中国成人血小板减少症诊疗专家共识 2020

一、引言

血小板减少症是多种疾病的主要临床表现或常见并发症，但目前对血小板减少症的发病机制、病因诊断、治疗指征、治疗方案制定等方面仍缺乏足够深入和系统的认识。为进一步解决上述问题，并帮助临床医师掌握处理血小板减少症的合理临床路径，中华医学会内科学分会组织多学科专家于2019年12月22日在北京召开了”中国成人血小板减少症诊疗专家共识研讨会”。会上讨论制定了共识的总体框架并进行了细致分工。2020年4月初共识编写组完成了共识意见草案，2020年4月5日、12日和19日举行3次专家组视频会议，对共识意见进行逐条讨论、修改、完善。2020年4月20日，由共识制定组专家采用无记名网络投票的形式通过了本共识意见，最终形成本共识的23项条款。

二、方法学

本共识将”成人血小板减少症”视为一个临床综合征，采用标准的疾病模式（定义、流行病学、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断、治疗）进行阐述，并以23条陈述的形式加以概括。根据循证医学原则并参考国外制定共识的方法学，本共识将纳入的研究按照证据水平分为6类（Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ），并根据证据水平将推荐等级分为A（强）、B（中）、C（弱），以代表共识制定专家的建议（表1，表2）。

表1 本共识的证据水平定义 

表2 本共识的推荐等级定义及证据水平 

按照改良Delphi法，所有陈述均经过血液科、消化内科、风湿免疫科、呼吸内科、肾脏内科、心血管内科、内分泌科、感染科、肿瘤内科、检验科、临床药学、流行病学和统计学等领域专家无记名投票，赞成意见超过85%被认为达成共识。

三、定义和流行病学

陈述1：中国成人血小板减少症的定义为血小板计数<100×10⁹/L。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）

正常人群血小板计数范围因年龄、性别和种族而异。目前，国内广泛认可和应用的血小板计数正常范围是（100~300）×10⁹/L。欧美国家通常将血小板计数<150×10⁹/L定义为血小板绝对减少，但血小板计数为（100~150）×10⁹/L的健康人群并未表现出明显的出血倾向。结合国内临床实际工作，本共识建议将血小板计数<100×10⁹/L作为中国人群血小板减少症的判定标准。

陈述2：血小板减少症是临床较为常见的疾病或疾病表现，我国尚无关于血小板减少症的确切流行病学数据。（证据水平：Ⅱa~Ⅳ；推荐等级：B）

目前，关于血小板减少症的流行病学资料仍不充分，相关数据主要与原发病相关。如原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3，成人的年发病率为5~10/100 000。血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一组微血管血栓出血综合征，年发病率约4.5/1 000 000。血小板减少症在不伴肝硬化的慢性肝病患者中发生率约6%，在肝硬化患者中的发生率约为78%。血小板减少症在妊娠期妇女中的发生率为7%~11%。

四、病理生理机制

陈述3：血小板生成减少、破坏或消耗过多、分布异常是导致血小板减少的主要原因。（证据水平：Ⅰa~Ⅳ；推荐等级：A）

血小板生成减少的病因可分为遗传性和获得性。前者如Fanconi贫血、先天性伴畸形无巨核细胞血小板减少症、May-Hegglin异常等；后者主要包含可对造血干细胞或骨髓造成损伤的因素，包括相关血液系统原发疾病、药物、恶性肿瘤、感染、电离辐射等。多种疾病或治疗相关因素可通过影响血小板生成、破坏、消耗和分布等因素导致血小板减少（表3）。

表3 血小板减少的常见原因 

陈述4：ITP、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血（AA）、血液系统恶性肿瘤等是可以导致血小板减少症的主要血液系统原发疾病。（证据水平：Ⅱa~Ⅳ；推荐等级：B）

ITP患者表现为外周血孤立血小板减少，伴或不伴有出血症状。患者对自身抗原的免疫失耐受，体液和细胞免疫介导血小板过度破坏，并导致巨核细胞数量和质量异常，从而限制血小板生成。

巨幼细胞贫血是由于DNA合成障碍所致的贫血。DNA合成障碍主要是由于体内缺乏维生素B₁2和/或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等因素所致。特征性表现为大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞。巨型改变也可累及粒系和巨核系，巨幼细胞易在骨髓破坏，出现无效造血，从而外周血呈现包括血小板减少在内的全血细胞减少。

