急性肾损伤 (acute kidney injury，AKI) 是临床常见的综合征，指由多种病因引起的肾功能快速下降。AKI 的发生率高、死亡率高，治疗费用高昂，是沉重的疾病负担 ^[1]。

2012 年肾脏病全球预后改善组织 (KDIGO) 在 RIRLE 标准和 AKIN 标准的基础上，发布了急性肾损伤临床实践指南，提出了全面统一的 AKI 诊断和分级标准。

同时给出了 AKI 的分期标准 (见表 1)。

表 1  AKI 分期标准 ^[2]

诊断 AKI 的新型生物标志物

血肌酐轻度升高即可增加 AKI 患者的病死率。但在临床实践中血清肌酐水平并不是一个可靠的早期指标。近年来发现了中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (NGAL)、 白介素 18 (IL-18) 、肾损伤因子 1 (KIM-1)、胱抑素 C (Cystic C)、钠氢交换子 -3 (NHE-3)等早期生物学指标 ^[2]，其诊断的特异性及敏感性优于基于肌酐的标准，且已有部分指标已 应用于临床。

AKI 的治疗和预防

根据 2012 年 KDIGO 急性肾损伤临床实践指南，AKI 患者的治疗和预防给出了如下建议：

非失血性休克的 AKI 患者建议用等张晶体补液；合并血管收缩性休克者，推荐等张晶体联合升压药。

围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案。

危重症 AKI 患者建议使用胰岛素将血糖控制在 110-149 mg/dl（6.1-8.3 mmol/L），建议热卡摄入 20-30Kcal/（kg.d）。

关于蛋白的理想摄入量目前仍不清楚，但 AKI 患者存在营养不良的高风险，因而不建议过度而限制蛋白的摄入，且优先选择肠内营养。

除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗 AKI。

不推荐用小剂量多巴胺、非诺多巴、心房利钠肽等血管舒张剂和生长因子预防或治疗 AKI。

不建议单纯为减少围手术期 AKI 的发生而选择非体外循环冠状动脉搭桥术。

不建议低血压的危重症患者采用 N- 乙酰半胱氨酸预防 AKI，也不建议使用 N- 乙酰半胱氨酸预防术后 AKI。 

不建议氨基糖苷类药物治疗感染，除非无其他更合适的、低肾毒性替代药物。使用氨基糖苷类药物时要调整药物剂量，检测血药浓度。

真菌感染时推荐唑类抗真菌药和（或）棘白菌素类药，建议使用脂质体两性霉素,而非传统配方。

KDIGO 指南提出应全面考虑患者的临床背景、是否存在能被 RRT 改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势来决定 RRT 的启动时机。在患者肾功能恢复至能满足自身需要时，可以停止 RRT。不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少 RRT 时间和频率。

AKI 患者替代治疗的方式主要有间歇性血液透析（intermittent hemodialysis, IHD）和持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）等。

CRRT 具有持续、缓慢清除体内多余溶质和水分的特点，与 IHD 相比血流动力学更稳定，液体平衡控制更佳，更接近人体的生理状态，可以为患者提供稳定的内环境、减轻其它脏器的负荷、阻断全身炎症反应综合征的进展，并创造良好的营养支持条件，因而被广泛用于临床危重症 AKI 患者的救治。

临床医生应根据 AKI 患者的病情，采用个体化的原则制定患者的治疗方案。对于血流动力学不稳定者，由于 CRRT 比较缓慢地清除液体，具有更好的血流动力学耐受性，建议采用 CRRT 的治疗模式而不是 IHD。

合并急性脑损伤，或其他原因导致颅内压增高，或广泛脑水肿的 AKI 患者，由于 CRRT 导致低血压和透析失衡的风险小，建议采用 CRRT，而不是 IHD。

AKI 肾脏替代治疗的剂量

替代治疗的剂量目前也存在较大争议。每次治疗前应该制定剂量处方，并且经常评价实际的治疗剂量以校正处方。肾脏替代治疗治疗目标是满足患者的需要，也就是达到电解质、酸碱、溶质和液体平衡。

AKI 患者接受 RRT 时，推荐每周尿素清除指数（Kt/V）值为 3.9；AKI 患者接受 CRRT 时，推荐的超滤量为 20-25 ml/（kg•h）。实际操作中通常应预设更高的超滤量以确保足够的实际治疗剂量。

发生严重的 AKI 时，肾科医生和 ICU 医生面临的两个最基本的问题是是否要进行 RRT，以及何时开始 RRT。其中开始 RRT 的时机一直是 AKI 治疗领域的焦点，KDIGO 指南推荐：

• 当出现威胁生命的容量、电解质、酸碱平衡紊乱时，紧急开始 RRT 治疗。

   

• 综合考虑临床指标，包括可通过 RRT 改善的临床症状和实验室检查—而不是只考虑 BUN 和血肌酐的值—决定何时开始 RRT 治疗。

此外，KDIGO 指南还推荐要根据患者的 AKI 分级（见图 1）与病因进行相应的治疗。

图1 依据于分期的 AKI 处理原则

参考文献

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138.

2. Charlton JR, Portilla D, Okusa MD. A basic science view of acute kidney injury biomarkers.Nephrol Dial Transplant. 2014 Jul;29(7):1301-11.

3. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA,2016, 315(20):2190-2199.

4. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Initiation Strategies for Renal- Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med, 2016, 14,375(2):122-133.