文献分享 | ARDS全球新定义

   急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)是一种由肺部炎症而非心源性肺水肿引起的急性低氧性呼吸衰竭的临床综合征。它于1967年首次被描述。1988年，一个更明确的临床定义量化了生理性呼吸损伤的严重程度(肺损伤评分)。从那时起，ARDS的临床定义进行了多次修订，首先是1992年由美国胸科学会和欧洲重症医学学会(ESICM)召开的美欧共识会议(AECC)，随后是2012年由ESICM在柏林召开的ARDS定义工作组。对定义的每次修订都是为了提供一个能够一致和准确地识别具有相似特征的患者，以进行临床护理和流行病学、观察性以及干预性研究的定义。尽管ARDS柏林定义是向前迈出的重要一步，但在发布后不久它的一些局限性就得到了承认。具体来说，在没有机械通气条件的地方，无法满足其对无创或有创通气的要求。
     自柏林定义发表以来的十年中，在ARDS的管理和研究方面的一些发展促使人们考虑扩大柏林定义。首先，用于评估ARDS氧合标准的无创脉搏血氧测定方法已在观察性研究和临床试验中得到验证和应用。其次，在2015年FLORALI试验发表后，经鼻高流量氧疗(HFNO)用于治疗严重低氧性呼吸衰竭的情况有所增加，并在COVID-19大流行期间得到广泛使用。采用HFNO治疗的急性低氧性呼吸衰竭患者不符合柏林定义，该定义要求使用有创或无创机械通气，呼气末正压（PEEP)至少为5cmH2O。第三，柏林定义在资源有限的情况下存在问题，因为胸片、动脉血气和机械通气并不总是可用的。由于有这些限制，在资源有限的情况下的Kigali修订（基加利，卢旺达首都）诞生了，然而Kigali修订并没有正式纳入目前的ARDS定义。最后，超声成像越来越多地用于急性低氧性呼吸衰竭的危重患者，有时取代传统的胸部X线摄影。
    为了应对证据和实践中的这些变化，2021年6月召开了一次具有广泛国际代表性和参与者来自不同背景的全球共识会议，为更新ARDS定义提出建议。一旦就扩大的ARDS全球定义达成共识，就寻求来自世界各地的临床医生、研究人员和联合卫生专业人员的意见，以提供共识会议成员之外的意见。本报告提供了本次共识会议的建议，还包括评估可行性、可靠性和预后有效性的前瞻性研究的优先事项。

►1967年1

呼吸频率增快
低氧血症
肺顺应性下降
常规呼吸支持治疗效果较差

►1988年2

0分  无肺损伤；
0.1-2.5分   轻度肺损伤；
＞2.5分   重度肺损伤（ARDS）

►1994年3

►2012年4

参考文献：

1.Acute respiratory distress in adults. Lancet. Aug 12 1967;2(7511):319-23.
2.An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis. Sep 1988;138(3):720-3.
3.Report of the American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. The Consensus Committee. Intensive Care  Med. 1994;20(3):225-32.
4.Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. Jun 20 2012;307(23):2526-33.

图1.全球定义中三类ARDS的说明性病例，用于总体定义中的三种ARDS类别：插管ARDS（上图）、非插管ARDS（中图）和资源可变设置中的ARDS（下图）。请注意，可通过超声（下图，显示非依赖性肺部区域的双侧弥漫性Bline）或胸部X线片识别资源可变环境中的患者。此外，只有插管ARDS患者（上图）符合柏林ARDS定义的标准。

自FLORALI试验发表以来，HFNO的使用大幅增加。在一项研究中，93%的接受HFNO治疗的COVID-19患者在插管、机械通气和PEEP治疗后，仍然符合ARDS氧合标准，包括重度ARDS标准。虽然单独接受HFNO治疗的患者（即从未进展到有创机械通气的患者）的死亡率较低，但是这与单独使用NIV治疗的患者相似，而后者符合ARDS柏林定义。将HFNO患者纳入修订定义的一个重要优势是，ARDS可以更早地被发现，使早期干预试验更可行。这些对当前定义的更新将使研究人员能够比较每一类ARDS患者(非插管、插管、资源有限)的治疗和结果。资源有限的选择将使低收入国家的研究人员能够在其医院中确定ARDS人群并进行临床研究。

委员会同意允许使用SpO2/FiO2作为PaO2/FiO2诊断ARDS的替代方法。虽然动脉血气(ABG)测量一直是评估ARDS低氧血症的金标准，但由于两个原因，增加了SpO2/FiO2的替代使用：1)在资源有限的环境中ABG的可用性不一致；2)高收入国家ABG监测频率下降。只要SpO2≤97%(且不存在血红蛋白异常)，SpO2/FiO2线性和非线性计算PaO2/FiO2均表现良好。最近的ARDS临床试验已使用SpO2/FiO2进行患者选择，并且通过SpO2/FiO2诊断为ARDS的患者与通过ABG诊断的患者具有相似的临床结果。委员会同意使用Rice线性方程来定义SpO2/FiO2的截止值，因为其对低氧血症的敏感性和特异性与非线性估算相当，并且计算更简单。补充D中进一步讨论了这一建议的基本原理，包括如果存在影响患者诊断或治疗的不确定性，建议测量动脉血气。