AA是一种骨髓造血衰竭综合征。典型的AA表现为三系减少，但早期可表现为仅血小板减少。AA中绝大多数为原发获得性AA，目前认为其主要发病机制为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤。此外，药物、肝炎病毒、苯中毒、电离辐射等都可能导致AA发生。

血液系统恶性肿瘤包括骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴增殖性疾病、各种类型急性白血病、慢性粒细胞白血病加速及急变期、多发性骨髓瘤等。MDS是一组造血干/祖细胞获得性克隆性疾病，以病态造血、无效造血为特征，常见进行性、难治性全血细胞减少，血小板减少也可能是其唯一表现。MDS还具有向急性髓系白血病转化的高危险性。原发性MDS发病原因不明，继发性MDS与接触放射线、苯或接受烷化剂、拓扑异构酶Ⅱ抑制剂类等化疗药物治疗有关。

淋巴增殖性疾病包括各种类型的淋巴瘤，血小板减少是其常见表现之一。血小板减少的原因可能为脾功能亢进、骨髓受累或合并ITP。ITP在淋巴增殖性疾病并不少见，尤其在慢性淋巴细胞白血病（CLL）、霍奇金淋巴瘤患者。CLL患者ITP发生率1%~5%，霍奇金淋巴瘤患者ITP发生率0.2%~1%，非CLL的非霍奇金淋巴瘤患者ITP发生率0.76%。

其他恶性肿瘤可因肿瘤细胞侵犯骨髓、抑制骨髓正常造血而表现为血小板减少，甚至全血细胞减少。

陈述5：慢性肝病导致的血小板减少症与血小板分布异常、血小板生成素（TPO）减少、骨髓抑制等多种因素有关。（证据水平：Ⅲ；推荐等级：B）

慢性肝病发展至肝硬化常导致脾肿大，通过增加血小板池、加快血小板更新和清除，导致血液循环中血小板减少。

肝脏产生的TPO作为血小板生成的主要调节因子，与其他细胞因子一起作用于巨核细胞和所有血小板祖细胞表面的受体，促进血小板生成。病毒性肝炎患者的TPO水平在疾病从轻度纤维化发展到肝硬化的过程中逐渐减少。肝硬化患者进行原位肝移植后，会出现TPO的升高以及血小板计数的增加。但关于TPO与肝纤维化或肝硬化程度的关系尚有一定争议，这与血小板减少后会引起TPO代偿性升高有关。

肝炎病毒在体外可直接抑制人骨髓祖细胞的生长和分化。无脾肿大的丙型肝炎患者会表现出血小板减少症，而α-干扰素治疗有效的丙型肝炎患者血小板计数会增加，提示丙型肝炎病毒（HCV）可能直接抑制骨髓产生血小板。

陈述6：对不明原因的ITP患者建议进行幽门螺杆菌（Hp）筛查，阳性者予以根除治疗。（证据水平：Ⅰb~Ⅳ；推荐等级：A）

Hp感染诱导的免疫异常与ITP的发生有关。Hp感染后诱导宿主针对Hp毒力因子CagA产生抗体。CagA与血小板表面抗原存在分子模拟，CagA抗体可与血小板表面糖蛋白发生交叉反应，加速宿主网状内皮系统对血小板的清除。Hp还可增强单核巨噬细胞对血小板的吞噬和破坏。

根除Hp可使约半数的ITP患者血小板计数增加。不同地区ITP患者的Hp感染率不同，且Hp清除后血小板计数的改善情况也不同，这可能与不同地区Hp菌株不同有关。Hp感染的ITP患者应进行规范根除Hp治疗，以提高治疗有效率、降低复发率。

陈述7：血小板减少和功能障碍是终末期肾病患者出血风险升高的重要原因。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）

终末期肾病患者尽管循环中凝血因子水平正常或升高，但仍会发生出血，提示血小板异常可能是出血的主要原因。

终末期肾病患者血小板功能异常的最常见表现是血小板与血管内皮的相互作用受损，造成血小板黏附和聚集受阻。这种功能障碍的原因尚不完全清楚，可能与血小板或血浆成分的异常有关。尿毒症毒素对血小板反应性的影响是导致其功能障碍的一个重要原因。血小板受体在黏附血管壁和聚集方面起着关键作用，终末期肾病患者的受体与血管壁蛋白的相互作用是异常的，活化的糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa与血管性血友病因子（von Willebrand factor, vWF）的黏附功能受损。

