呕吐事件降到最低，特别是没有气道保护的自主呼吸患者（非气管切开非插管患者）。因此，尽管已经开始全量营养的无症状（指腹部问题）患者不用频繁监测GRV，但不监测GRV的策略不应推广到刚开始EN或者EN过程中有腹部问题的患者。重点是，对所有患者，都应当避免胃过度充盈。超声评估胃充盈可以很好的替代GRV测定，但需要水平专业的操作者而且要经常检查。自主呼吸气道保护能力差的患者需要严密监测，不管是由于神经功能障碍、肌肉无力或是吞咽困难造成的，最终预后好坏的差别在于防止呕吐和误吸。

GRV监测应当标准。有两种方法：用注射器抽吸胃管；接引流袋置于胃水平，观察 15-120 min。

注射器法的优点是EN中断时间很短，而被动引流法这段时间可能相当长。再者重要的是引流时长应当统一标准，因为胃生理性分泌为100-20 0ml/h，这会增加记录的量。通常，短期引流（近似15分钟）200 ml或注射器法大于300 ml认为GRV高，需要减量或停止EN直到达到预定控制要求。为了避免肠内营养液的损失，不同的中心规定护士要将200-300ml抽出的液体重新注入，其余的丢弃。由于这会让护士的工作很烦，可能需要降低要求的量，但什么量合适并无证据。不要长时间持续引流，因为可能会导致氯和碱大量丢失。

建议开始EN前X线检查确认鼻胃管位置正确，所有其他方法都容易出错，胸部X线仍是金标准。其他方法（如每天胃内打气检查气过水声，PH试纸）在胃管容易继发脱出时才需要。

3.1.3.腹内压

腹内压（Intra-abdominal pressure，IAP）升高会出现消化道症状，但它不同于临床症状，它是数值参数，帮助解释其随时间的演变。对病理上有风险的患者，每6h测定一次通常能够发现早期压力升高。不要IAP一高就停止EN，除非进展为明确的腹腔间隔室综合征。但EN加量时应当密切注意IAP的动态变化。IAP达到20 mmHg应当作为不要启动EN /加量的界限。将来，应当评估不同的IAP方案以及IAP阈值对营养效果和预防腹内高压并发症的影响。

3.1.4吞咽困难

吞咽困难很常见，即便是短时间（＜48h）气管插管后，它是误吸和ICU获得性肺炎的主要危险因素。吞咽困难的主要危险因素有长时间反复食道超声，肌肉无力和神经系统疾病。正如2012年的大型调查所示诊断常常难以精确。吞咽困难诊断分两步。首先采用观察饮水的评分系统。有数个评分，最简单的评分为4分，范围从0=无吞咽困难到4=无法通过以及不能吞咽任何东西。第二步是功能分析，由耳鼻喉科医师或言语治疗服务人员来完成。这包括通过可视内镜直接观察不同流质的吞咽情况。对吞咽困难患者，言语训练和3-5天重新评估是必要的。留置鼻饲管会降低吞咽训练的效果，因为它干扰了感觉反馈，可考虑不用胃管给予一段时间肠外营养（PN）来达到最好的吞咽训练。

总之，建议将以下项目纳入EN的临床随访中：

对消化功能临床症状每天至少评估两次；

根据临床检查，采用超声或胃残留量测定定期监测胃充盈；

临床有腹胀表现以及大量液体复苏时监测腹内压；

及时发现气管插管后的吞咽困难。

3.2.营养供给：量，热卡和蛋白质

最好使用计算机系统监测给予的热卡和营养底物，不同途径和非营养热卡都要考虑到。对总是关注生理指标多于营养治疗的医生来说，这种系统有助于充分而全面地实施营养治疗。也有助于计算镇静（脂肪）和稀释药物的液体（葡萄糖）提供的热卡的量。

3.2.1.喂养不足

已经反复证明处方量和实际给于患者的量存在缺口，尤其是经口进食和肠内营养。因此，要每日评估喂养量以确保计算的热卡和蛋白质给够了，且应作为标准操作。转出ICU后喂养不足可能更突出，确保营养治疗和监测的连续性比ICU要求还高。

3.2.2.过度喂养

过度喂养定义为给予的热卡超过需要量的110%，最好用能量消耗测定。过度喂养风险最高的是PN，因为容易实施，尤其是在联合EN或经口进食时。先前有热量欠债不影响过度喂养的发生，不要采用追赶式喂养（如试图补上几天内积累的欠债），因为会迅速影响肝功能，发生高血糖。相反，短时间（几小时）增加喂养量弥补中断（如操作相关）是可行的。

