急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是严重威胁人类健康的危重症,病死率高达40%。1967年,Ashbaugh等发表了一篇具有里程碑意义的文章,描述了不同病因的重症患者出现呼吸窘迫、低氧血症以及肺顺应性减低,并通过尸检证实存在弥漫性肺泡浸润,这被认为是认识ARDS的开端。在过去的五十余年里,随着人们对ARDS病理生理认识的不断加深,ARDS的定义、诊断标准、治疗理念不断地发展与演进。近年来,更新ARDS定义的呼声越来越高。近期发布的ARDS新全球定义根据当前的证据和临床实践,在一些关键问题上提供了更新ARDS柏林定义的建议,本文就ARDS的定义与诊断标准及其争议进行了剖析与讨论。
临床综合征的定义不应该是一成不变的,应根据患者、临床医生和研究人员的需要进行更新。自1967年ARDS最初的定义到2012年的柏林标准,从基础到临床,ARDS的定义与诊断标准反复修订和完善,COVID-19的流行更进一步引发了人们对ARDS诊断标准和治疗的思考,现有的ARDS的定义与诊断标准已不能满足目前临床的需要,越来越多的学者呼吁制定新的诊断标准,以更好地指导ARDS的临床诊治,近期,ARDS新全球定义在线发布引起广泛关注(表1)。目前争议较多的为以下几点:①将符合柏林定义其他标准但未插管的使用流速为30 L/min以上的经鼻高流量氧疗(high-flow nasal oxygen,HFNO)患者纳入ARDS;②使用PaO2/FiO2≤300 mmHg或SpO2/FiO2≤315且SpO2≤97%来识别低氧血症患者;③双肺病变需经以下其中之一证实:胸片、CT或超声(需良好地培训)。

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HFNO能够诊断ARDS吗?
Parke等在心脏外科术后的患者中进行的一项研究发现当流速设为50 L/min,患者嘴巴闭合时鼻咽腔的压力可达3.3 cmH2O,而当患者嘴巴张开时,鼻咽腔的压力只有1.73 cmH2O。不同患者对的PEEP反应也不尽相同,因此,30 L/min这一数值还需要研究予以证实。
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SpO2/FiO2替代PaO2/FiO2,还需要注意什么?
由于脉搏血氧仪可以连续使用,临床上可以将其作为一种可连续使用的筛查工具,用于早期识别哪些患者需要进行动脉血气分析。虽然S/F的使用可以促进ARDS的早期诊断和治疗,提高ARDS的总体诊断率和治愈率,但是能否根据S/F对ARDS进行严重程度分级尚缺乏证据。研究发现,即便采用最准确的非线性方法估算S/F对ARDS严重程度进行分类也是不完善的,6%的患者产生假阴性结果,他们患有中度至重度ARDS,但使用非线性S/F估算被归类为轻度。因此,使用S/F对ARDS进行严重程度分级尚存在问题。
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肺部超声用于ARDS诊断:还有很长的路要走
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不足与展望
本文荟萃自来源:中华急诊医学杂志2023年8月第32卷第8期,只做学术交流学习使用,不做为临床指导,本文观点不代表数字监护立场。