虽然一种经过验证的、无创的、廉价的氧合评估方法具有明显的优势，但脉搏血氧仪对皮肤较黑的低氧血症患者和休克患者可能缺乏足够的敏感性。考虑到要确保更新的定义促进医疗保健的公平性，并适用于所有患者群体，以及许多ARDS患者的全身灌注较差，这些限制令人担忧。尽管如此，委员会认为，在所有医疗保健环境中，脉搏血氧计的现成可用性超过了一些患者漏诊低氧血症的缺点，因为总体效果将是增加ARDS目前诊断不足环境中的健康公平性。

几项试验仅纳入了PaO2/FiO2＜150 mmHg(柏林定义中未指定临界值)的患者，从而丰富了预测死亡率较高的人群。临床研究表明，无论是使用原始的PaO2/FiO2还是SpO2/FiO2的估算值，柏林定义中严重程度类别表明死亡率随严重程度的增加而增加。除了允许相应的SpO2/FiO2值满足每种类别的低氧血症标准外，没有令人信服的循证理由来改变严重程度类别。

►为了与ARDS弥漫性过程的概念模型保持一致，委员会保留了对胸部成像双侧阴影的要求，尽管他们认识到胸片和肺超声虽然广泛使用，但高度依赖于解读者。此外，尽管放射学评分系统（如肺水肿放射学评估(RALE)）很有希望，但最终没有被纳入，因为它们需要进一步的前瞻性验证。未来的研究应考虑是否将正式的放射学评分系统纳入ARDS的定义。委员会没有选择一种首选的影像模式来诊断ARDS，因为没有足够的证据支持单一模式作为金标准。

►委员会还支持使用超声检测双侧(非心源性)肺水肿或实变，特别是在没有胸部X线摄影或计算机断层扫描的情况下，但操作者必须为此接受过胸部超声培训。超声在资源有限的环境中特别有用，由训练有素的操作人员操作时，超声可以可靠地检测出与非心源性肺水肿相关的体征。尽管双侧B线(即与通气丧失相关的超声结果)和/或实变的存在对诊断ARDS是有用的，但有人认为，完全依赖B线可能会导致过度敏感和特异性不高。最近的研究表明，将这些发现与其他超声征象(如胸膜线异常)相结合，可以提高诊断的准确性，尤其是特异性。进一步研究应涉及临床环境中的多个操作者(表3)。最近的一项研究和随附的评论考虑了其中的几个问题。委员会建议，应强调使用肺部超声的适当培训。

►对于临床试验，研究人员可能会选择更严格的入组标准，以提高预后。例如，如果担心包括HFNO患者会选择病情较轻的患者，研究人员可能会选择将研究人群限制在中度至重度插管ARDS中。相反，选择关注防止进展为机械通气的研究人员可能会选择仅纳入非插管ARDS类别的患者。这一定义为ARDS的研究提供了灵活性，并为前瞻性研究开辟了重要途径(表3)。

委员会审议过但未列入最终《全球定义》的其他几个主题值得讨论。

►首先，对ARDS的认识不足是柏林定义的一个常见问题。在LUNG SAFE中，20%的严重ARDS患者和高达50%的轻度ARDS患者未被认定为患有ARDS。显然，修订后的定义需要类似的可靠性评估。

►其次，由于ARDS是一种动态综合征，其中一些患者迅速改善，而另一些患者的病程可能较长，如果研究者希望将快速改善的患者排除在研究人群之外，他们可能会选择关注持续超过24小时的ARDS患者。

►第三，全球定义也没有反映ARDS患者长期功能结局的差异。尽管委员会承认ARDS长期预后的重要性，但它们并不是初始诊断的基本组成部分。在前瞻性流行病学研究中，应优先考虑使用新的全球ARDS定义诊断为ARDS的患者的长期结局。

►最后，ARDS亚表型的发展，特别是基于血浆生物标志物和临床数据的潜在类别分析的高炎症和低炎症表型，没有被纳入当前的定义。尽管这些表型已在多个临床试验和观察性队列中得到证实，但需要通过即时检验生物标志平台进行前瞻性验证，以确定这些表型是ARDS独有的还是对脓毒症具有更广泛的适用性，以及它们如何影响管理。

ARDS全球新定义根据现有证据和临床实践，在几个关键领域更新柏林ARDS定义提出了建议。
►可纳入HFNO治疗≥30L/min的患者；
►脉搏血氧仪测血氧饱和度可代替动脉血气诊断ARDS。
►资源有限环境中的患者将不再被排除在ARDS的定义之外，并可纳入流行病学和临床研究，包括临床试验。
►当胸片和/或CT不容易获得时，超声可用于成像，前提是操作人员训练有素。
►最后，关于ARDS全球新定义的最新建议将促进未来研究的几个重要领域。