接受血液透析的患者，随着透析时间的延长，血小板可能有减少的趋势，与透析器的生物膜不相容性有关。由于反复和频繁接触肝素，接受血液透析的患者可以发生肝素引起的血小板减少症，患者体内产生了针对血小板因子4（PF4）和肝素形成的复合物的抗体（H-PF4抗体），导致血小板活化，尽管血小板计数减少，但仍可出现静脉和动脉血栓形成的矛盾现象。

陈述8：免疫性因素和血栓形成相关的消耗是弥漫性结缔组织病出现血小板减少症的主要机制。（证据水平：Ⅰb~Ⅳ；推荐等级：A）

系统性红斑狼疮（SLE）患者出现血小板减少最常见原因是血小板生成抑制、破坏增加以及消耗过多等因素。SLE常出现免疫介导的血小板和巨核细胞破坏。血小板减少可以先于SLE发生，也可能在疾病发作期间出现，3%~15%的单纯性ITP患者后续会发展为SLE。30%~40%的SLE患者存在磷脂抗体，这些抗体可增加血栓形成的风险，当持续存在磷脂抗体且造成（静脉或动脉）血栓形成时，血小板的消耗增加，导致血小板减少。SLE继发血栓性微血管病（TMA）所致血小板消耗性减少，包括TTP和不典型溶血尿毒素综合征（aHUS）。其中，感染、妊娠、药物等可使SLE患者出现aHUS，出现微血管病性溶血性贫血和血小板聚集消耗性减少。

干燥综合征可出现类似SLE的血小板减少表现。抗磷脂综合征（APS）是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成，病态妊娠（妊娠早期流产和中晚期死胎）和血小板减少等症状为表现，血栓形成时血小板的消耗是APS出现血小板减少的主因。

陈述9：对于急性冠状动脉综合征（ACS）并发血小板减少症，首先应考虑治疗相关因素。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）

肝素目前广泛用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期血栓的预防和治疗，ACS患者发生肝素诱导性血小板减少症（HIT）已经引起广泛重视。HIT分为两型，Ⅰ型HIT为非免疫介导血小板减少症，为大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合所致，随着继续使用肝素，血小板计数逐渐上升，预后好。Ⅱ型HIT为免疫介导的血小板减少症，患者体内产生了H-PF4抗体。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）导致血小板减少症的机制尚不完全清楚，目前多认为GPI可诱导血小板糖蛋白受体变构，产生新的抗原决定簇，从而被血清中已存在的抗体清除。此外，噻吩吡啶类药物等亦可引起血小板减少，详见陈述15。

主动脉内球囊反搏应用于PCI术后血流动力学不稳定的患者，其对血小板的机械性破坏导致血小板减少也是ACS患者PCI术后血小板减少的一个常见原因。但血小板计数一般>50×10⁹/L，移除后血小板能在2~3 d内恢复至术前水平。

此外，ACS伴有休克或心力衰竭时，以及心肺复苏后存在形成弥散性血管内凝血（DIC）的基础，临床上应高度重视并进行鉴别。

陈述10：糖尿病伴发的血小板减少症与感染、药物、代谢、免疫等多种因素相关。（证据水平：Ⅱa~Ⅳ；推荐等级：B）

糖尿病患者体内白细胞黏附和吞噬作用下降，病原体感染的易感性增加，相关病原体可抑制骨髓巨核细胞生成血小板，同时病原体抗原与抗体复合物沉积在血小板表面又可导致血小板破坏过多。磺脲类和双胍类降糖药物是治疗糖尿病的常用药物，可干扰DNA合成，抑制细胞有丝分裂，引起骨髓增生低下，导致血小板减少。糖尿病患者存在代谢紊乱，尤其是B族维生素和叶酸缺乏可引起血小板无效生成，出现骨髓巨核细胞数正常而产血小板率降低。此外，1型糖尿病与APS可能存在多个共同的致病HLA基因，致1型糖尿病患者出现抗血小板抗体阳性，引起血小板减少。高糖诱导的氧化应激损害糖尿病患者的线粒体功能，糖尿病患者可能存在以线粒体损害为中心的血小板凋亡。