高血糖，大量胰岛素控制血糖，高分钟通气量和高碳酸血症的同时存在就必须检查热量摄入的水平是否合适。心肺是喂养不当患者各个时期影响最重要的器官，给予的营养超过了心脏转运能力和肺的CO2清除能力。心力衰竭或呼吸功能不全的症状可能表明增加到全量营养太快或估计的热量目标太高了。早期低磷患者需要更加小心地增加营养的量，称为“限制性热卡摄入”，是有生存获益的。

3.2.3.蛋白质

不清楚重症患者最佳的蛋白质需要量。测定血清蛋白水平并不可靠，因为血中蛋白水平受到急性病和炎症的影响，大多内脏蛋白此时都降低。氨基酸水平测定不作为常规，现有证据不足以推荐把它用在临床开具处方上。估测蛋白质丢失可用于大致指导调整蛋白质的补充。

蛋白质监测工具受限于基于尿中尿素氮测定的每日氮平衡评价的精度不佳。该方法仅是估测，因其未考虑到氨基酸的丢失，而且大便和皮肤丢失难以估计。收集24小时尿液有一定难度而且耗时。通常从尿液丢失的氮在100-150 mg/kg/d，乘以6.25就是相应的蛋白质的量。如果蛋白质摄入稳定，最大丢失量在第一周，之后丢失减少。

由于商用营养液配方的比例是固定的，蛋白质供给可能远低于推荐的1.2-1.3 g/kg/d（对大多数ICU患者来说是合适的）。基于重症患者蛋白质分解大于合成的理论，最近提出更高的蛋白质需要量可达到2.5 g/kg/d，而其他学者则提出疾病急性期给予过多热卡和蛋白质会抑制自噬并有可能因此导致发生危重症肌病（critical illness myopathy）的假设。因此治疗窗较窄且需要监测。最近几年一些观察研究的结果是阳性的。其中一项研究是对有肾衰竭风险的患者早期给予氨基酸，另一项是早期同时增加蛋白质和热量。当重点在增加热卡上时，要特别注意做到蛋白质供给恰到好处。

过量补充氨基酸或蛋白质会增加尿素氮和氨的产生。尿素氮和氨浓度增高有多种原因，如肾功能或肝功能障碍，鉴别诊断应包括过量补充氮的可能性，还要考虑明显的组织分解代谢。增加营养导致意识水平恶化时要测血氨。这可能会发现少见但致命的遗传性代谢异常。

4.监测化验室指标

没有比较监测与不监测化验室指标对临床预后影响的研究。接下来讲解的指标与并发症和预后不佳有关，应当考虑作为营养监测的一部分。表2概括了推荐监测的指标及在ICU每日费用中的占比。

4.1. 血糖和胰岛素用量

最近20年许多研究证实血糖控制的管理是重症患者治疗的基石，低血糖和高血糖都与预后不佳和病死率有关，呈U型曲线。然而，血糖报告和评价缺乏标准，这是因为所用的血糖测定方法、目标及处理方案各异，并且最终管理效果也不一样。这种差异导致对临床研究的解释和比较变得复杂，难以给出最佳管理策略的具体推荐。

患者安全仍是首要目标。

最初24h，至少4h测一次血糖，不稳定的患者需要测的更勤，稳定后减少频次，通常是48h后。无论是由于干预措施还是常规做法，营养中断时需要严密监测血糖。

尽管都知道一些协会建议简单地把血糖控制在＜10mmol/L，但对大多数重症患者控制血糖的目标通常为6-8 mmol/L（110-145 mg/dL）。目标的设定取决于所用的血糖测定技术、护士人手以及专业水平和营养方案。自发性低血糖（发生在未应用胰岛素时）是临床预警信号，常反应肝衰竭、急性脓毒症，或者有时为肾上腺皮质功能不全。

尽管较大的胰岛素用量通常反应了病情重和胰岛素抵抗，但监测胰岛素用量可能会发现意外出现的过度喂养，通过24小时总用量的增加来发现。

4.2.磷

磷是主要的细胞内阴离子，许多生物过程所必需，尤其是二磷酸腺苷（ADP）再生为三磷酸腺苷（ATP），而且参与糖酵解、细胞内缓冲以及构成细胞膜。临床上，低磷与心功能减低和心律失常以及呼吸功能不全有关。低磷和高磷都与死亡增加有关，呈U型曲线。高磷主要见于肾衰竭，可导致低钙引起低血压。用胰岛素严格控制血糖可导致或加重低磷，是再喂养综合征的指标，磷从细胞外进入细胞内所致。持续肾脏替代治疗（CRRT）常导致低磷。ICU患者低磷有两个峰值，第一个高峰通常在入ICU头12h，即便没给营养，第二个在人工营养开始后3-5天后。虽然ICU之外血磷＜0.3 mmol/L需要引起关注，但在ICU＜0.6 mmol/L就应当予以关注，如图.1A所示。

