MRSA菌血症的治疗

MRSA菌血症的治疗包括立即控制感染源(如，移除感染的血管导管和/或引流脓性积液)，以及开始恰当的抗生素治疗。

初始治疗 — MRSA菌血症的初始治疗包括万古霉素单药治疗；达托霉素可作为替代药物。头孢吡普也有可能作为替代药物，迄今为止，该药在美国还不能使用。根据临床情况调整治疗方案 — 开始对MRSA菌血症进行抗生素治疗后，应复行血培养以证实菌血症消退。持续存在菌血症(即，开始治疗后48-72小时)会导致并发症发病率和死亡率升高。如果启动治疗后48-72小时内菌血症未消退，应开展进一步评估。

初始治疗效果较好 — 初始治疗的临床效果较好表现为启动治疗后48-72小时内菌血症消退、发热缓解且临床表现改善。上述患者的最佳治疗方法尚不明确；目前，单药治疗(万古霉素或达托霉素)仍是标准疗法。但仍需进一步研究联合方案，一些研究者提出，若患者的菌血症感染源不明确且有不良结局的危险因素(包括危重症、65岁以上、肾脏疾病、脊椎感染、注射吸毒和/或既往万古霉素治疗)，则可以使用联合方案。
单药治疗−对于经过万古霉素初始治疗后临床改善的MRSA菌血症患者，我们会继续使用万古霉素治疗；达托霉素可作为替代药物 (表 1)。头孢吡普也有可能作为替代药物，迄今为止，该药在美国还不能使用。在可用替考拉宁的地区，有人将其作为金黄色葡萄球菌菌血症初始治疗的首选药物，而另一些人倾向于将其用于不耐受万古霉素的患者。

初始治疗效果不佳 — 如果初始治疗的临床效果不佳，即48-72小时后仍有菌血症、持续发热以及临床表现未改善，则需要进一步评估调整抗生素治疗方案，具体如下：

临床评估
应评估患者是否存在可能需要引流的隐匿性感染病灶。应根据病史和体格检查的结果调整影像学检查方法。如果可行，应清除持续存在的感染灶，例如深部骨感染、脓肿、留置的假体装置或血管内感染源。应仔细回顾抗生素药敏试验结果(包括原始分离株以及突破性感染菌株的结果)，以确定菌株对万古霉素和其他药物的敏感性。若已采取似乎恰当的抗生素治疗，但仍从正常情况下无菌的部位反复分离出金黄色葡萄球菌，则应怀疑出现对万古霉素敏感性下降的菌株，即使原始分离株的万古霉素MIC值处于敏感范围内。

调整抗生素方案
对于48-72小时后仍有菌血症的患者，如果没有可清除的感染灶，则应怀疑抗生素治疗失败，需要调整抗生素治疗方案。尚不确定此时的最佳抗生素治疗方案，可选择的方法包括将万古霉素换为达托霉素单药治疗，或换为联合方案：将万古霉素换为达托霉素单药治疗–如果已明确菌血症的感染源(如，皮肤/软组织感染)，且患者没有上述危险因素，我们建议将万古霉素更换为达托霉素单药治疗。对于用万古霉素治疗金黄色葡萄球菌感染无效的情况，需慎用达托霉素。有时发现，在经过万古霉素治疗后仍然持续存在的菌血症中，患者感染的金黄色葡萄球菌对达托霉素也不敏感。此外，如果接受达托霉素治疗的患者发生突破性葡萄球菌菌血症，则可能提示已出现对达托霉素不敏感的菌株，应针对突破性菌血症菌株开展药敏试验来评估这种可能性。对于肺炎所致菌血症患者，不应使用达托霉素，将单药治疗换为联合治疗，如果患者不存在上述危险因素、有明确的菌血症来源(如，皮肤/软组织感染)且最初使用了达托霉素治疗(由于万古霉素不耐受)，则我们倾向于改用联合疗法。应再次进行培养；若发现新的分离株，应重新评估达托霉素的敏感性。如果患者无明确的菌血症感染源，且不良结局的风险增加(危险因素包括危重症、65岁以上、肾脏疾病、脊椎感染、注射吸毒和/或既往万古霉素治疗)，我们倾向于将万古霉素单药治疗换为联合治疗。如果有相关的药敏结果支持，联合方案中我们多选择达托霉素+头孢洛林。这种情况下，我们会持续使用联合方案，直到菌血症消退、发热缓解且临床表现改善，然后使用单药方案(达托霉素或头孢洛林，具体取决于临床情况)完成治疗。

疗程 — 金黄色葡萄球菌菌血症的疗程 SAB治疗的持续时间取决于感染病因。确定疗程之前要先区分单纯性SAB与复杂性SAB，前者需要静脉治疗14日，后者需要静脉治疗更长时间。

一般而言，如果满足以下所有标准，则认为是单纯性SAB：
已通过超声心动图排除感染性心内膜炎。没有留置装置(如，人工心脏瓣膜或血管移植物)。在开始静脉抗葡萄球菌治疗且去除可能的感染灶(如有)后2-4日，抽取的随访血培养结果为阴性。在开始静脉抗葡萄球菌治疗且去除可能的感染灶(如，清除软组织感染或移除血管内导管)后48-72小时内，患者退热。体格检查没有发现转移性葡萄球菌感染的证据。若符合上述所有标准，可给予14日有效抗菌治疗，从血培养首次转阴起计算。这些患者在开始适当抗菌治疗后72小时内复查血培养需转阴，全身性葡萄球菌感染的征象也应消退。采用流程图指导葡萄球菌菌血症的治疗可能有助于优化抗生素使用时间。对于一些单纯性MSSA菌血症患者，尚不能确定较短疗程(<14日)是否合适。一项丹麦的回顾性队列研究纳入了仔细挑选的低风险患者，较短(6-10日)和较长(13-15日)疗程的结局相似；但即使在低风险患者中，死亡率也很高(17%-23%)；需要对疗程做进一步研究。对不满足上述所有标准的SAB患者应考虑存在深部感染灶，需给予2周以上的静脉治疗。