陈述11：甲状腺功能异常伴发的血小板减少症与免疫异常和药物等因素有关。（证据水平：Ⅱa~Ⅳ；推荐等级：B）

甲状腺疾病与成人血小板减少症存在一定关系。Graves病的甲状腺功能亢进症伴血小板减少，往往伴有促甲状腺激素（TSH）受体抗体阳性；甲状腺功能亢进症患者网状内皮细胞吞噬活性增加，血小板寿命较短，也被认为是甲状腺功能亢进导致血小板减少的机制之一。此外，治疗甲状腺功能亢进症的药物，如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等，可引起粒细胞减少，亦可导致血小板减少。

陈述12：血小板参与机体对病原体的防御过程，自身消耗增加可能是感染性疾病导致血小板减少症的主要机制。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）

引起血小板减少的常见病毒有人免疫缺陷病毒（HIV）、HCV、乙型肝炎病毒（HBV）、EB病毒、腺病毒、轮状病毒、新型冠状病毒等。可以引起血小板下降的常见细菌包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等。

血小板通过多种途径参与了感染性病原体的防御过程，如自身吞噬作用，产生活性氧直接杀伤作用，以及促炎反应等作用。在此过程中，血小板自身消耗增加、生成减少以及免疫损伤等因素共同导致血小板数量减少。尤其是当感染引起宿主反应严重失调而导致脓毒症时，血小板减少更常见，约占所有重症患者的50%。导致脓毒症相关血小板减少的原因复杂，DIC可能在其中发挥了重要作用。此外，缺氧、酸中毒、内毒素、创伤等因素也可以增加血小板的消耗而导致患者出现血小板减少症。

陈述13：妊娠期出现血小板减少时，应注意区分生理性或病理性下降。（证据水平：Ⅱa~Ⅳ；推荐等级：B）

妊娠期由于血容量增加所致的相对性血液稀释、血小板破坏加速等原因，血小板计数会轻度下降（降低约10%），此种现象为生理性，被称为妊娠相关血小板减少症，是妊娠期血小板减少最常见的原因（70%~80%）。妊娠相关血小板减少症常在妊娠中后期出现，患者既往无血小板减少病史，血小板一般不低于80×10⁹/L，不伴新生儿血小板减少及母婴不良事件，分娩1~2个月后血小板计数可恢复正常，通常不需要治疗。

妊娠期病理性血小板下降的原因包括妊娠特异性疾病和非特异性疾病。子痫前期、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝等妊娠特异性疾病会有血小板减少的表现。子痫前期多发生在孕中晚期，表现为高血压，约50%的子痫前期患者可并发血小板减少症，是妊娠期血小板减少的第二常见原因（15%~20%）。HELLP综合征的主要临床表现是血小板减少、血管内溶血和肝酶升高。妊娠期急性脂肪肝多发生于妊娠中晚期，血小板减少也是其常见表现之一。非妊娠特异性疾病包括ITP、自身免疫病、病毒感染、TTP等，其中ITP占妊娠合并血小板减少症的3%左右。合并ITP者妊娠前多有血小板减少病史，孕早期即可出现，血小板多显著下降（<50×10⁹/L），是引起妊娠期出血性事件发生的重要合并症之一。

陈述14：实体瘤患者出现血小板减少症主要考虑与治疗、骨髓侵犯、TMA和免疫性因素有关。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）

肿瘤相关治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等均可导致血小板减少症，详见陈述15。同时，肿瘤细胞侵犯骨髓、TMA和免疫性因素也是实体瘤患者血小板减少的常见原因。

实体瘤侵犯骨髓可损伤造血干细胞和骨髓基质细胞的生存微环境，干扰三系血细胞的正常增殖分化和生理功能，导致巨核细胞增殖障碍和骨髓中某些基质因子如白细胞介素11、TPO等生成减少，最终引起血小板减少。

肿瘤细胞可在终末小血管内形成瘤栓，引起血管内皮细胞破坏，局部凝血系统激活，致血栓形成、细小动脉管腔狭窄或闭塞，导致微血管性溶血性贫血、血小板消耗及器官缺血性损害，即TMA。

肿瘤患者因免疫功能调节紊乱可产生血小板抗体，肿瘤产生的某些半抗原物质与巨核系细胞表面分子具有相同的抗原性而发生交叉免疫反应，肿瘤的某些活性代谢产物还可抑制巨核细胞的分化成熟，这些因素均可造成血小板的免疫性破坏。