有危险状况的（饥饿、使用利尿剂、酗酒）要常规采血化验：建议入科6-12h尽早检验，之后在第一周内每天化验。如果患者稳定、营养目标固定也不用CRRT可把每天测定减至一周两次，详见即将发布的再喂养ESPEN指南。

未注意到开始喂养后快速发生的严重低磷血症可导致死亡，因为入住ICU的患者常有营养不良，要么在院前要么住院期间。在INTACT研究中，纳入的是在干预之前6-8天前没有喂养的急性肺损伤患者，加强喂养导致早期病死率明显增加，原因可能是电解质紊乱未被关注。即便严密监测并补充电解质，早期全量喂养仍可能使得因实施喂养导致早期血磷下降的患者病死率升高。两篇已发表的文章认为对这类患者来说全量喂养的危害超过电解质紊乱。

4.3.其他电解质：钾、钠、氯和镁

对水电解质平衡的理解常不够透彻，给予的关注有限，而医嘱开具不当会增加发病率和病死率。发现、纠正和进一步监测所有的电解质异常是重要的，因为这与之后的器官衰竭有关。

4.3.1.钾

钾是细胞内最丰富的单价阳离子，是跨细胞膜电化学梯度最主要的构成。成人＜3 mmol/L认为是严重低钾。最严重的问题是心律失常，但其他许多系统也会受到影响。胃肠道症状包括肠梗阻和便秘，肾脏的浓缩功能障碍，迟发的有代偿性代谢性碱中毒，神经肌肉功能受损，内分泌功能同样受影响（糖耐量减低）。虽然高钾和低钾导致心律失常都可危及生命，但与严重营养并发症（即再喂养综合征）有关的迄今只有低钾，而高钾常和急慢性肾衰竭有关。所有的重症患者，钾都应作为标准监测的一部分。

胰岛素严格控制血糖可以导致或加重低钾（如果用床旁血糖仪而非血气分析指导血糖水平又不同时查血钾，尤其危险）。胃肠道血钾丢失的增加可导致严重低钾，不仅是腹泻，而且麻痹性肠梗阻也可发生。

4.3.2.钠

钠是细胞外最主要的阳离子，与容量调节相关，是人类电解质调控最严密的一个。ICU中低钠和高钠血症都可发生，与预后不佳有关（图.1C）。低钠发生于液体过负荷，而高钠有多种病因，包括营养所致。

4.3.3.氯

氯是细胞外主要的阴离子，与钠和酸碱失衡有关。患者胃液大量引流可丢失氯发生低氯性碱中毒。阴离子间隙增高的患者应怀疑有未测定的阴离子集聚，如酮体、柠檬酸或醋酸盐。

4.3.4.镁

低镁血症可随着再喂养综合征发生，能引起或加重心律失常。高镁见于肾衰竭。

正常的钾和镁有助于维持肠动力，而降低可导致麻痹性肠梗阻。

4.4.肝功能（AST、ALT）

重症患者肝功能改变有许多原因，主要见于感染和休克，但也是开始出现了过度喂养的反映。Grau等发现无论什么途径供给的热量超过26-28 kcal/kg/d都与肝功能障碍（定义为胆汁淤积或肝酶、胆红素或INR比之前的正常值升高10%）有关。这些证据支持常规监测肝功能，但主要是细胞坏死相关的项目，有助于早期发现过度喂养的可能。最近，甚至已把α-谷胱甘肽S-转移酶（alpha-GST）看作是肝功能更敏感的指标，将来应当尽可能纳入到监测中。在儿童，长期肠外营养导致肝酶升高和胆汁淤积，但当长链脂肪乳（LCT）替换成含有Ω-3脂肪酸的脂肪乳后，发现它是可逆的。

4.5.甘油三酯

ICU高甘油三脂血症与感染，应用丙泊酚和脂肪乳以及过度喂养有关。因此，甘油三酯水平升高要立即开始重新评估所给的营养物质来发现选择性的脂肪过度喂养，特别是丙泊酚和脂肪乳同时使用时。重要的是，不仅脂肪，而且碳水化合物过量引起的过度喂养由于刺激脂质新生也会导致脂肪肝。