陈述15：药物、放射治疗（放疗）、介入、手术等治疗手段可导致血小板减少症。（证据水平：Ⅰa~Ⅳ；推荐等级：A）

药物介导的免疫性血小板减少是药源性血小板减少症（DITP）的主要原因，已知300余种药物可以通过免疫机制导致血小板减少，其中肝素是导致免疫性血小板减少最常见的药物（表4）。根据产生血小板抗体的类型和机制不同可以分为奎宁型药物依赖的抗体、半抗原依赖的抗体、非班型抗体（Fiban型抗体）、药物特异性抗体、自身抗体和免疫复合物等6个类型。药物介导的免疫性血小板减少症常伴有较高的出血风险，一般在药物暴露5~10 d后出现血小板减少，中位血小板计数常<20×10⁹/L。血小板计数通常在停药4~5个药物半衰期后开始恢复。除了上述药物，尚应警惕新型靶向和免疫治疗导致的血小板减少。

表4 可导致血小板计数减少的常见药物 

注：表中所列为血小板减少症发生率>0.1%或可诱发免疫性血小板减少的药物；血小板减少发生率参考药品说明书及https://www.drugs.com/网站数据

非免疫机制介导的药源性血小板减少症是指药物对骨髓巨核细胞或者血小板的直接毒性作用导致血小板生成障碍或者破坏增多引起的血小板减少（表4）。非免疫机制介导的DITP通常呈现剂量和时间依赖性，在用药数周后逐渐出现血小板减少。

放疗可以导致骨髓抑制，同期接受化疗或者大面积骨髓受到辐射显著增加放疗所致血小板减少风险。

造血干细胞移植是多种血液系统疾病治疗的有效手段，血小板减少是造血干细胞移植后常见并发症，大致可分为血小板重建延迟以及继发性血小板减少。CD34⁺细胞输注量不足可导致巨核系重建延迟，感染、移植物抗宿主病、药物、TMA等可引起不同程度的骨髓抑制或血小板破坏。

人造心脏瓣膜、人造血管以及血管置管和体外循环等可对血小板造成物理损伤，进而引起血小板减少。血小板减少通常在术后第2~3天发生，恢复需要7~10 d或者更长。

接受大手术治疗的患者30%~60%术后出现血小板减少，根据术后血小板减少出现的时间分为两型，早发型：术后4 d内发生，多与血液稀释、围术期血小板消耗相关；迟发型：术后5 d以后发生，多与血小板消耗或者破坏增多相关。稀释性血小板减少通常在术后数分钟至数小时内发生，持续至术后1~3 d。术后3~4 d血小板数量开始恢复，在术后14 d左右达到术前血小板计数2~3倍，然后再需要14 d左右的时间逐渐恢复至术前水平。

陈述16：重症患者发生血小板减少时应注意是否发生DIC。（证据水平：Ⅰb~Ⅳ；推荐等级：A）

对于发生严重感染、恶性肿瘤、严重创伤、休克或器官功能衰竭等重症患者，大量促凝物质进入循环系统引起凝血功能亢进，血管内皮细胞的损伤进一步促进微血栓的广泛形成，导致凝血因子和血小板的大量消耗并引起继发性纤溶活性增强，使机体止、凝血功能发生明显障碍而出现出血倾向。重症患者出现DIC后可诱导血小板的聚集并导致血小板的消耗，表现为血小板计数的减少或进行性下降。血小板计数<50×10⁹/L是脓毒症相关DIC预后不良的预测因素。同时出现血小板减少、纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物升高、凝血酶原时间延长，是脓毒症并发DIC的临床特征。

五、临床表现

陈述17：反复的皮肤黏膜出血及出血后难以止血是血小板减少症的主要临床表现。（证据水平：Ⅰa~Ⅳ；推荐等级：A）

血小板减少症患者具有出血倾向，其中以皮肤黏膜出血最为常见，尿道和胃肠道出血次之，颅内出血则较为少见。皮肤出血多表现为淤点、紫癜及淤斑，可发生于身体的任何部位，以四肢远侧端多见。黏膜出血以鼻、口腔黏膜、球结膜及牙龈出血和月经过多为主。也有部分患者仅有血小板减少而没有出血症状。出血风险通常与血小板计数相关，当外周血小板计数<20×10⁹/L时，可并发严重的出血症状。在相同的外周血小板计数下，老年患者（>60岁）、合并有感染、凝血异常及血小板功能异常的患者出血风险更高。

六、实验室检查

陈述18：在诊断血小板减少症之前，需谨慎排除血小板检测假象对血小板计数结果的误导。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）

外周血检查是血小板计数的主要检查方法。外周血检查由计数和形态两大部分组成，为提高检验结果准确性，需要将血细胞分析仪与血涂片细胞形态学联合运用。血小板检测假象是血细胞分析最容易产生临床错误的症结所在，其主要原因包括血小板聚集、血小板卫星（血小板围绕在红细胞周边）、方法学干扰和外源性因素干扰等。血小板聚集在临床中最为隐匿，其常见原因有乙二胺四乙酸（EDTA）依赖性血小板聚集、假性血小板聚集和多重抗凝剂依赖性血小板聚集等。在血小板聚集标本中，EDTA依赖性血小板聚集发生率最高，其发生原因极其复杂，在肿瘤、自身免疫病、脓毒症、抗血小板治疗的患者以及样本在低温环境下，均可能发生EDTA依赖性血小板减少症（EDTA-PTCP）。EDTA-PTCP是指在体外EDTA抗凝全血中，由于EDTA诱导血小板膜表面隐蔽抗原的暴露或者对抗原的修饰，导致血浆中预存的循环自身抗血小板抗体与之发生抗原抗体反应，出现血小板聚集而使血小板分析仪不能正确计数，从而造成血小板计数假性减低现象。EDTA-PTCP发生率虽极低（0.07%~0.20%），但一旦发生极易造成误诊、误治。外周血形态学检查是避免血小板检测假象最有力的解决方法。

除血小板计数检查外，血小板形态和免疫学相关检查对进一步明确血小板减少症的病因也具有一定的参考价值。如ITP患者血涂片可见血小板大小不均、平均血小板体积和血小板分布宽度增大，可能出现异常增大或变小的血小板。此外，采用单克隆抗体特异性俘获血小板抗原法和流式微球法检测血小板糖蛋白特异性自身抗体，可鉴别免疫性和非免疫性血小板减少；TPO的检测可鉴别血小板生成减少和血小板破坏增加，有助于鉴别ITP与不典型AA或低增生性MDS。

陈述19：骨髓检查不作为血小板减少症的常规临床检查项目。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）

骨髓检测并非血小板减少症的必须检查项目。临床中由于疾病诊断或病情进展确有检查必要性，尤其是血小板减少症病因不明、伴有两系或三系减低或疑有原发血液系统疾病时，可在血液专科医师的指导下进行骨髓相关检查。ITP骨髓检查可见巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍。其他导致血小板减少的血液系统疾病，其骨髓检查结果与原发疾病的骨髓象特征一致。

七、诊断

陈述20：血小板减少症应注重病因诊断。（证据水平：Ⅳ；推荐等级：C）

详尽而有针对性的病史询问和检查有助于提示血小板减少症的病因。门诊和住院患者发生血小板减少的病因差异较大，前者常见病因包括ITP、慢性肝病、DITP、血液病、自身免疫病等；后者多见于感染、肝病、恶性肿瘤、DIC、医源性血小板减少等。询问病史时，除应明确血小板减少病程、程度、出血倾向等，还应重点关注患者有无血栓栓塞和Hp感染，对于既往史、用药史、酗酒史、妊娠史、家族史等信息也应仔细询问，以收集可提示病因的重要线索。

体格检查的重点在于明确有无出血倾向。血小板减少的患者出血多表现为皮肤黏膜紫癜，若出现关节、软组织出血尤其皮肤淤斑者，应考虑合并凝血功能障碍。有贫血表现者见于骨髓功能障碍、尿毒症、Evans综合征等。脾脏肿大见于肝硬化、疟疾、骨髓纤维化、慢性白血病等。结缔组织病所致血小板减少可有特征性体征，例如面部红斑、关节肿痛、光过敏、雷诺现象等。合并肢端缺血表现者，应考虑感染性疾病、HIT、DIC等。

在询问病史和查体的基础上应针对性地选择辅助检查。外周血的血小板计数应注意排除检测假象，骨髓检查适用于病因不明或疑有原发性血液系统疾病的患者。血小板减少的患者常规检查包括血常规、网织红细胞、血涂片、凝血功能（包括D-二聚体）、肝肾功能等。针对导致血小板减少的原因，应根据疑诊的原发病进行针对性的检查。