甘油三酯水平超过500 mg/L（5.6 mmol/L）（这个水平在非重症患者是相当高的）要迅速开始查找原因。

注意，病重期间常规检测血胆固醇（总胆固醇或高密度脂蛋白）从未显示有何意义。

4.6.尿素氮

Dickerson等发现，老年肥胖患者比年轻成人的尿素氮水平更高不过氮平衡却一样。保守治疗（决定不行RRT治疗）的肾衰竭患者，如果血尿素氮超过30 mmol/L（85 mg/dl）可考虑减少蛋白质摄入，没有有力证据支持超过20 mmol/L开始减少蛋白质摄入。然而，该方法只有在尿素氮升高是（蛋白质）过度喂养（如＞1.5 g/kg）引起的才合理，氮平衡的多个研究证实摄入增加会导致血浆尿素氮升高。另外，喂养不足的不良影响超过尿毒症。再有，尿素氮升高的鉴别诊断包括查找肾功能障碍的肾前性机制。EAT-ICU研究采用的是基于纠正氮平衡的先进的蛋白质滴定方案，仍能在血尿素氮升高时降低了蛋白质的供给。尽管如此，早期蛋白质/热量供给能显著升高血尿素氮水平。在肾脏保护的研究中已发现额外添加氨基酸导致尿素生成增加的模式是相同的。尿素氮升高是否增加代谢负荷仍未阐明。最近，胰高血糖素升高导致肝脏氨基酸分解被认为是尿素氮升高的一种可能的解释。

4.7.白蛋白

低白蛋白很长时间以来误认为是营养不良的标志物。对住院患者进行观察研究后明白它是疾病严重程度的标志。白蛋白更新较低，半衰期15天，每天更替3%，这解释不了重症患者1-2天下降多达30%。重症患者低白蛋白主要是血管内向细胞外液再分布或者大出血丢失的结果，白蛋白＜20 g/L导致胶体渗透压下降，除了肝衰竭合并腹水，纠正胶体渗透压过低是输注白蛋白的唯一指征。

4.8. 转甲状腺素蛋白（前白蛋白）

单单血浆前白蛋白低不能诊断营养不良，因为它受炎症影响。但它有助于营养治疗反应性的评价。每周一次重复测量可得到有用信息，即便是在炎症强烈的情况下也是，同时需要测定C反应蛋白。

4.9.谷氨酰胺

普通饮食和商用人工营养液不能为ICU多脏器衰竭患者提供足够的谷氨酰胺（glutamine，GLN），因其需要是增加的。入ICU时血浆谷氨酰胺水平降低被反复证明是ICU患者死亡的独立危险因素。另一个极端是，谷氨酰胺水平很高同样与预后不佳有关，因此不应当盲目给予谷氨酰胺。

多数ICU不能很快得到血谷氨酰胺检查结果，最近，与标准高压液相层析（high-pressure liquid chromatography，HPLC）技术相比，细胞培养研究中使用的床旁检测设备在ICU床旁测定血浆GLN已被验证，该设备在低或高谷氨酰胺血症患者的诊断上可能有用。设备精度足以达到对血浆GLN低的患者安全补充GLN的要求。

长期CRRT（超过2周）应当考虑测定血GLN（即监测），因为相比其他氨基酸GLN自由通过膜的比例更大。在这类特定患者中对该策略进行评估的一项随机对照研究发现有很高的临床意义。

4.10.肠功能指标

两个生物标志物能帮助发现肠道功能障碍，但现阶段还不建议常规用于临床。

瓜氨酸（citrulline）是几乎只在肠道黏膜合成的氨基酸。已证明血浆瓜氨酸水平是小肠肠上皮细胞团的一个功能指标，而且（在短肠患者）是独立于肠外营养的一个存活能力的指标。在一项20例重症患者的研究中，瓜氨酸水平不能预测肠道吸收功能，例如糖。

在一项134例多发伤患者的队列研究中，肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）发现腹部损伤的敏感性和特异性分别为78%和62%。显然这方面还需要更多研究。

4.11.微量营养素

4.11.1.持续肾脏替代治疗（CRRT）

由于废液丢失水溶性小分子，需要长期CRRT（如超过2周）会导致必须微量营养素大量丢失，导致严重的急性耗竭。需要补充缺乏防止代谢并发症。如果不进行全面查找就难以发现急性微量营养素缺乏，可能导致危及生命的并发症。

维生素中，维生素B1和维生素C同样从废液大量丢失。肉毒碱也丢失，在线粒体水平会发生严重的脂肪和能量代谢改变。同时所有的微量元素也会丢失，铜的丢失尤其较多而且重要，包括心脏、免疫方面可能致命的和伤口愈合方面的并发症。丢失导致的化验异常在CRRT 2周后显现出来，当心脏、压疮和伤口愈合出现恶化时应当考虑予以分析检查。

4.11.2.大面积烧伤

另一种容易出现急性微量营养素缺乏的情况是大面积烧伤（如体表面积＞20%的烧伤），大量渗出会丢失铜、硒和锌。早期静脉补充是已被认可的策略，因为能降低感染并发症和促进伤口愈合，欧美学会均推荐予以补充。若没有施行全面补充的策略，对烧伤面积超过40%者，这些元素至少应每周测定一次。已证明，在大面积烧伤，如此检查将能发现病理性降低。

4.11.3.长期肠内营养

肠内营养制剂每天超过1500 kacl能够提供推荐的微量营养素。至于肠外营养，多种微量元素和维生素制剂（“全合一”产品）通常能够覆盖成人患者的每日推荐剂量。需要额外添加的特定情况在以后讨论。

多个研究已证明EN需要持续6个月或以上的患者，可能会有微量元素缺乏，尤其是铜和硒，可导致反复感染。检查微量元素水平有助于临床恶化时的鉴别诊断。

5.能量消耗与人体成分监测

5.1.间接测热法-热量需要

病重时能量消耗（EE）差异大且随着病程变化，因此需要随着病情演变监测，反复评估要安排的热量目标。这是因为预计的热量目标（计算）很不准，特别是肥胖患者。Zijlstra等证明不同患者每天EE差异很大，但同一患者变化不大。另一方面，Kreymann等证明感染性休克患者不同疾病阶段EE变化相当大。

至少要对需要重症治疗超过1周的患者测量EE。仅测一次是不够的，长期住院的患者瘦体组织是减少的，需要反复测量EE，如慢性危重病患者（ICU住院＞21天）。

危重病急性期（最初72h）一定程度上供给不足是可取的，以便适应内源性热量产生，但要避免内源性外源性热量底物加起来导致的过度喂养。但减少外源性补充（如来自喂养的，与内源性产生相对）要适度。病程中，对热卡和蛋白质实际供给量与处方量的比例进行监测是重要的，以便立即启动优化供给的措施，同时减少不必要的营养中断避免进一步持续供给不足。有三个研究（2个观察、1个随机对照）显示入ICU后累计热量平衡超过大约-40000kcal（或-50 kal/kg），热量缺乏的相关并发症开始增多。一项大型观察研究中，以NUTRIC评分（内含APACHEⅡ评分和SOFA评分）定义的高危患者，肠内营养达到目标的80%病死率最低，而在低危患者未发现这种相关性。

5.2.人体成分：电阻抗分析（BIA）和相位角

电阻抗分析（bioimpedance analysis，BIA）能测定人体脂肪和非脂肪成分，但液体复苏使得分析有难度，尤其是非脂肪组织。最近已证明测定相位角可能比完全测量人体成分更有用，因为它反映的是非脂肪组织和细胞的完整性。瘦体组织丢失与慢性病和危重病的不良预后有关，这在最近的一项931例患者的多中心研究中被证实。关于应当以怎样的频次进行这种测定还没有数据，但观察脂肪组织的演变也许同样有好处，尤其是慢性危重病。

超声和CT在第三腰椎水平测量肌肉组织对肿瘤患者肌少症的诊断很有用，但作为重症患者营养的监测工具尚未被验证。肌力测定（需要患者是清醒的）也是如此。

6.结论

临床营养是重症医学的重要组成部分。人工营养已经由支持工具演进为需要密切关注和监测的治疗项目。对于任何治疗策略，只有恰当的监测才能安全获得预期的疗效，尤其是那些年老、衰弱、营养不良的易患者。由于营养干预的效果通常隐匿或延迟，监测标准化甚至变得更加重要。采用制定好的监测策略，包括SOPs和相关实验室检查才能进一步实现营养治疗个体化，完善研究目标的设定。重要的是，我们还没有工具能测定内源性生糖的程度，尤其是危重病早期阶段，对蛋白质和脂质代谢的指标同样是空白的。应对该领域开展研究。