陈述21：血小板计数的动态监测对预测重症患者的疾病预后具有重要的意义。（证据水平：Ⅱb~Ⅲ；推荐等级：B）

血小板减少是重症患者的常见临床表现。发生血小板减少的重症患者的病死率显著升高，且死亡患者的血小板绝对计数水平更低或下降趋势更为明显，持续时间更长，而及时纠正血小板减少则与病死率的降低密切相关。重症监护室内患者血小板计数下降的极值发生在入院后4d，生存者的血小板计数恢复速度显著高于死亡者。重症患者发生全身炎症反应综合征时血小板水平显著降低，且血小板降低的水平与严重并发症的发生密切相关。因此，对重症患者血小板进行动态监测，并综合考虑血小板下降的发生时间、下降速度和持续时间，对于预测重症患者的预后具有重要的价值。

八、治疗原则

陈述22：血小板减少症的治疗原则为首先治疗原发病，为避免因为血小板过低引起致命性出血，可采取血小板输注、药物和脾切除等治疗方式。（证据水平：Ⅰb~Ⅲ；推荐等级：A）

血小板减少引起的危及生命的严重出血均有治疗性输注血小板的适应证。血小板计数<20×10⁹/L伴有出血或者其他内脏出血者，输注单采血小板是有效的治疗措施。预防性输注血小板治疗阈值尚有争论，多数以血小板计数（10~20）×10⁹/L为预防性输注血小板的临界值。对于由于血栓因素引起的消耗性血小板减少（如TTP、APS等），输注血小板治疗要根据临床症状慎重使用，一般不建议输注，除非合并有致命性出血。

合理使用药物有助于原发病的治疗和血小板计数水平的改善，但应严格掌握不同药物的治疗剂量并密切监测血小板计数水平的变化（表5）。

表5 血小板减少症治疗药物的选择 

脾切除术可以治疗复发的ITP（病程一般要超过1年）。脾功能亢进导致血小板减少需要脾切除术治疗者，要充分考虑原发疾病，在相关专业医师指导下实施脾切除手术治疗。脾切除并发症包括感染、血栓等。

陈述23：血小板减少症患者接受侵袭性操作时，将血小板计数维持在参考阈值以上可降低出血风险。（证据水平：Ⅰb~Ⅲ；推荐等级：A）

血小板减少症患者接受侵袭性操作时较健康人群具有更为明显的出血倾向。进行各种类型操作时，将血小板计数合理地维持在一定的水平有助于降低出血风险，提高侵袭性操作的安全性（表6）。需要强调的是，表中的血小板参考阈值并非绝对依据，临床医师应根据患者原发病、血小板减少的变化趋势和速度、侵袭性操作的具体部位和类型等综合评估出血风险，并与患者和家属充分沟通和知情同意。

表6 侵袭性操作血小板计数的参考阈值

共识制定专家组成员（按姓氏笔画排序）：王平（解放军总医院第一医学中心呼吸内科）；王建祥（中国医学科学院血液病医院）；王靖雯[空军军医大学第一附属医院（原第四军医大学西京医院，下同）药剂科]；石艳（山东大学齐鲁医院血液科）；付海霞（北京大学人民医院血液病研究所）；刘晓清（中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院感染内科　临床流行病学教研室）；刘家云（空军军医大学第一附属医院检验科）；杨仁池（中国医学科学院血液病医院）；时永全（空军军医大学第一附属医院消化内科）；吴东（中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院消化内科　临床流行病学教研室）；张磊（中国医学科学院血液病医院）；张奉春（中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院风湿免疫科）；张晓辉（北京大学人民医院血液病研究所）；陆颖理（上海交通大学附属第九人民医院内分泌代谢科）；陈良安（解放军总医院第一医学中心呼吸内科）；周新民（空军军医大学第一附属医院消化内科）；赵明辉（北京大学第一医院肾脏内科）；侯明（山东大学齐鲁医院血液科）；徐亚伟（同济大学附属上海第十人民医院心血管内科）；郭长存（空军军医大学第一附属医院消化内科）；唐承薇（四川大学华西医院消化内科）；崔昭（北京大学第一医院肾脏内科）；韩英（空军军医大学第一附属医院消化内科）

共识制定秘书组成员（按姓氏笔画排序）：刘宝鑫（同济大学附属上海第十人民医院心血管内科）；陈辉、尚玉龙、郑林华、郭冠亚、崔丽娜、董加强（空军军医大学第一附属医院消化内科）